腹腔鏡下游離帶蒂大網膜預防結直腸癌術后高危吻合口漏的療效

李星 徐勇超 王剛成 唐禮恭

鄭州大學附屬腫瘤醫院，河南省腫瘤醫院普外科（鄭州450008）

吻合口漏是結直腸癌術后最常見的并發癥之一。據文獻報道，結直腸癌術后吻合口漏的發生率約為2.4%～12.9%［1-2］。吻合口瘺的發生是由多因素引起的，尤其是對于合并腸梗阻、低蛋白血癥、貧血、放化療后等高危因素患者，術后發生吻合口漏的風險將大大增加［3-7］。因此，國內外學者不斷嘗試探索，采用一系列措施預防高危吻合口漏的發生，但效果尚不理想［8-11］。本研究回顧性分析鄭州大學附屬腫瘤醫院普外科收治的腹腔鏡輔助結直腸癌術后合并高危吻合口漏因素的患者臨床資料，探討腹腔鏡下游離帶蒂大網膜包裹吻合口預防吻合口漏的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年1月至2019年6月在鄭州大學附屬腫瘤醫院普外科收治的符合納入標準的結直腸癌高?；颊?39 例，均由同一組醫師完成腹腔鏡輔助的結直腸癌根治性手術治療。根據術中是否游離大網膜包裹吻合口分為觀察組及對照組。觀察組115 例，男61 例，女54 例，平均年齡（56.92 ± 9.69）歲。對照組124 例，男68 例，女56例，平均年齡（58.78±8.56）歲。兩組患者的一般資料具有可比性，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。觀察組及對照組各年份間行手術例數具有可比性，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組間一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

表1 兩組間一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

（例）女 年齡（歲） 右半結腸癌腫瘤左位半置結（腸例）癌 直腸癌 腫瘤直徑（cm） Ⅱ期TNM 分Ⅲ期期組別觀察組對照組χ2/t 值P 值例數115 124性別男61 68 0.08 0.78 54 56 56.92±9.69 58.78±8.56 0.99 0.33 56 63 0.65 0.72 32 29 27 32 3.29±1.26 3.35±1.39 0.13 0.89 45 53 0.32 0.57 70 71

表2 兩組間各年份手術例數比較Tab.2 Comparison of surgical cases in each year between the two groups例

1.2 納入與排除標準納入標準：（1）術前診斷結直腸癌明確；（2）術中行腹腔鏡輔助結直腸癌根治性切除術；（3）合并有以下高危因素任意一項：①不全腸梗阻，術中腸管水腫，質量差；②營養不良，合并低蛋白血癥（＜35 g/L）；③腫瘤出血合并貧血（血紅蛋白＜100 g/L）；④術中吻合不滿意，腸壁薄弱，吻合口不規整；⑤吻合口血運不良；⑥吻合口位置低（距肛緣＜7 cm）；⑦術前行新輔助放化療；⑧合并糖尿病史。排除標準：（1）發生遠處轉移；（2）術中行預防性腸造瘺；（3）合并有其它疾病不能耐受手術者；（4）術中發生局部浸潤，行聯合臟器切除者。兩組患者間，高危因素相關資料比較具有可比性，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組間各高危因素比較Tab.3 Comparison of high-risk factors between the two groups 例

1.3 手術方法所有患者均采用腹腔鏡輔助標準的結直腸癌根治性切除術，吻合完畢檢查吻合口無張力、無扭轉，術后吻合口旁常規留置引流管。觀察組均采用腹腔鏡下游離大網膜，根據大網膜距吻合口距離決定是否充分游離大網膜。如需充分游離，離斷大網膜與橫結腸附著處，根據術中具體情況，自胃大彎胃網膜血管弓左側或右側離斷血管弓，自血管弓內側向右或向左切斷胃網膜血管分支血管，直至游離至胃網膜右或左動靜脈根部，保留胃網膜主干血管，將帶蒂大網膜完全游離。再根據大網膜的長短、厚薄裁剪后，直接包裹吻合口或經左側結腸旁溝拉至盆腔底部，進行吻合口包裹覆蓋。使用可吸收線沿吻合口周圍固定大網膜于腸壁上。

