從細胞病理角度分析子宮內膜細胞學檢查篩查子宮內膜癌的可行性

虞紅珍，王志皓，蘇 倩，黃 山，丁興潔，吳 強

2019年最新流行病學調查結果顯示，子宮內膜癌的發病率已超過子宮頸癌，其已成為女性生殖系統腫瘤中發病率僅次于乳腺癌的惡性腫瘤[1]，因此對其實施早期篩查顯得尤為重要。日本于1987年通過了老年人健康保健法，將子宮內膜細胞學檢查(endometrial cytology test, ECT)和子宮頸涂片作為子宮頸癌和子宮內膜癌的首選篩查手段，但近30年ECT并未同子宮頸細胞學篩查子宮頸癌一樣被廣泛推廣應用。該檢查項目包括取材、制片、細胞學診斷三個環節，取材采用一次性宮腔內子宮內膜采集器收集子宮內膜細胞，具有簡便、微創、取材全面等優點[2]；液基細胞學制片技術提高了制片質量，有利于閱片判讀[3]。但最關鍵的細胞學診斷結果并不被病理學界認可。可能與細胞學醫師對ECT的關注過少，與組織病理學診斷及臨床診斷的對比分析銜接不夠，未進行全面分析有關；現階段仍缺乏統一的診斷標準和描述術語。本實驗以ECT涂片為觀察對象，從細胞病理學醫師的視角，分析ECT的細胞形態學特征(細胞異型性+細胞群落排列特點)；對應的活檢組織病理學診斷為對照，整合細胞學圖像與組織病理學圖像之間的內在聯系；搭建臨床-細胞-組織之間的橋梁，希望從中找出他們之間的內在聯系，提高ECT診斷的準確性，為ECT細胞學診斷標準的確立完善及進一步的臨床推廣應用提供科學依據。

1 材料與方法

1.1 標本來源選取2015年1月～2018年9月因子宮內膜增厚、不規則陰道流血等原因在安徽醫科大學第二附屬醫院婦科門診行子宮內膜診斷性刮宮的患者1 725例，常規消毒后先行子宮內膜采集器(一次性宮腔組織刷吸管，上海宇度公司)取樣獲取細胞學樣本，再行常規診斷性刮宮獲取組織學樣本；同時送檢病理檢查；細胞學樣本采用美國BD公司的SurePath液基細胞學制片；組織學樣本常規石蠟包埋，切片。

1.2 方法液基細胞學涂片和組織切片由細胞學醫師和病理醫師分別鏡下閱片，以組織病理學診斷為對照；參考日本臨床細胞學協會(JSCC)[4-5]制定的診斷標準和術語，將細胞學診斷分為5大類。Ⅰ類：惡性腫瘤細胞陰性(正常子宮內膜和良性病變如炎癥、化生、息肉、單純性增生)。Ⅱ類：非典型內膜細胞，意義不明確(atypical endometrial cells, undetermined significance, ATEC-US)：如炎癥、化生、醫源性或其它引起細胞形態的改變，及出現如不規則突起、化生細胞組成的細胞群落；建議密切隨訪。Ⅲ類：非典型子宮內膜細胞，不排除內膜不典型增生或更嚴重情況(atypical endometrial cells, cannot exclude atypical endometrial hyperplasia or more, ATEC-A)：因細胞異型或見異常腺體≥10%(如不規則突起或擴張、分支形態的中小群落)；建議行組織學檢查。Ⅳ類：可疑惡性細胞如子宮內膜不典型增生等。V類：惡性腫瘤細胞。

1.3 統計學分析采用SPSS 16.0軟件對數據進行統計學分析。將ATEC-A、疑惡性細胞和惡性腫瘤細胞定義為篩查子宮內膜癌的指標，以組織病理學診斷為對照，進行統計學分析；評價子宮內膜細胞學篩查子宮內膜癌的符合率、敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值。

