透明細胞腎細胞癌伴同時性對側輸尿管轉移1例

童 闊，熊 波

患者男性，50歲，因左側腰部反復脹痛3個月，再次發作4 h入院。患者無肉眼血尿，無尿頻、尿急、尿痛，并否認有任何手術史。我院腎功能檢查示血肌酐121 μmol/L、尿酸632 μmol/L、GFR 66 mL/min。腹部彩超示左側輸尿管上段擴張伴左側腎積液；右側腎及輸尿管未見異常。腹部、盆腔CT平掃示左側腎體積稍縮小，左側腎盂及輸尿管中上段積液擴張，建議進一步檢查；右側腎未見異常。靜脈尿路造影檢查示左側輸尿管未顯影，右側上尿路未見異常(圖1)。遂行左側輸尿管鏡檢術，輸尿管鏡進入左側輸尿管約15 cm后見一直徑約2.0 cm的球狀突起新生物，基底較寬，表面較光滑，完整切除新生物后送病理檢查。

病理檢查眼觀：灰紅、灰白色碎軟組織5塊，大小2 cm×1.5 cm×0.6 cm，切面實性，灰紅色，質地中等。鏡檢：新生物由形態一致的溫和的透明細胞構成，細胞中等大小，胞質豐富、透明，細胞核小而一致，位于細胞中央，核仁不明顯，腫瘤細胞被大量的薄壁分支狀血管分隔為巢狀或實性小腺泡結構(圖2)，局部區域腫瘤細胞較稀疏，可見小梁狀結構；整個病變未見明顯的輸尿管肌層浸潤。免疫表型：腫瘤細胞CK(AE1/AE3)、PAX8、CD10、CA9(圖3)均陽性，p63、CK20、CK7均陰性。隨后腹部增強CT檢查發現右側腎中上極有一最大直徑約3 cm的啞鈴狀原發病灶，之后大部分原發病灶給予切除。原發病灶也具有典型的透明細胞腎細胞癌鏡下形態(圖4)。

圖1 靜脈尿路造影示與右側腎及輸尿管相比，左側腎染色，左側輸尿管未見顯影 圖2 轉移病灶鏡下見大量薄壁分支狀血管將透明的腫瘤細胞分隔為巢狀或實性腺泡狀，腫瘤WHO/ISUP等級為1級 圖3 腫瘤細胞CA9陽性，EnVision兩步法 圖4 原發病灶鏡下具有與轉移病灶相似的形態學改變，但其WHO/ISUP等級為2級

病理診斷：(右側腎)透明細胞腎細胞癌伴同時性對側輸尿管轉移，WHO/ISUP 2級，pT1aNXM1，4期。

討論目前全球僅報道7例伴同時性對側輸尿管轉移的透明細胞腎細胞癌[1-7]。包括本例在內，男女比為5 ∶3，發病年齡46～67歲(中位數51.5歲)，原發腫瘤直徑范圍3～12 cm(中位數6.1 cm)，隨訪時間3～85個月(中位數8個月)。這7例中Pearce等[3]報道的1例據其描述極有可能是高級別透明細胞腎細胞癌，其輸尿管轉移表現為管壁周浸潤。其余病例(6/6)均表現為孤立性腔內息肉和其所致的上尿路梗阻癥狀，此外有清晰HE圖片或明確報告證實原發腫瘤(3/3)均為低級別的原發腫瘤。與文獻已報道的7例相比，本例原發腫瘤直徑最小(3 cm)，隨訪時間最長(85個月)，但也具有相似的息肉樣外觀及低級別的原發腫瘤。

本例透明細胞腎細胞癌的轉移病灶位于輸尿管黏膜下，在形態學上需與透明細胞尿路上皮癌、苗勒上皮來源的透明細胞癌等鑒別診斷。透明細胞尿路上皮癌常呈實性片狀、巢狀生長，無透明細胞腎細胞癌的豐富薄壁分支狀血管；憑借其常表達p63、CK20、CK7、GATA3，不常表達CA9、PAX8等免疫組化標志物能與透明細胞腎細胞癌相鑒別。苗勒上皮來源的透明細胞癌形態上常以管囊狀、乳頭狀生長為主，乳頭及管囊壁上附鞋釘樣透明的腫瘤細胞，細胞異形性明顯，核仁清楚，乳頭軸心常呈玻璃樣變；免疫組化常表達HNF1β、NapsinA、CA125、CEA等[8-9]。

腎細胞癌發生輸尿管轉移的機制目前尚不清楚。腎細胞癌發生同側輸尿管轉移除了依賴血源性、淋巴道的轉移方式外還可依賴黏膜或黏膜下直接浸潤、尿道腔內癌細胞脫落種植的方式；Esrig等[2]根據腎細胞癌發生對側輸尿管轉移常表現為腔內孤立性、淺表性息肉的現象，推測其機制可能是含有脫落腫瘤細胞的尿液返流至對側輸尿管并種植在黏膜處所致。

對于這類雙側泌尿系統均有腎腫瘤的病例，盡可能地保留患者的腎功能至關重要。按照腫瘤大小、具體部位等采取根治/部分腎切除術聯合對側輸尿管病灶單純切除術/節段切除端吻合術/回腸代輸尿管術等仍是首選的治療方式。此外個體化的靶向藥物、免疫治療對晚期腎細胞癌患者也是必要的選擇。本例患者術后長期口服舒尼替尼治療；因術后輸尿管輕度狹窄，每年更換輸尿管支架1次，同時行輸尿管鏡檢查，無復發或新發病灶；每年腹部CT檢查示殘余腫瘤病灶局限、體積縮小，無新發病灶；術后85個月患者死于非該腫瘤所致的其它病因。

已發生轉移的透明細胞腎細胞癌的患者預后仍存在不確定性。Kammerer-Jacquet等[10]報道透明細胞腎細胞癌伴同時性轉移的患者預后差于異時性轉移的患者。但一項多中心的回顧性研究表明：腎細胞癌轉移灶切除術后，疾病特異性中位總生存期為24個月；轉移灶首次切除后，疾病特異性生存率在腎細胞癌同時性轉移和異時性轉移的患者間及非孤立性轉移和孤立性轉移的患者間差異均無顯著性；相比其它部位的轉移灶切除，肺部轉移灶切除顯示出更長的生存期[11]。然而這些研究并未包含或明確提及有輸尿管轉移樣本。另外，文獻已報道的7例絕大多數隨訪時間短，不足以得出明確的預后結論。

綜上所述，透明細胞腎細胞癌伴同時性對側輸尿管轉移雖極其罕見，但病理診斷不難，但如何早診斷、早治療以最大程度地保護患者的腎功能仍具有挑戰性，對其預后的認識仍需積累更多病例。