1.4 吻合口漏診斷標準診斷標準［12］：（1）腹盆腔引流管引流出含消化液樣或糞便樣引流液；（2）局部癥狀及體征：突發吻合口區域的劇烈疼痛，伴腹部壓痛及反跳痛及腹膜炎征象，伴寒戰、發熱及血象明顯增高；（3）消化道造影或引流管造影發現吻合口漏口；（4）CT 檢查發現腸壁吻合口周圍積氣。

1.5 統計學方法采用SPSS 19.0 軟件進行統計學分析，組間計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 吻合口漏發生率、術中出血量、手術時間、切口長度及術后住院時間觀察組中3 例發生吻合口漏，吻合口漏發生率為2.6%。對照組11 例發生吻合口漏，吻合口漏發生率為8.9%，兩組患者吻合口漏的發生率比較差異有統計學意義（χ2= 4.24，P=0.04）。觀察組及對照組間在手術時間、術中出血量、術中切口長度及術后住院時間上差異均無統計學意義。見表4。

表4 術后兩組間各指標比較Tab.4 Comparison of postoperative clinical indicators between the two groups ±s

表4 術后兩組間各指標比較Tab.4 Comparison of postoperative clinical indicators between the two groups ±s

組別觀察組對照組χ2/t 值P 值例數115 124吻合口漏（例）3 11 4.24 0.04術中出血量（mL）238.12±133.27 228.22±102.32 0.40 0.69手術時間（min）381.54±59.98 354.58±64.33 1.53 0.13切口長度（cm）10.54±2.42 10.73±2.54 0.37 0.71術后住院時間（d）13.62±3.59 15.15±5.64 1.57 0.12

2.2 吻合口漏治療及轉歸情況觀察組3 例吻合口漏患者中，1 例為右半結腸癌術后吻合口漏，2 例為直腸癌術后吻合口漏，均經積極抗炎、引流管沖洗、營養支持等保守治療后好轉出院。對照組11 例吻合口漏中，其中2 例為右半結腸癌術后吻合口漏，1 例為左半結腸癌術后吻合口漏，8 例為直腸癌術后吻合口漏。其中3 例經積極保守治療后好轉出院。7例患者行二次手術治療，其中5例行回腸或橫結腸雙腔造瘺加清創引流術，2 例行吻合口切除再吻合加預防性回腸造瘺術，該7 例患者術后經積極靜脈營養、抗感染等對癥支持治療后最終痊愈出院。1 例患者因吻合口漏引起腹腔嚴重感染繼發多臟器功能衰竭死亡。

3 討論

隨著科學技術、醫療水平及電外科器械的改良與進展，腹腔鏡下結直腸癌根治術已基本成為胃腸外科的常規手術方式。雖然其具有切口小、創傷小，恢復快等優點，但并不能避免或降低吻合口漏的發生，尤其是合并高危吻合口漏風險的患者。一旦發生吻合口漏，患者將承受巨大的經濟負擔及痛苦，更嚴重者可影響生存效果，危及生命［13］。因此，如何能夠有效合理的預防合并高危因素的結直腸癌患者術后吻合口漏是我們亟需解決的問題。

