基于微信平臺建設(shè)多方參與慢病管理模式研究

金文忠，陸耀

(1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院， 上海 200011;2. 上海交通大學(xué)中國醫(yī)院發(fā)展研究院 學(xué)科建設(shè)研究所， 上海 200011)

0 引言

從天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院和醫(yī)指通互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院集團合作建立起我國首個“互聯(lián)網(wǎng)+慢病”服務(wù)平臺，我國的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”企業(yè)如雨后春筍一樣涌現(xiàn)出來[1]，利用手機App對單一病種的病人“醫(yī)院-社區(qū)-個人家庭”行連續(xù)性治療，幫助患者自我管理，改善患者代謝指標(biāo)[2-3]。然而，慢性病的發(fā)生通常是“相互關(guān)聯(lián)，一體多病”，需要多學(xué)科共同管理，因此如果每個疾病都用自己各自的互聯(lián)網(wǎng)平臺，不僅增加了患者應(yīng)用的操作復(fù)雜度，更不利于醫(yī)生對患者疾病整體的把握，從而影響對患者的有效診療。微信平臺是中國人最廣泛使用的交流平臺，近幾年來被用于農(nóng)業(yè)、教育等多個行業(yè)[4-5]，微媒體也因自身優(yōu)勢漸漸被許多醫(yī)療權(quán)威機構(gòu)使用，用來迅速發(fā)布專業(yè)的、真實有效的信息[6]。在“健康中國戰(zhàn)略”和“全民醫(yī)學(xué)科普教育”的倡導(dǎo)下，本研究基于微信構(gòu)建了多學(xué)科協(xié)作的慢病管理平臺，各個科室的專科醫(yī)生共同參與，形成慢性病病人隨訪隊列，對患者進行健康教育，院后隨訪，在線答疑，查看病人360度診療資料，患者也可自行上傳監(jiān)測數(shù)據(jù)，用藥情況，查詢檢查報告。平臺打破醫(yī)患溝通壁壘，改善醫(yī)患信息不對稱，為人民提供“全方位全周期的健康服務(wù)”，營造出醫(yī)患關(guān)系和諧的氛圍。

1 技術(shù)框架與方法選擇

1.1 終端系統(tǒng)組成

PC端：主要管理端(B/S架構(gòu))。

移動端：數(shù)據(jù)采集端(微信服務(wù)號應(yīng)用)。

1.2 平臺框架設(shè)計

整體框架采用微服務(wù)、分布式的技術(shù)框架，通過分布式資源存儲、獨立服務(wù)單元和共享基礎(chǔ)服務(wù)建立了一個開放式的就醫(yī)服務(wù)平臺，既可以通過服務(wù)接入的方式將第三方服務(wù)納入平臺，同時也可以將平臺服務(wù)通過獨立模塊的方式單獨提供給第三方服務(wù)。整套服務(wù)體系采用自鑒權(quán)方式實現(xiàn)了服務(wù)授權(quán)的去中心化，通過工作流的序列管理保持微服務(wù)體系下的分布式事務(wù)一致性，使得整個平臺更具備擴展性。

1.3 關(guān)鍵技術(shù)方法

通過MVVM模式為Web客戶端提供解決方案,極大減少了頁面Dom操作,結(jié)構(gòu)合理,數(shù)據(jù)操作簡單,維護成本低,使開發(fā)人員更加專注業(yè)務(wù)邏輯。

通過控制反轉(zhuǎn)來削弱程序中耦合問題,使代碼結(jié)構(gòu)清晰,同時提升程序靈活性和可維護性,并且快速響應(yīng)需求變化。為面向?qū)ο缶幊烫峁┯幸嫜a充，使用切片技術(shù)提取復(fù)用模塊減少重復(fù)操作。

使用Redis作為程序的緩存中間件，Redis是一種強大的內(nèi)存數(shù)據(jù)庫，提供豐富的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)以Key-Value形式存儲數(shù)據(jù)，減輕關(guān)系型數(shù)據(jù)庫壓力，同時提升業(yè)務(wù)交互性能。

在項目中，將一些無需即時返回且耗時的操作提取出來，進行了異步處理，而這種異步處理的方式大大地節(jié)省了服務(wù)器的請求響應(yīng)時間，從而提高了系統(tǒng)的吞吐量。

采用開源的任務(wù)日程管理系統(tǒng)Quartz，具有以下特點:強大的調(diào)度功能，例如支持豐富多樣的調(diào)度方法，可以滿足各種常規(guī)及特殊需求；靈活的應(yīng)用方式，例如支持任務(wù)和調(diào)度的多種組合方式，支持調(diào)度數(shù)據(jù)的多種存儲方式；分布式和集群能力。

2 多方參與慢病管理模式實踐

2.1 慢病患者的線上自主管理和健康管理信息共享

為患者提供便捷的慢病管理微信二維碼應(yīng)用端入口，如圖1所示。

圖1 慢病管理微信二維碼應(yīng)用端入口

經(jīng)過實名綁定后，可提供健康咨詢，健康小知識，精細化慢病管理，個人健康檔案記錄，個人病歷管理等。

院內(nèi)數(shù)據(jù)通過數(shù)據(jù)平臺自動獲取，院外數(shù)據(jù)由患者主動記錄，建立全生命周期的健康數(shù)據(jù)記錄。通過平臺的安全接口，讓患者的主治醫(yī)生可以查看患者自行上傳的各項健康記錄：服藥日記、自測結(jié)果、飲食記錄和運動日記，掌握患者自我管理的狀態(tài)，積累院外數(shù)據(jù)，讓醫(yī)生能夠持續(xù)關(guān)注患者的健康情況，了解更多影響治療的因素，調(diào)整制定更具針對性的慢病管理方案。

