卵巢成熟型囊性畸胎瘤惡變成鱗狀細胞癌4例臨床病理分析

王 娟，黃小英，黃炳臣，吳雪銘，蘇群英，林 潔，顧 倩，龍喜帶

成熟型囊性畸胎瘤(mature cystic teratoma, MCT)也稱為皮樣囊腫，是卵巢最常見的生殖細胞腫瘤[1]。卵巢MCT惡變臨床罕見，臨床與病理醫師對其病理學特征了解較少，易漏診[2]。本文收集4例卵巢MCT惡變為鱗狀細胞癌標本，著重探討其臨床病理學特征及免疫表型，以提高臨床與病理醫師對其的認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2011年1月～2020年3月右江民族醫學院附屬醫院存檔的1 526例卵巢MCT，其中4例卵巢MCT惡變為鱗狀細胞癌。患者年齡44～66歲，雙側卵巢同時累及1例，左側卵巢1例，右側卵巢2例(表1)。臨床表現為無明顯誘因下出現腹痛、腹脹及腹部腫塊；CT示盆腔畸胎瘤并積液，腹部B超示盆腔混合性包塊。有2例患者行術中快速冷凍病理檢查。所有患者均行手術切除，均經兩名副主任及以上病理醫師進行診斷。

1.2 方法標本均經10%中性福尓馬林固定，常規脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色，鏡下觀察。免疫組化染色采用EnVision法，一抗為CK5/6、Ki-67、p53、p16、p40、WT-1、PAX8、OCT-4、p63、CEA；采用PBS緩沖液替代一抗作為陰性對照，抗體和試劑盒均購自福州邁新公司，具體操作步驟均嚴格按試劑盒說明書進行。

2 結果

2.1 眼觀例1：左側卵巢為灰紅色囊壁樣組織，大小9.5 cm×6 cm×2 cm，囊壁厚0.2～0.5 cm，囊內可見一頭節，大小2.5 cm×2 cm×0.6 cm，頭節切面呈灰紅色，實性，質中；右側卵巢為灰紅色組織，大小5 cm×4.5 cm×3.5 cm，囊內可見皮脂、毛發，囊壁厚0.1～0.4 cm，囊外壁光滑內壁附有一頭節，直徑1.2 cm。雙側卵巢常規均多處取材。例2：右側卵巢為灰紅色囊壁樣組織，大小13 cm×9.5 cm×5 cm，囊壁厚0.5～0.8 cm，可見皮脂、毛發及牙齒，囊壁外可見一腫物與之相連，大小9 cm×6 cm×2.5 cm，切面呈灰白、灰黃色，實性，質脆。例3：右側卵巢為灰紅色組織，大小20 cm×12 cm×5 cm，切面為囊實性，囊壁厚0.2～0.6 cm，可見皮脂及毛發，實性部分切面呈灰紅色，質軟，部分切面可見壞死。例4：左側卵巢為灰紅色組織，大小15 cm×12 cm×5 cm，切面呈囊實性，囊壁厚0.6～1.4 cm，可見毛發、皮脂樣物，囊壁厚0.1～0.3 cm；實性部分切面呈灰黃色，實性，質軟，部分區域可見出血、壞死。

2.2 鏡檢卵巢MCT惡變為鱗狀細胞癌鏡下可見分化成熟的多胚層成分，最常見的是皮膚及其附屬器成分等(圖1)。經多處廣泛取材后鏡下可見鱗狀細胞癌成分，囊壁增生的纖維結締組織中可見腫瘤細胞排列成巢狀，細胞大小不等，細胞排列紊亂，細胞重度異型，核分裂象易見，有角化珠形成(圖2)。

2.3 免疫表型卵巢MCT惡變為鱗狀細胞癌的腫瘤細胞中CK5/6(圖3)、p40(圖4)、p53、p63均陽性；CK7、CK20、ER、PR、WT-1均陰性；Ki-67增殖指數為90%。

