中樞神經系統非典型畸胎瘤樣/橫紋肌樣瘤10例臨床病理分析

羅柏花，龔光輝，胡忠良，李青玲

非典型畸胎瘤樣/橫紋肌樣瘤(atypical teratoid/rhabdoid tumor, AT/RT)是一種少見的中樞神經系統(central nervous system, CNS)惡性腫瘤，常見于嬰幼兒、兒童，成人罕見，具有高度侵襲性，臨床進展快，組織學形態復雜多樣，易誤診為其他類型的腫瘤。本文收集10例AT/RT，探討其臨床病理學特征、診斷、鑒別診斷及預后等，旨在提高對其的認識水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集2016年～2019年中南大學湘雅醫院診治的10例AT/RT，搜集其臨床病理資料，主要包括患者一般資料、發病部位、臨床病史、影像學資料及治療預后隨訪等。根據WHO(2016)中樞神經系統腫瘤分類標準[1]，對所有病例進行病理切片復查。

1.2 方法標本均經10%中性福爾馬林固定，常規取材、脫水、透明、浸蠟、切片和HE染色。免疫組化染色采用EnVision法，一抗包括GFAP(MX047)、Olig2(EP112)、EMA(757F5D6)、p53(D07)、H3K27M(RM192)、Syn(214A4G5)、CD34(QBEnd/10)、INI1(MRQ-27)、CD99(PCB1)、vimentin(MX034)、Ki-67(MX006)等，抗體及免疫組化試劑購自福州邁新公司、北京中杉金橋公司和蘇州百道醫療公司。實驗步驟嚴格參照試劑盒說明書，染色過程中設陰陽性對照，陽性對照是用已知陽性組織切片，陰性對照用PBS代替一抗。

1.3 結果判定采用Barnes半定量法陽性判斷標準，陽性結果呈棕黃色或棕色顆粒，由兩位主治醫師以上的病理醫師對免疫組化染色結果進行雙盲法閱片。

2 結果

2.1 臨床特點10例AT/RT患者發病年齡1～6歲，中位年齡2.5歲，臨床以嘔吐、行走不穩為主要癥狀。腫瘤發生部位：小腦2例、腦室5例、額頂葉3例。腫瘤大小各異，MRI檢查示腫瘤呈占位性病變，部分囊性變伴出血，增強掃描后均有不規則或不均勻強化(圖1、2)，其中5例伴有不同程度腦積水改變。10例患者均行腫瘤完整切除術。7例生存時間為1～15個月，中位生存時間為5.8個月，3例失訪(表1)。

表1 10例AT/RT患者臨床及影像學資料

圖1 頭顱MRI增強掃描：占位伴出血，增強后可見結節狀強化 圖2 頭顱MRI增強掃描：混雜信號，不均勻強化

2.2 病理檢查

2.2.1眼觀 10例AT/RT患者行開顱腦腫瘤切除術，腫瘤呈浸潤性生長，為邊界欠清的灰白、灰紅色腫塊，2例呈囊性變伴出血，2例有膠凍狀、半透明狀。

2.2.2鏡檢 鏡下見腫瘤細胞彌漫成片，腫瘤細胞呈多形性，有梭形細胞(圖3)、小圓細胞及中等大小多邊形或圓形細胞，區域可見典型的橫紋肌樣細胞(圖4)，部分圍繞血管排列，部分富有黏液樣背景，有不同程度壞死(圖5～7)。腫瘤細胞邊界清楚，核圓形或梭形，染色深，可見核仁，部分偏位，胞質紅染，呈橫紋肌樣，病理性核分裂象易見。

2.3 免疫表型腫瘤細胞Olig2(5/10)、p53(5/10)、Syn(5/10)、GFAP(4/10)、EMA(3/10)、CD99(3/10)和vimentin(3/10)均陽性，10例INI1(圖8)、H3K27M和CD34均陰性，Ki-67增殖指數為20%～60%(圖9)。