目前，綜合國內外文獻報道，應用于預防結直腸癌術后吻合口漏的方法主要有以下幾種：（1）行預防性造口：該手術方法主要原理是通過近端腸管的糞便轉流來保證遠端吻合口的清潔，同時降低遠端吻合口壓力以期降低吻合口漏的發生。雖然其效果明顯，但其術后也有造口相關并發癥、術后需二次手術還納、增加患者心理及身體負擔等缺點［14-17］。甚至也有相關文獻報道，行預防性造口并不能有效降低吻合口漏的發生［18-20］。（2）經肛腸減壓術：該手術方式的原理是利用肛管或引流管經肛門放置吻合口的上方，以期減輕吻合口近端腸管的壓力，以利吻合口的恢復［21-23］。但因減壓管過細，加之部分患者腸內容物粘稠，容易堵塞減壓管。一旦減壓管堵塞不能被及時發現，不僅無法起到良好減壓的作用，反而會阻礙近端腸管的氣體及腸內容物及時排出，增加近端腸腔內壓力，誘發吻合口漏的發生。（3）經盲腸末端回腸置管造瘺術：該手術方式的原理是該造瘺管不僅起到了減壓、灌洗的作用，同時也起到了轉流作用。對高危吻合口有保護作用，同時對吻合口漏也有一定的治療作用［24］。但其有造瘺管不易放置、造瘺管滑脫以及造瘺管堵塞、減壓能力差等缺點，臨床應用較少。（4）腔內旁路技術：該技術的原理是在吻合口上方設置旁路引流，防止腸內容物與吻合口接觸，進而促進吻合口愈合，降低吻合口漏的風險［25］。但該技術操作復雜，且有異物置入，故臨床中較少應用。上述幾種方法雖然能夠降低吻合口漏的風險，但其本身也各自有其優缺點，目前尚缺少大樣本的研究來顯示其優越性及穩定性。

帶蒂大網膜為患者的自體組織，內含有豐富的吞噬細胞及血管，具有抗感染、粘連、吸收、再血管化、調節胃腸道血循環、分泌、免疫等多種功能［26-27］。其可通過局部與吻合口形成牢固粘連，刺激吻合口周圍組織形成側枝循環進而改善吻合口的血供，促進吻合口的愈合。一旦發生吻合口漏，其具有局部包裹吻合口、抗感染、加快局部炎癥吸收，促進漏口愈合等作用。本研究中，觀察組有3 例發生吻合口漏，且該3 例患者臨床表現輕微，僅表現為輕度發熱，無腹痛及腹膜炎癥狀，經積極保守治療后痊愈，無行二次手術患者。而對照組因無大網膜包裹覆蓋，術后有11 例患者發生吻合口漏，且因腸內容物不能局限包裹，7 例患者行二次手術治療。1 例患者因腹腔嚴重感染，毒素吸收等因素引起多臟器功能衰竭死亡。因此，有理由認為術中大網膜包裹吻合口不僅可降低吻合口漏的發生，而且可以促使漏口的炎癥局限，降低二次手術的風險。

術中采用腹腔鏡游離大網膜包裹吻合口還具有以下優點：（1）大網膜取材方便，為患者自身組織，游離度大，組織兼容性好，無排斥反應；（2）腹腔鏡游離過程簡單，上手容易，只要操作熟練后，并未明顯增加患者的整體手術時間、術中出血量及術后恢復時間。本研究也已證實，兩組患者在手術時間、術后出血量及術后住院時間上差異無統計學意義；（3）對腹腔鏡結直腸癌手術而言，在不增加切口長度的前提下，腹腔鏡下游離大網膜優勢顯著。本研究結果也已顯示，腹腔鏡下游離大網膜后切口長度與對照組相仿，并不會增加切口的長度。（4）對患者的創傷小，無需多放置引流管或其他有創處理，不增加術后護理難度及患者痛苦。

然而，對于明顯肥胖、腹腔粘連嚴重、大網膜無法充分游離或既往有大網膜切除病史患者，該技術仍有其明顯的禁忌及局限性。因此，該技術方法的應用應根據患者的具體情況選擇性使用。

另外，本研究為單中心的回顧性研究，樣本量小，研究結果可能有偏差，該結果仍需要進行大樣本前瞻性隨機對照研究進行進一步驗證。

綜上所述，對于結直腸癌術后高危吻合口漏患者，在不增加切口長度的同時，采用腹腔鏡下游離帶蒂大網膜包裹吻合口可有效降低吻合口漏的發生，減少吻合口漏發生后行二次手術的機會，是一種安全、有效的防范手段。