基于每搏輸出量最大化的目標導向液體治療在斷指再植手術中的應用

何小義 鄒學軍 劉格

三峽大學附屬仁和醫院麻醉科（湖北宜昌443001）

目標導向液體治療（goal-directed fliud therapy，GDFT）是加速康復外科（ERAS）中重要的液體治療策略，該策略通過監測血流動力學指標，根據患者全身情況和容量狀態進行個性化輸液，將患者的心輸出量和組織氧供提高到最佳狀態，維持血流動力學平衡［1］，改善手術患者的預后［2-3］，GDFT目前主要用于危重癥患者及全麻手術患者，在中小手術或區域阻滯中鮮有報道［4］。本研究將基于每搏輸出量最大化的目標導向液體治療應用于臂叢神經阻滯下斷指再植手術中，觀察其對患者血流動力學和炎性因子水平變化的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年9月至2020年3月本院在臂叢神經阻滯下行斷指再植手術患者40 例，年齡16 ～60 歲，ASAⅠ-Ⅱ級，受傷時間6 h 以內，根據隨機數字表法將患者分為兩組：常規補液組（C 組）和目標導向液體治療組（G 組），每組20 例。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法患者入室后開放靜脈，3 mL/min鼻飼氧，連接LIFEGARD ICG 無創心阻抗血液動力學監測系統持續監測平均動脈壓（MAP）、每搏輸出量（SV）、心輸出量（CO）等指標。應用超聲儀在超聲引導下行肌間溝入路單次臂叢神經阻滯，局麻用藥為1%利多卡因+0.5%羅哌卡因混合液20～25 mL。阻滯成功的標志為：患者訴麻醉側上肢麻木并且上肢抬起時沉重感直至上肢不能抬起，患肢表淺血管擴張，對疼痛刺激反應消失，所有患者均由同一組麻醉醫生實施臂叢神經阻滯。

1.3 圍術期容量管理方法所有患者入室后以3 mL/（kg·h）持續輸注靜滴乳酸鈉林格注射液。常規補液組：根據患者血壓、心率等血流動力學指標行常規液體治療，即：輸入液體總量＝術前及麻醉手術中生理需要量+圍術期液體再分布量+失血量。術前及麻醉手術中生理需要量根據“4-2-1”法則以平衡液補充。維持血壓（收縮壓90 ～120 mmHg/舒張壓60 ～75 mmHg）或不低于基礎值的20%。當血壓低于基礎值的20%時給予快速補液治療，必要時給予血管活性藥物甲氧明治療。目標導向液體治療組：SV 為監測指標，在5 ～10 min 內給予約200 ～250 mL 的液體進行沖擊試驗，若SV 迅速升高超過10%，則表明患者的前負荷過低，容量不足，重復該實驗直至SV 的升高＜10%，此時即為患者容量的SV最大化。兩組患者術中均采用膠體液和晶體液聯合輸注，快速補液時使用膠體羥乙基淀粉（130/0.4），維持輸注時以晶體液為主。

1.4 觀察指標分別記錄入室后基礎值（T0）、手術開始即刻（T1）、手術結束時（T2）共3 個時間點的MAP、SV、CO 值，在T1、T2兩個時間點各抽取橈動脈血兩管，一管立即檢測血乳酸值（BL），對另一試管的血液標本儲存在-80 ℃冰箱，1 周內用ELISA法檢測IL-1β、IL-10 值。

1.5 統計學方法采用SPSS 22.0 統計軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差表示，兩樣本均數比較采用兩獨立樣本t檢驗，組間比較采用單因素方差分析，組內比較采用重復測量數據的方差分析，計數資料采用行列表的χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較G 組與C 組患者在性別、年齡、體質量、術前禁食水時間及手術時間比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基本資料比較Tab.1 Comparison of basic data between normal control group and goal-directed fluid therapy group±s

表1 兩組患者基本資料比較Tab.1 Comparison of basic data between normal control group and goal-directed fluid therapy group±s

