SHMS V1.0應用于哈爾濱市城鎮居民亞健康狀態的信效度分析*

馮葉芳 許 軍△ 薛允蓮 蔣麗潔 許夢瑤

【提 要】 目的 評價亞健康評定量表(sub-health measurement scale version 1.0，SHMS V1.0)在哈爾濱市城鎮居民中的信度和效度，為拓展SHMS V1.0量表的應用提供依據。方法 2018年4-8月，采用分層抽樣方法選取哈爾濱市的4個區，包括南崗區、道里區、道外區、香坊區共計500例城鎮居民進行SHMS V1.0問卷測試，通過項目分析、Cronbach′s α系數、折半信度、探索性因子、驗證性因子、反應度、其他測量學特征等考評量表的信效度。結果 共完成問卷500份，有效問卷467份，有效率93.4%；SHMS V1.0的Cronbach′s ɑ系數為0.865；刪除相應維度后的Cronbach′s α系數也均>0.700；SHMS V1.0量表的KMO=0.914，Bartlett′s球形檢驗χ2=8753.858，P<0.01。采用主成分法共提取出9個特征根>1.000的公因子，可解釋總變異的65.558%，各條目的因子負荷為0.453～0.816，均>0.400，9個公因子的結構較合理，因子下條目聚集較容易解釋，與量表設定的9個維度基本吻合；驗證性因子分析顯示，最終各維度數據與理論模型擬合效果較理想：χ2/DF=2.897、RMSEA=0.037、RMR=0.033、GFI=0.933、CFI=0.947、TLI=0.939、NFI=0.922、RFI=0.910、IFI=0.947。結論 SHMS V1.0具有良好的信效度和適用性，能夠準確、全面、具體地測量出哈爾濱市城鎮居民的亞健康狀態，有利于研究者評估我國城鎮居民的亞健康狀態。

近年來，城鎮居民亞健康問題已成為中國面臨的重要公共衛生問題[1]。亞健康是指個體在明確診斷未患有疾病的情況下，生理、心理及社會適應等方面出現的一種健康低質狀態及體驗[2]。因為亞健康無明顯臨床癥狀，在實際診察中難以達成共識，評定標準不一，因此如何有效判斷亞健康狀態是進一步亞健康研究的關鍵。相關研究顯示，不同地域人群的亞健康狀態存在著顯著差異[3]。作為東北的主要城市哈爾濱，由于地理位置特殊，燃煤供暖致使粉塵污染，哈爾濱市城鎮居民亞健康狀況不容樂觀[4]。在此，筆者引入基于安徽人群驗證過的亞健康評定量表(sub-health measurement scale version 1.0，SHMS V1.0)，獨立驗證其應用于評價哈爾濱市城鎮居民中亞健康狀態的信效度，為進一步利用該量表開展哈爾濱市城鎮居民的健康干預及效果評價提供可靠依據。

對象與方法

1.研究對象

于2018年4-8月，采用分層隨機抽樣法，考慮哈爾濱市各區地理位置(生態環境、飲食文化)、經濟水平(影響營養、住房、水以及醫療保健)等差異對于健康狀態的影響，選取南崗區、道里區、道外區、香坊區進行抽樣。SHMS V1.0問卷共計39個條目，根據信效度評價所需樣本量是條目總數的5～10倍，同時考慮到脫落率問題，擴大至500例，每個區各125例并各選取1家養老院、3個社區[5]。納入標準：本研究范圍只限于14歲及以上，在哈爾濱市居住時長達半年以上的城鎮居民，知情同意參與本研究。排除標準：不在年齡范圍內；經臨床醫師診斷患有疾病者；量表填寫不完整者(缺答率≥10%)。

2.測量工具

本研究采用自編的城鎮居民亞健康狀況調查問卷。此問卷以WHO的三維健康理論模型為理論框架，以SF-36、SRHMS V1.0和已發表文獻的內容為基礎，從生理、心理以及社會適應性領域評價人群的亞健康水平，具體包括了社會人口學特征與SHMS V1.0量表[6]。量表采用Likert五級評分制，共9個維度，涉及內容有：身體癥狀(P1，SH1～3)、器官功能(P2，SH4～9)、身體運動功能(P3，SH10～12)、精力(P4，SH13～14)、正向情緒(M1，SH16～19)、心理癥狀(M2，SH20～25)、認知功能(M3，SH26～27)、社會適應(S1，SH29～32)以及社會資源與社會支持(S2，SH33～37)。其中，P1、P2、P3、P4維度組成生理亞健康子量表(PS)，M1、M2、M3維度組成心理亞健康子量表(MS)，S1、S2維度組成社會亞健康子量表(SS)，三個子量表的得分之和為總量表的原始粗分(GS)[5-6]。轉化分=(原始分-理論最低分)/(理論最高分-理論最低分)×100，滿分100分，總分值越高，說明受調查者健康狀況越佳[6]。