3 討論

3.1 診斷AT/RT是一種少見、預后差的CNS胚胎性腫瘤，具有高度侵襲性，常見于嬰幼兒、兒童，大部分患者小于3歲，6歲以上及成人患者少見[1-2]。本組10例患者，年齡1～6歲，平均2.5歲，男女童各5例。AT/RT在幕上常位于大腦半球的額頂葉，其次是腦室、鞍上及松果體。幕下常好發于小腦、橋小腦角及腦干，臨床癥狀與發病部位、年齡相關，有文獻報道腫瘤位于小腦者表現為行走不穩，位于腦室者以嘔吐為主要癥狀，位于大腦半球者表現為頭痛[3]。本組10例，2例發生于小腦，表現為行走不穩、肢體麻木等癥狀；5例發生于腦室，也以嘔吐、行走不穩為主要癥狀；3例發生于額頂葉，有頭暈、嘔吐的癥狀，1例伴視力模糊，1例伴抽搐癥狀。AT/RT影像學表現為占位性病變，可伴囊性變、出血，增強掃描后均有不規則或不均勻強化，也可有不同程度的腦積水改變，但非該病特有的影像學表現，不易與其他CNS的腫瘤鑒別。

③④⑤⑥⑦⑧⑨圖3 腫瘤細胞呈梭形細胞樣形態 圖4 腫瘤細胞呈橫紋肌樣 圖5 部分區域富有黏液樣的背景 圖6 腫瘤性壞死 圖7 腫瘤細胞呈乳頭狀結構排列 圖8 腫瘤細胞INI1蛋白陰性,內對照血管內皮細胞陽性,EnVision法 圖9 腫瘤細胞Ki-67增殖指數為60%,EnVision法

目前研究顯示，AT/RT起源于多潛能胚胎細胞，腫瘤細胞可表達神經、上皮及間葉標記；也有學者提出其可能是起源于神經節神經膠質或者一些低級別中樞神經病變，但仍需進一步研究證實。鏡下見腫瘤組織形態較為復雜，具有多向分化的特點，可見典型橫紋肌樣細胞及不同程度壞死，可見梭形細胞呈假菊形團形成，部分圍繞血管排列[1]。10例AT/RT腫瘤細胞彌漫成片，部分圍繞血管排列，部分富有黏液樣背景，有不同程度的壞死。腫瘤細胞呈多形性，有梭形細胞、小圓細胞及中等大小多邊形或圓形細胞，區域可見典型的橫紋肌樣細胞，腫瘤細胞邊界清楚，核圓形或梭形，染色深，可見核仁，部分偏位，胞質紅染，呈橫紋肌樣，病理性核分裂象易見，大部分AT/RT病理性核分裂象易見，Ki-67增殖指數較高，本組10例高達20%～60%。

腫瘤細胞具有多種免疫表型特性，GFAP、EMA、Syn、vimentin、CD99等可呈陽性，提示該腫瘤呈多向分化。研究證實AT/RT有特征性的遺傳學改變，即為編碼INI1蛋白的SMARCB1(又稱hSNF5/INI1)基因或編碼BRG1蛋白的SMARCA4(又稱BRG1)基因發生缺失，由于這兩個基因是哺乳動物SWL/SNF復合物的組成成分，通過ATP依賴的方式改變染色體結構，從而改變基因表達，促進腫瘤形成[4-5]。因INI1蛋白或BRG1蛋白的表達缺失與INI1基因或BRG1基因的缺失狀態基本一致，所以INI1蛋白或BRG1蛋白免疫組化檢測可作為診斷AT/RT的金標準[6]。本組10例INI1蛋白表達均缺失，支持AT/RT的診斷。

