腦膜原發黏膜相關淋巴組織結外邊緣區淋巴瘤伴淀粉樣變性1例

汪俊穎，張麗芝

患者女性，66歲，1年前無明顯誘因出現右側顏面部疼痛，無先兆，疼痛劇烈，如刀割樣。疼痛時伴上下唇麻木感，伴惡心，無嘔吐。外院CT示右側額頂葉、鞍旁可見高密度影，周圍可見大片低密度影，鄰近側腦室受壓，中線結構略左移。為進一步診治遂就診于我院，頭顱MRI示右側鞍旁及橋小腦腳區可見寬基底異常信號，T1WI低信號，T2WI稍高信號，增強后病變明顯強化；右側額頂葉腦外間隙內可見寬基底占位，T1WI低信號，T2WI稍高信號，增強明顯強化，鄰近腦膜增厚并明顯強化，鄰近腦實質內可見片狀水腫(圖1)。患者自發病以來，無抽搐發作，神志清醒，精神狀態尚可，飲食較正常，睡眠情況一般，無大小便失禁，否認肝炎、結核、瘧疾病史，無其他部位黏膜相關淋巴組織(mucosa-associated lymphoid tissue, MALT)淋巴瘤病史。實驗室檢查無明顯改變，缺乏診斷特異性。

圖1 MRI示右側額頂葉腦外間隙內可見寬基底占位

病理檢查眼觀：顱內占位(額部、鞍旁)部分腦膜組織，大小9 cm×7.5 cm，腦膜表面局部增厚，最厚處達2 cm，切面灰白色、質中偏韌，局部似見出血。另見灰白色間暗褐色碎組織一堆，大小2.5 cm×2 cm×1.8 cm。鏡檢：低倍鏡下可見硬腦膜明顯增厚，彌漫增生的淋巴樣細胞沿腦膜呈浸潤性生長，細胞排列密集，其內散在分布大小不一的淋巴濾泡(圖2A)。中倍鏡下部分區域可見無定形嗜酸性物質沉積(圖2B)，部分血管壁均質粉染。高倍鏡下瘤細胞形態多樣，小淋巴細胞為主，部分細胞核形略不規則，似中心細胞樣形態，部分細胞胞質淡染，呈單核細胞樣形態，部分細胞核偏位，呈漿細胞樣，并見散在大細胞，呈中心母細胞或免疫母細胞樣形態。免疫表型：CD20(圖3)和BCL-2均(+)，CD138、CD38、CD79a和MUM1均為漿細胞(+)，IgG(漿細胞多量+)和IgG4(漿細胞少量+)，CD21(FDC網+)，CD3、CD10、BCL-6、Cyclin D1均(-)，Ki-67增殖指數20%，Kappa(+)，Lambda(-)，呈單克隆改變。原位雜交檢測EBER(-)。特殊染色：剛果紅染色陽性，在光鏡下呈橘紅色，偏光鏡下呈蘋果綠雙折光。

病理診斷：(顱內占位額部、鞍旁)腦膜示MALT淋巴瘤，伴漿細胞分化，伴間質及血管壁淀粉樣變性。

討論MALT淋巴瘤是結外最常見的惰性B細胞淋巴瘤，由Isaacson和Wright于1983年首次報道，占所有B細胞淋巴瘤的7%～8%，好發于成人，中位年齡61歲，女性稍多于男性，與慢性感染、自身免疫性疾病有關[1]。反應性濾泡往往伴隨MALT淋巴瘤發生的全程，而反應性淋巴濾泡的邊緣區細胞是MALT淋巴瘤的發生基礎[2]。組織學上瘤細胞形態多樣，其中包括單核樣B細胞、中心細胞樣細胞、小淋巴細胞，也可見散在的免疫母細胞及中心母細胞樣細胞，部分細胞有漿細胞樣分化，此為該瘤的特點之一[3]。瘤細胞可向反應性濾泡中心浸潤，也可向濾泡間區浸潤，當瘤細胞浸潤上皮時，可形成典型的淋巴上皮病變，此為該瘤最具特征性的改變[4]。

腦膜屬于非上皮性組織，缺乏淋巴上皮病變，但本例中反應性濾泡的出現對于MALT淋巴瘤的診斷具有提示意義。此外，免疫組化結果表達B細胞抗原(CD20)和漿細胞的表型(CD138、CD38、CD79a、MUM1)，無高γ球蛋白血癥，尿本周蛋白陰性，無骨髓受累情況，以及輕鏈限制性的證實(Kappa+、Lambda-)，不難診斷MALT淋巴瘤伴漿細胞分化。MALT淋巴瘤伴淀粉樣變性少見，以往在肺、胃腸道、小唾液腺、乳腺中均有報道。截至目前，原發于腦膜者國外僅見1篇報道，而國內尚未見報道。本例間質及血管壁可見大量無結構嗜酸性物質沉積，剛果紅染色為陽性，支持淀粉樣變性的診斷。有文獻報道MALT淋巴瘤侵犯腦膜可能與IgG4相關性疾病有關[5]，本例免疫組化結果顯示IgG(漿細胞多量+)，IgG4(漿細胞少量+)，并未提供與IgG4相關性疾病有關的證據。

本例在診斷腦膜MALT淋巴瘤之前，也需考慮與以下疾病鑒別。(1)其他小B細胞淋巴瘤：包括濾泡性淋巴瘤、套細胞淋巴瘤、小淋巴細胞性淋巴瘤等，主要依賴免疫組化鑒別。濾泡性淋巴瘤CD10、BCL-6均(+)，套細胞淋巴瘤CD5、Cyclin D1均(+)，小淋巴細胞性淋巴瘤CD5(+)，本例中CD5、Cyclin D1均(-)可排除小細胞性淋巴瘤及套細胞淋巴瘤，CD10、BCL-6均(-)排除濾泡性淋巴瘤的診斷。(2)漿細胞性腫瘤：本例鏡下可見多量漿樣細胞增生，需與漿細胞性腫瘤鑒別，后者多呈溶骨性破壞，僅累及腦膜者較罕見，且組織形態學上不會出現大量萎縮的淋巴濾泡，故排除了漿細胞性腫瘤。(3)Castleman病：也可原發于腦膜，但更多見增生的濾泡及透明變性的血管，典型者可見“棒糖狀”或“洋蔥皮樣”結構。(4)慢性炎癥引起的淋巴組織反應性增生病變：濾泡生發中心完整，常有套區，邊緣區小或不明顯，免疫組化標記生發中心CD10(+)、BCL-2(-)，而本例CD10(-)、BCL-2(+)，不支持炎癥性病變的診斷。

與大多數原發于中樞神經系統的淋巴瘤不同，MALT淋巴瘤通常對局部治療如手術切除或放療反應較好，通常具有較好預后，因此其準確診斷具有重要的治療及預后意義。

MALT淋巴瘤作為一種原發于腦膜的低級別B細胞淋巴瘤，可伴淀粉樣物質沉積，盡管臨床罕見，但在中樞神經系統原發性淋巴組織增生性病變及中樞神經系統淀粉樣變性的鑒別診斷中，應該考慮該診斷的可能。