3 討論

3.1 臨床特點MCT約占卵巢良性腫瘤的30%，多由囊性的皮膚及皮膚附屬器構成[3]。早期通常是在體檢時意外發現或術后病理檢查中發現；腹部腫塊、腹脹和腹痛通常處于晚期[4]。卵巢MCT發生惡性轉化者臨床罕見，發生率為0.6%～2%。卵巢MCT惡變的影像學特征可見有結節狀形成和增強的軟組織成分，在軟組織形成囊腫的內壁及囊外腫瘤的生長，并延伸到鄰近結構或轉移，可利用CT檢查惡性畸胎瘤和良性畸胎瘤[5]。目前，超聲、磁共振診斷的準確性尚存爭議，其確診主要依靠組織形態學。本組4例患者術前婦科B超示均為盆腔混合性包塊，2例行快速冷凍病理檢查，2例行全子宮+雙側附件切除術，2例行雙側附件切除術。

表1 4例卵巢MCT惡變為鱗狀細胞癌的臨床資料

圖1 MCT：可見皮脂及附屬器成分 圖2 鱗狀細胞癌有角化珠形成 圖3 卵巢MCT惡變為鱗狀細胞癌的腫瘤細胞中CK5/6呈陽性，EnVision法 圖4 卵巢MCT惡變為鱗狀細胞癌的腫瘤細胞中p40呈陽性，EnVision法

3.2 病理特征卵巢MCT惡變成分最常見為鱗狀細胞癌[6-7]，在形態學上分為MCT和鱗狀細胞癌兩種成分，其中MCT鏡下可見由發育成分化良好的外胚層、內胚層和中胚層組織，如牙齒、頭發、骨骼和皮脂腺[8]。鱗狀細胞癌鏡下見增厚的囊壁處有鱗狀細胞癌成分，表現為異型增生的鱗狀上皮細胞突破基膜向間質延伸，增生的纖維結締組織中見腫瘤細胞排列成巢狀，細胞大小不等，排列紊亂，核分裂象易見；可見同心圓排列的角化珠。病理醫師應對標本充分取材進一步提高其診斷水平。此外，多種腫瘤標志物的聯合使用可以有效的提高患者術前診斷及鑒別診斷的特異型、敏感性。

3.3 鑒別診斷卵巢MCT惡變需與以下疾病鑒別：(1)卵巢原發鱗狀細胞癌，卵巢MCT惡變常見于發育成分化良好的外胚層、內胚層和中胚層組織；而卵巢原發鱗狀細胞癌無MCT成分。(2)子宮內膜樣癌伴廣泛鱗狀化生，可見結構異型的子宮內膜腺體成分。(3)轉移性鱗狀細胞癌，當卵巢發生鱗狀細胞癌時，需與臨床溝通排除子宮頸及其它部位轉移性腫瘤后考慮卵巢原發。

3.4 治療及預后根據2016年美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)卵巢癌指南，對于上皮性卵巢癌、圍絕經期或絕經后女性應行經腹的全面分期手術；對于有生育要求的年輕女性患者，應行腫物切除加單側附件切除術[9]。當腫瘤擴散到卵巢以外其他器官時，提示患者預后不良。有學者發現卵巢MCT鱗狀細胞惡變時，其預后與腫瘤大小、臨床分期、組織分化程度、包膜和血管浸潤等有關[10]。Yoshida等[11]發現放、化療對卵巢MCT惡變有一定價值。Sakuma等[12]認為鉑類聯合紫杉醇類化療可以改善晚期卵巢MCT惡變的生存狀況。Shimada等[13]認為臨床除將TC化療作為輔助化療外，在術后早期引入BEV可能會改變卵巢MCT惡變患者的病程。

綜上所述，病理工作者在診斷卵巢MCT時需考慮卵巢MCT惡變的可能性，臨床與病理醫師均應重視卵巢MCT的診斷。對于體積較大且伴出血、壞死的標本應廣泛多處取材，鏡下應仔細觀察上皮成分特別是鱗狀上皮的異型性，必要時行免疫組化及分子病理學檢測。