2 結果

2.1 細胞學診斷Ⅰ類1 725例樣本中，細胞學診斷陰性1 511例，組織病理學診斷顯示正常子宮內膜1 450例，良性病變60例，惡性腫瘤1例(表1)。此類樣本子宮內膜腺體大部分呈中大群落單層平鋪或立體管型分布，管型邊緣光滑整齊、呈立體的直管桶狀(圖1)，也可撕裂開呈單層片狀，細胞大小一致，間距相等、鏈接緊密。分泌期腺體多呈單層平鋪，排列相對松散，可見細胞內分泌物，細胞間呈蜂窩狀排列(圖2)。萎縮期腺體排列方式同增殖期，但細胞更固縮深染。背景中見散在內膜間質細胞，細胞間呈藕斷絲連狀。分析1例組織學確診為癌的病例發現該例細胞量稀少，細胞破碎拉絲，可見出血、壞死，但部分細胞核明顯增大、核仁出現，因制片染色不理想導致漏診。

2.2 細胞學診斷Ⅱ類本組細胞學診斷Ⅱ類樣本合計85例，組織學均屬于正常子宮內膜或炎癥、化生、簡單性增生、分泌期細胞改變、月經期細胞改變等良性反應性病變(表1、2)；表現為少部分細胞胞核增大、出現核仁、壞死背景、中性粒細胞浸潤等。細胞核雖增大，但形態符合鱗狀上皮化生性改變、炎癥性改變或間質崩解退行性變(圖3、4)。對照組織病理學診斷示其中2例過低診斷，回顧性分析發現此2例細胞量均異常豐富，細胞群落多，呈中小乳頭狀小群落，細胞大小形態一致，異型性不明顯，但內膜間質細胞稀少，判讀為正常增殖期內膜，組織學檢查發現系復雜性增生伴部分非典型性和高分化子宮內膜樣腺癌。

表1 細胞學診斷與組織病理學診斷結果的對比分析[n(%)]

表2 ATEC-US和ATEC-A與對應組織病理診斷結果的對比分析

2.3 細胞學診斷Ⅲ類本組細胞學診斷Ⅲ類合計92例，其中13例組織學診斷為陽性，正常子宮內膜34例，良性病變和增生45例(表1、2)。復閱ECT涂片，再分析歸類后發現與ATEC-US類似，誤把一些化生、月經期細胞改變、良性增生性病變等判讀為陽性，從而導致本組實驗的陽性預測值低。這既有取材不佳、制片質量不穩定的原因，也有閱片經驗不足導致的過診斷。特別是增生性病變，伴有的部分細胞群落屬良性增生還是不典型增生極難鑒別(圖5)；月經期樣本與癌的腫瘤素質背景等均易致假陽性。但如能整體分析細胞數量、細胞群落大小與排列特點、腺體與間質比、細胞異型性等，同時結合臨床用藥史、月經史等信息，可提高診斷準確性。

2.4 細胞學診斷Ⅳ類和Ⅴ類37例細胞學診斷可疑惡性細胞和惡性細胞中(表1，圖6、7)，有10例過診，其中有4例因是月經期樣本而過診，可見細胞退變壞死背景，中小群落，立體感強，中性粒細胞浸潤；細胞核增大、深染，具有異型性。但仔細分析此4例月經期細胞學涂片，整張涂片片中細胞均處于一種退化崩解狀態，細胞核微細結構不清，結合月經史要考慮到月經期改變。4例因增生過長、2例因炎癥反應性改變等而過度判讀。

圖1 A.子宮內膜細胞學診斷陰性，為增殖期子宮內膜；B.對應組織病理學診斷為增殖期子宮內膜 圖2 A.子宮內膜細胞學診斷陰性，為分泌期子宮內膜；B.對應組織病理學診斷為分泌期子宮內膜 圖3 A.子宮內膜細胞學診斷陰性，為化生性改變；B.對應組織病理學診斷為慢性子宮內膜炎 圖4 A.子宮內膜細胞學診斷為ATEC-US(出血期或急性炎癥性改變)；B.對應組織病理學診斷為月經期子宮內膜 圖5 A.子宮內膜細胞學診斷為ATEC-A；B.對應組織病理學診斷為簡單性增生 圖6 A.子宮內膜細胞學診斷可疑惡性細胞；B.對應組織病理學診斷為伴非典型子宮內膜增生/子宮內膜上皮內病變 圖7 A.子宮內膜細胞學診斷惡性細胞；B.對應組織病理學診斷為子宮內膜樣腺癌