3.調查方法

在正式調查開始前，組織相關人員組成調查小組，并統一進行培訓，實時解答遇到的問題。培訓內容包含：調查的注意事項以及匿名原則等。采取1對1形式，向被調查者解釋所需填寫的內容及時間，并當場回收。本項目取得南方醫科大學南方醫院倫理委員會倫理審查同意，批號為：NFEC-2019-196。

4.統計學分析

結 果

本次調查共發出問卷500例，回收有效問卷467份，有效率為93.4%，無效問卷中5份為存在邏輯錯誤，6份年齡<14歲，9份為臨床確診罹患疾病，13份為缺答率≥10%。性別：男260名(55.67%)，女207名(44.33%)；年齡：14～85歲，平均(38.69±15.88)歲，14～30歲154例(32.99%)，30～60歲268例(57.39%)，≥60歲45例(9.94%)；文化程度：初中及以下93例(19.91%)，高中(含中專)98例(20.99%)，大專91例(19.49%)，本科170例(36.40%)，研究生及以上15例(3.21%)。467位城鎮居民的PS、MS、SS、GS量表的平均轉化分分別為：(69.40±12.68)分、(66.98±14.57)分、(61.15±15.82)分、(66.45±12.68)分，P1、P2、P3、P4、M1、M2、M3、S1、S2維度的平均轉化分分別為：(60.24±18.94)分、(65.84±16.58)分、(84.74±18.32)分、(70.80±24.80)分、(68.59±21.15)分、(69.75±17.03)分、(55.46±19.07)分、(65.47±17.90)分、(57.70±17.58)分。

1.項目分析

據SHMS V1.0總分，應用臨界比值法，采用27%作為分割線，最高組和最低組如果有明顯差別，那么樣本整體有明顯差別可能性較高。將前27%劃分到高分組(n=123，≥74.29分，編號為1)、后27%劃分到低分組(n=123，≤57.14分，編號為2)，并對兩組居民在各條目得分上的差異進行t檢驗。結果顯示，SHMS V1.0量表高分組的P1、P2、P3、P4、M1、M2、M3、S1、S2、GS轉化分均高于低分組，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)，表明每個維度均有較強區分性；SHMS V1.0量表的39個條目轉化分存在差異(P<0.05，見表2)，表明SHMS V1.0所有條目均有較好的區分性與鑒別能力。

表1 SHMS V1.0量表中各維度t檢驗結果

表2 SHMS V1.0量表各條目t檢驗結果

2.信度檢驗

(1)Cronbach′s α系數

SHMS V1.0總量表的Cronbach′s α系數為0.865，PS、MS、SS子量表的Cronbach′s α系數(0.847～0.875)，均>0.8；SHMS V1.0量表各維度校正的項總計相關系數為0.452～0.722，提示各維度與量表其他部分相關性較好；依次刪除相應維度后的Cronbach′s α系數均>0.700，量表的內部一致性較好(表3)。

表3 各維度校正的項總計相關系數及刪除各維度后的Cronbach′s α系數

(2)折半信度

各維度、量表的分半系數均>0.500，因P1、P3、P4、M3維度僅有3個條目，在此不作計算(表4)。

表4 各量表與總量表的分半系數(n=467)

3.效度檢驗

(1)內容效度

本課題組在量表編制初期，為確保條目的有效性、重要性和針對性，共計邀請30位工作5年以上、健康評價領域的專家進行了3輪Delphi咨詢，就條目內容進行調試與篩選，初步確定亞健康評價指標體系框架[9]。基于此基礎上設計問卷，進行人群測試后，采用臨界比值法、Cronbach′s α系數法、折半信度、因子分析法等進行多次篩選，最終保留39個條目，構成亞健康評定量表第一版(SHMS V1.0)[10]。因此，可認為該量表具有較好的內容效度。

(2)結構效度

①條目分析法

結果顯示，SHMS V1.0各條目與相應維度的相關系數r值為0.612～0.897，均達到0.6的標準，而與其他維度的r值均<0.520(P<0.05)；SHMS V1.0各維度與相應子量表的r值為0.642～0.906，均達到0.6的標準，而與其他子量表的r值均<0.574(P<0.05)；各維度間的r值為0.190～0.503，低于各維度與總量表的r值(0.509～0.811)，且差異均有統計學意義(P<0.05)。