注：G 組與C 組比較，P ＞0.05

別（男性/別女） （年歲齡）體（質kg）量 術時前間禁（食h）水 手（術mi時n）間組C 組G 組14/6 15/5 38.7±10.0 42.1±9.0 68.4±12.6 63.9±10.9 6.0±2.8 6.3±1.7 160.0±60.6 155.0±57.0

2.2 兩組患者術中晶體液膠體液用量比較G 組與C 組患者比較，術中晶體液輸入量差異無統計學意義（P＞0.05），G 組術中膠體輸注量明顯大于C 組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術中晶體液、膠體液用量比較Tab.2 Comparison of crystal liquid，colloidal liquid and dexmedetomide between normal control group and goaldirected fluid therapy group ±s

表2 兩組患者術中晶體液、膠體液用量比較Tab.2 Comparison of crystal liquid，colloidal liquid and dexmedetomide between normal control group and goaldirected fluid therapy group ±s

注：G 組與C 組比較，aP ＜0.05

別晶體液量（mL） 膠體液量（mL）組740±319445±156組C G 組725±166 770±115a

2.3 兩組患者的血流動力學指標比較組內比較，與T0時刻比較，G 組患者T1、T2時刻MAP、SV、CO 明顯增加（P＜0.05）；組間比較，與C 組患者T1、T2同時刻比較，G 組MAP、SV、CO 明顯增加（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的血流動力學指標比較Tab.3 Comparison of hemodynamic index between normal control group and goal-directed fluid therapy group x±s

2.4 兩組患者動脈血Lac、IL-1β、IL-10 比較與T1時刻比較，C 組患者T2時刻Lac、IL-1β、IL-6 升高明顯（P＜0.05）。G 組患者T2時刻三項指標較T1時刻增加，但差異無統計學意義（P＞0.05）。G 組患者與C 組患者在T2時刻三項指標比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者動脈血Lac、IL-1β、IL-10 的比較Tab.4 Comparison of Lac，IL-1β，IL-10 between normal control group and goal-directed fluid therapy group x±s

3 討論

斷指再植技術目前已發展成手外科較成熟的技術之一，不斷提高斷指再植成活率是需要臨床醫師關注的問題［5］。影響再植成活率的因素較多，包括致傷特點及就診時間、再植手術及術后護理、患者的心理因素以及術中長時間止血帶應用引起的肢體再灌注損傷等因素［6］。斷指患者在術前已經存在失血、失液，有效循環下降，而且斷指的患者會出現不良的情緒，機體處于應激狀態，交感神經興奮可引起外周血管收縮，微循環灌注不足［7］。圍術期過多或過少補液均會對患者造成不利影響［8-9］。

GDFT 是指通過監測血流動力學等指標判斷患者對液體的需求，指導術中液體及血管活性藥物的應用，達到最優組織灌注，減少炎癥反應及改善患者預后。本研究結果顯示，患者術中維持相對高水平的CO 有利于手指末梢的血液循環及保證充足的血供氧供，減少無氧代謝的發生［9-10］。上肢止血帶的應用使骨骼肌產生大量的乳酸，通過監測動脈血乳酸值，可了解缺血肢體微循環灌注不足情況，判斷患者預后［11-12］。

本研究將目標導向液體治療應用于斷指再植術中，通過比較術前術后的動脈血乳酸，顯示常規補液組手術結束時乳酸明顯升高，而目標導向組手術結束時乳酸值和術前比僅略有升高，且和對照組比差異有顯著性，提示采用每搏量最大化的液體管理策略能動態優化微循環灌注，減輕止血帶遠端缺血缺氧的表現［13］。IL-1β為一種促炎活性因子，能誘導T、B 淋巴細胞等多種細胞產生細胞因子IL-6、TNF-α等［14-15］。本組結果提示GDFT 用于斷肢再植手術中可以明顯抑制炎癥因子的表達水平。

因此，基于每搏量最大化的GDFT 應用于斷指再植手術中，能維持患者血流動力學穩定，促進微循環灌注，抑制炎癥因子的產生，減輕止血帶引起的缺血再灌注損傷反應。