3.2 鑒別診斷

3.2.1其他CNS胚胎性腫瘤 (1)髓母細胞瘤：經典型者組織形態相對單一，大細胞型與AT/RT類似，但無腫瘤性上皮樣和梭形細胞成分，缺乏明顯核仁，區域可伴有神經元或膠質分化，免疫表型也不及AT/RT的多樣化，無INI1或BRG1基因失活突變。髓母細胞瘤常伴腦脊液播散和CNS外轉移。(2)有多層菊形團的胚胎性腫瘤(embryonal tumor with multilayered rosettes, ETMR)[1]：組織學具有特征性的多層菊形團結構及各種變異形，腫瘤大部分區域為原始胚胎成分，免疫組化標記vimentin、NES、EMA陽性及CD99灶陽性，提示有不同程度的分化，具有神經氈的腫瘤細胞Syn和NeuN呈強陽性，但標記菊形團的細胞神經元和膠質細胞均陰性，所有ETMR的INI1核強陽性及LIN28A強陽性，根據有無C19MC基因改變分為：ETMR，C19MC變異型和ETMR，非特指。此外，ETMR可沿軟腦膜廣泛播散，也可向顱外軟組織侵襲性生長，甚至向顱外遠處轉移。(3)髓上皮瘤：類似于胚胎性神經管的惡性腫瘤，特征性病變為假復層上皮細胞呈乳頭狀、管狀排列，似原始神經管結構。神經上皮也可向不同方向分化，腫瘤細胞vimentin、EMA陽性，但神經上皮腫瘤細胞GFAP、NSE呈陰性。而與神經上皮不同區域的腫瘤細胞可向神經元、星形細胞、少突膠質細胞或室管膜母細胞分化，免疫表型可以表達相應胚系的標記，也無INI1或BRG1基因失活突變。髓上皮瘤可伴有腦脊液播散，但很少發生全身轉移。(4)有橫紋肌樣特征的CNS胚胎性腫瘤：其好發年齡和部位、組織學形態及生物學行為與AT/RT相同，但無INI1或BRG1基因失活突變[1,7]。

3.2.2上皮樣膠質母細胞瘤 常見于兒童及青年人，位于各個腦葉，以顳葉、額葉及間腦常見，呈侵襲性生長，常早期復發，易出現瘤內出血及腦脊液播散。腫瘤起源尚不清楚，以實性病變為主，與周邊腦組織界限清晰。鏡下主要為寬胞質的上皮樣細胞，成片密集排列的上皮樣腫瘤細胞間無神經氈樣結構，可以有橫紋肌樣細胞構成，伴有顯著的核分裂象、血管內皮細胞增生及壞死，多為凝固性壞死。周邊相鄰組織可見低級別膠質瘤成分。腫瘤細胞vimentin、S-100和INI1均陽性，GFAP、Olig2可陽性或陰性，Syn、NF可局灶陽性，上皮標記表達不恒定，但不表達間葉標記。約50%病例伴BRAF V600E基因突變，Ki-67增殖指數較高，IDH呈野生型及無ATRX基因突變[1,8]。

3.2.3橫紋肌肉瘤 CNS橫紋肌肉瘤均為胚胎型，組織學特點為具有胚胎樣未分化的間葉細胞、不同分化階段的橫紋肌母細胞及黏液樣變基質，這些腫瘤細胞desmin、Myogenin及MyoD1均陽性，但缺乏上皮和神經的標記有助于鑒別[9]。

3.2.4橫紋肌樣腦膜瘤 橫紋肌樣腦膜瘤僅見于腦膜瘤復發病例，影像學上腦膜瘤有特征性的“腦膜拖尾征”，免疫組化標記GFAP、SMA、Syn均陰性，INI1核陽性，Ki-67增殖指數較低，即使間變性腦膜瘤也低于25%，而AT/RT的Ki-67增殖指數往往較高，甚至高達80%[1,10]。

3.2.5惡性黑色素瘤 惡性黑色素瘤的形態復雜多樣，可具有豐富的胞質，核大及顯著的核仁，核偏位類似于橫紋肌樣細胞，但部分惡性黑色素瘤伴有黑色素，免疫組化標記HMB-45及Melan-A陽性，GFAP、CK和EMA均陰性，可與CNS的AT/RT鑒別[11]。

3.3 預后及隨訪AT/RT是一種好發于嬰幼兒的高度惡性的CNS胚胎性腫瘤，病程進展迅速、預后差，本組10例患者中位生存時間小于6個月。患者年齡小于3歲，病變有播散及轉移提示預后差，約一半的患者可出現腦脊液播散。目前尚無標準化的治療方案，治療以手術最大限度切除為主，術后輔以放、化療，隨著多模式治療方法應用于臨床，如骨髓移植、干細胞支持、免疫治療PDL-1的推廣，效果均不佳，AT/RT的5年無進展生存期和總生存期并無改善[12]。