②探索性因子分析

結構方程是基于變量的協方差矩陣來分析變量之間關系，而探索性因子分析是找出多元觀測變量的本質結構、并進行處理降維，將復雜變量綜合成少數幾個核心因子。在此，筆者對SHMS V1.0量表的35個條目(不含4個總體評價條目SH15、28、38、39)進行分析，提示KMO=0.914，同時Bartlett′s球狀檢驗結果χ2=8753.858(df=595，P<0.01)，表明條目間有共同因子存在，數據適合做因子分析。在未限定因子數量的前提下進行因子提取，按特征根≥1的原則共篩選出9個主成分，可解釋的總變異度為65.558%。經方差最大旋轉，僅列出>0.400的因子系數，各條目載荷值為0.453～0.816，探索性分析結果與理論構想吻合(表5、圖1)。

表5 SHMS V1.0各條目的負荷值、特征根、方差貢獻率及累積方差貢獻率

圖1 SHMS V1.0探索性因子分析碎石圖

③驗證性因子分析

基于SHMS V1.0量表的理論構想，通過構建結構方程模型來測試驗證性因子分析，結果顯示，應用SHMS V1.0量表評價哈爾濱市城鎮居民亞健康狀況的擬合效果較理想。其擬合優度統計量分別為：χ2/DF=2.897、RMSEA=0.037、RMR=0.033、GFI=0.933、CFI=0.947、TLI=0.939、NFI=0.922、RFI=0.910、IFI=0.947(P<0.01，圖2)

圖2 修正后的亞健康評定量表(SHMS V1.0)測量模型

4.反應度分析

本研究的SHMS V1.0總分、PS、MS、SS子量表的最低分分別：24.29分、3.57分、14.58分、0分，SHMS V1.0總分、PS、MS、SS子量表的最高分均是100分。最低分人數占比分別：0.13%、0.07%、0.13%和0.07%，最高分人數占比分別：0.07%、0.33%、1.11%和0.65%，人數占比均較低。

5.量表的其他測量學特征

從被調查者的依從性、量表完成時間等方面進行分析，結果顯示絕大數患者能夠認真填寫本次研究發放的亞健康問卷，并在15min內完成，問卷合格率達到90%以上，可認為問卷條目易行、內容明確、語言通俗，具有較好的可操作性與可行性。

討 論

為有效測評哈爾濱市城鎮居民亞健康狀態，構建一套主觀與客觀相結合的哈爾濱市城鎮居民亞健康狀態評估工具，本研究對SHMS V1.0應用于測評哈爾濱市居民亞健康狀態進行信效度評價，為進一步利用該量表開展哈爾濱市城鎮居民的健康干預及效果評價提供可靠工具依據。

量表信度考察的是測量工具所得結果的穩定性，本研究采用Cronbach′s ɑ系數和折半信度系數檢驗SHMS V1.0的信度[11]。結果顯示，PS、MS、SS、SHMS V1.0總量表的Cronbach′s ɑ系數(0.847～0.875)均>0.700；PS、MS、SS、SHMS V1.0總量表的Spearman-Brown系數(0.713～0.838)均>0.700，PS、MS、SS、SHMS V1.0總量表的Guttman系數(0.712～0.838)均>0.700，表明SHMS V1.0量表設置合理，用于評價哈爾濱市人群亞健康狀態的信度較好。

效度即量表是否測量了我們希望測量的內容[12]。本研究結果顯示，SHMS V1.0量表中的各維度兩兩相關均有統計學意義，相關系數r值均<0.5，可見大多數維度之間存在低度正相關，表明各因素既方向一致，又有所差，不可互相代替。各維度與總分的r均>0.5為顯著正相關，表明各因素與總體概念一致。各條目與相應維度的r均>0.5，說明條目所在維度合理；各維度與相應子量表的r均>0.5，提示SHMS V1.0的結構效度較好[6]。通過探索性因子分析，篩選出9個特征值大于1的公因子，可解釋的總變異度為65.558%，各條目載荷值為0.453～0.816，顯示所收集數據適合進行因子分析，9個公因子的結構與SHMS V1.0所設計的9個維度理論構想吻合，表明SHMS V1.0的結構效度較好。根據擬合指數的基本符合判斷原則，SHMS V1.0量表的驗證性因子分析顯示理論模型的擬合程度較理想。

反應度指的是調查對象發生改變時，調查結果對此做出反應的程度，可歸為效度的一個方面。一般而言，最高分、最低分占比越小，量表的反應度越佳。結果顯示，SHMS V1.0的PS、MS、SS、GS的最高分、最低分占比均很低，表明SHMS V1.0的反應度較好。

研究結果顯示，SHMS V1.0量表的信度、效度、反應度在哈爾濱市城鎮居民中得到了有效驗證，在測評城鎮居民亞健康狀態領域中具有較高的應用價值。雖然本次信效度檢驗主要是在哈爾濱市城鎮居民中進行，但是被調查者的性別、年齡、受教育程度及經濟水平等分布特征廣泛，表明SHMS V1.0量表在不同地域的人群中也有良好的性能，未來可以考慮將其應用于多個研究領域中。