2.5 統計學結果統計結果顯示子宮內膜細胞學診斷與組織病理學診斷的總符合率為94.6%；將ATEC-A、疑惡性細胞和惡性腫瘤細胞定義為陽性，細胞學診斷的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別是93.0%、94.7%、31.0%、99.8%。

3 討論

日本臨床細胞學協會(JSCC)早在2012年就提出子宮內膜細胞學診斷標準及報告格式[4-6]。該診斷系統不同于傳統細胞學診斷是因為均引入了組織結構的概念，即評價一份細胞學標本是否為陽性既要觀察單個細胞形態異型性特點(如細胞核變圓，核膜不規則，核仁明顯，染色質增粗、小群落、壞死背景、化生性改變)，還要評估細胞群落的結構特點(如細胞群落大小、排列方式等)，進行綜合分析。細胞群落被分為兩大類：正常細胞群落和異常細胞群落。正常細胞群落包括管型或片狀形態的大中細胞群落；異常細胞群落包括擴張或分支、出芽、乳頭管狀和不規則突起等形態的中小細胞群落[7-10]。本組參考上述診斷系統，結合WHO(2014)子宮體腫瘤分類[11]，將細胞學診斷語言分為5大類，即陰性、ATEC-US、ATEC-A、可疑惡性細胞和惡性細胞。以細胞學醫師的視角，分析子宮腔內取樣子宮內膜細胞學樣本的特性，結合相應組織病理學形態特點，搭建細胞學與組織學之間的橋梁，總結規律，特提出如下的幾點體會，供參考交流。

3.1 子宮內膜樣本特點(1)子宮腔內取材的子宮內膜細胞形態不同于子宮頸涂片中出現的子宮內膜細胞形態：ECT是子宮腔內直接刷吸細胞，標本新鮮無退變，被覆上皮和腺上皮，呈單層片狀或立體管型；子宮頸涂片中出現的子宮內膜細胞是遠道而來脫落于子宮頸處的細胞群，有一定程度的退變，呈三維立體的小群落，細胞體積縮小。(2)子宮內膜組織較疏松，容易被刮吸出；因而樣本量多、碎、成分多樣，包括被覆上皮(單層片狀)、腺上皮(立體的管型)及內膜間質細胞。(3)內膜間質細胞給診斷增加了難度和不確定性：內膜間質細胞量多并呈一定的細胞群落，與子宮內膜腺上皮極度相似；但腺上皮細胞間鏈接緊密，細胞間間距相等，有極性，邊緣光滑；而間質細胞間鏈接不如上皮間牢固，細胞間間距不等、細胞間呈藕斷絲連狀，邊緣不規則(注意與不規則突起的異常管型鑒別)；因而正確識別間質細胞很重要：包括間質與上皮細胞的識別、間質細胞群落與異常上皮細胞群落(不規則突起的異常管型)的識別等。

3.2 組織學切片與細胞學涂片觀察視角的不同組織學切片是細胞、組織的切面；而細胞學涂片是觀察細胞和組織的表面，兩者圖像呈現的形態有差異。如子宮腔內立體的直管狀腺體，在組織學切面上呈橫斷面的管腔或縱斷面的長腔，細胞學則呈立體的管型，制片后可折疊、彎曲、破裂，但管型直徑基本一致，邊緣光滑。再如復雜性增生的腺體是腺腔的不規則擴張、彎曲、復雜分支、出芽等，呈現在切面上就是腺腔的擴大，腔隙的不規則，腔隙內彎曲分支等；而抽吸的細胞學樣本，呈現的是破碎的片段化管型、不規則分支、出芽等，表現為中小群落，乳頭狀小群落、群落邊緣可不規則等；因此要求細胞學醫師有扎實的子宮內膜組織病理學診斷基礎，通過空間構象思維，整合組織學切面和細胞學立體表面的內在聯系，從而得出相對準確的診斷。

3.3 子宮內膜病變的復雜性(1)良性病變如化生、修復(損傷、炎癥)等反應性改變均可呈現上皮細胞形態的改變，如細胞核增大、深染、出現大核仁等，但這些良性改變如同子宮頸細胞學中的子宮頸腺細胞的化生、炎癥修復等反應性改變一樣，并未引起明確的細胞核異型性，隨著閱片水平的提高，可以鑒別。但分泌晚期及出血期子宮內膜腺體呈立體三維的中小群落，可見細胞體積增大、核深染、核偏位等異型性改變；出血期樣本還見出血壞死及炎癥背景，極易判讀為惡性。本組中有29例分泌期子宮內膜和29例出血期子宮內膜被過高診斷為ATEC-US、ATEC-A及可疑惡性細胞。(2)另一難點在增生性病變的鑒別診斷上，如增殖期子宮內膜與簡單性增生，良性增生與不典型增生，不典型增生與高分化子宮內膜癌等，其在組織病理形態上兩者均有交叉，鑒別診斷均有困難，這時制定統一規范的子宮內膜細胞學診斷術語和分類具有重要意義。本文診斷系統把正常月經增殖期與簡單性增生均分在Ⅰ類(陰性)；把不典型增生與高分化子宮內膜癌具有明確的細胞形態和結構排列異常歸類為Ⅳ或Ⅴ類，建議進一步行組織學活檢。關鍵是良性增生與不典型增生/子宮內膜樣上皮內病變的鑒別；兩者伴有一定的腺體結構異常(如子宮內膜樣上皮內病變異常小，群落增多、間質稀少)或細胞形態的異常(如不典型增生細胞核的明顯異型性)；這時可以籠統的歸入Ⅲ類(ATEC-A)或Ⅳ類(可疑惡性細胞)，建議進一步組織學檢查(如診斷性刮宮)，有效規避了漏診，缺點是假陽性會增高。

綜上所述，首先子宮內膜細胞學檢查的臨床意義在于子宮內膜癌的篩查，其目的是把癌前病變(不典型增生)和惡性病變篩查出來，而不是對所有子宮內膜病變的病理學診斷，對于了解子宮內膜的功能狀態以指導臨床用藥的病例，ECT診斷的作用有限，還需聯合診斷性刮宮組織學檢查。其次加強對子宮腔內取樣細胞學樣本的全面分析，既要觀察單個細胞的異性性，還要考慮排列特點細胞群落大小、排列方式等綜合分析，是提高ECT診斷的準確性、敏感性的關鍵。

本組實驗將ATEC-A、可疑惡性細胞和惡性細胞定義為陽性，統計ECT細胞學診斷的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別是93.0%、94.7%、31.0%、99.8%。Remondi等[12]研究顯示ECT篩查子宮內膜癌的符合率、敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為93.6%、92%、95%、73%、99%。楊曦等[13]的研究結果顯示ECT篩查子宮內膜癌及其癌前病變的符合率、敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和符合度分別為88.2%、87.3%、88.3%、41.9%、98.6%。本實驗結果除了陽性預測值偏低，其余數據均與國內外文獻報道結果一致。通過本實驗結果分析發現造成假陽性率偏高的主要原因是對于月經期、分泌晚期子宮內膜及子宮內膜復雜性增生等病變的細胞學圖像認識不足，因其均存在一定的排列結構和細胞形態的異常，需加強這部分病變的組織學和細胞學圖像的對比學習。同時有文獻報道示通過對細胞學制片后剩余樣本制備細胞塊，行切片觀察和免疫組化標記，如CK和vimentin標記可鑒別子宮內膜腺體和間質；Ki-67、p53、PTEN等鑒別良惡性等，彌補細胞形態學的不足，是提高ECT診斷水平強有力的輔助工具[14-15]。

總之，本實驗結果提示ECT有較高的敏感性，可有效避免漏診；較高的陰性預測值可免除ECT陰性患者的進一步診斷性刮宮的痛苦。對細胞學Ⅱ～Ⅳ類的診斷，除了加強對ECT樣本的全面分析認識，提高閱片水平，還可借助制備細胞塊切片觀察和免疫組化標記，降低假陽性率的發生。因此ECT項目作為子宮內膜癌篩查工具，具有可行性和臨床應用價值。