2.2 多學(xué)科健康管理團隊參與慢病持續(xù)管理

慢病管理難點在于多種病共存，需要長期治療，見效慢，需要專業(yè)化護理和持續(xù)性的指導(dǎo)和觀測。平臺建立在線醫(yī)生合作，建立多學(xué)科專家團隊，對慢病患者進行全方位的管理工作，實現(xiàn)院前預(yù)防、院中治療、院后觀察。通過“醫(yī)患結(jié)對”，“醫(yī)養(yǎng)護”一體化模式緩解患者的恐懼、焦慮的心理負擔(dān)和心理壓力，提高其慢病自我管理的信心，改善其自我管理行為和生活質(zhì)量。

建立健康管理計劃，如圖2所示。

圖2 建立健康管理計劃

通過健康管理計劃，將醫(yī)囑延伸至院外，并通過隨訪量表收集患者反饋信息，及時對患者進行精準(zhǔn)的康復(fù)方案制定，使得患者更加配合醫(yī)生，提高院外數(shù)據(jù)檢測準(zhǔn)確性，有利于慢病觀測，科研教學(xué)，也提高了患者滿意度。

2.3 挖掘健康管理數(shù)據(jù)在科研方面的應(yīng)用

慢病管理關(guān)注患者中長期的病程變化，需要以數(shù)據(jù)為依據(jù)，但院外數(shù)據(jù)量多于院內(nèi)診療產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，且這些分散的數(shù)據(jù)無法被充分利用。本研究通過匯總慢病管理過程中日積月累的數(shù)據(jù)，供醫(yī)生進行多角度療效評測。借助數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，提供系統(tǒng)而快速的科研數(shù)據(jù)檢索能力，動態(tài)顯示與治療密切相關(guān)的系列指標(biāo)的變化。

3 平臺的優(yōu)勢與不足

利用微信平臺“受眾范圍廣，信息多種形式易接受，快速發(fā)布易獲取，互動性強”的優(yōu)勢[6]，依托三甲醫(yī)院和專科醫(yī)生團隊的品牌效應(yīng)，為患者主動跟隨，堅持診療方案，完成隨訪創(chuàng)造了條件。各領(lǐng)域醫(yī)學(xué)專家為病人提供本專業(yè)最準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)知識，避免患者必須自己在網(wǎng)上篩選海量醫(yī)學(xué)信息，耗費時間長，但難辨真假的情況[7]。醫(yī)生通過本研究提供的平臺，可快速獲取病人全部疾病信息，以整體化視角做出醫(yī)療決策，而非只管自己領(lǐng)域的疾病，減少誤診誤治情況的發(fā)生。平臺相當(dāng)于構(gòu)建了一個患者和不同專業(yè)、不同層級的主管醫(yī)生的“群聊小組”，既有利于患者貫徹診療方案得到“全方位全周期的醫(yī)療服務(wù)”，又完善了病史資料，有利于醫(yī)生進行科研分析，找出疾病規(guī)律，提高醫(yī)療技術(shù)。

但由于平臺的移動端使用依賴于智能手機，而許多老人不會使用智能手機，因此無法為老年人提供更好的健康管理。隨訪的任務(wù)大多是以測量數(shù)據(jù)，填寫表格的形式發(fā)布，兒童難以理解任務(wù)、執(zhí)行任務(wù)。在本次抗擊疫情的過程中，一些科技公司利用機器人語音隨訪技術(shù)，取得了較好的實踐效果，這提示我們也可以將現(xiàn)有平臺與語音隨訪技術(shù)結(jié)合起來，將隨訪內(nèi)容錄成語音形式跟老人互動，老人回答的語音內(nèi)容再轉(zhuǎn)化為機器可識別的文字，再將這些文字進行后結(jié)構(gòu)化，自動填寫到隨訪的表格中。另外，醫(yī)生隨訪的項目也會包括病人在家的康復(fù)訓(xùn)練。將來可以以圖形化游戲體驗的方式，讓病人跟著機器做，機器自動打分給出反饋。這樣增加了康復(fù)訓(xùn)練趣味性，又起一定的規(guī)范性引導(dǎo)的作用，尤其適合在兒童人群中使用，達到更好的效果。

4 多方參與協(xié)同診療的信息化支撐

根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》(第三版)、《中國糖尿病防治指南》的規(guī)定和要求[8]，糖尿病管理應(yīng)遵循“醫(yī)院-社區(qū)綜合管理模式”，這就要求信息化平臺能夠支撐慢病管理的多方參與協(xié)同診療特點。在上海，衛(wèi)健委和申康等上級管理部門已經(jīng)組織建立起各級醫(yī)院與社區(qū)數(shù)據(jù)信息共享平臺，避免因數(shù)據(jù)壁壘造成重復(fù)性工作[9]。“互聯(lián)互通互認”項目在保障患者隱私的前提下，做到了檢查檢驗數(shù)據(jù)共享，結(jié)果互認。一體化數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)實現(xiàn)了快捷雙向轉(zhuǎn)診、分級診療及慢性病患者一體化管理。但是患者作為診療活動過程中的直接參與方，其參與自我健康管理的程度不夠。傳統(tǒng)模式中，基層醫(yī)生通過電話、家庭拜訪，采集患者信息不準(zhǔn)確，效率低下。本研究將患者納入數(shù)據(jù)管理環(huán)節(jié)中的重要參與者角色，建立患者-社區(qū)-醫(yī)院三位一體的數(shù)據(jù)信息共享平臺。患者每天記錄自己的血糖、血壓、使用藥物情況等資料，并將其上傳至平臺，各級醫(yī)生都能監(jiān)測到患者情況。上級醫(yī)院做出準(zhǔn)確的診療和判斷，社區(qū)醫(yī)院為患者執(zhí)行有針對性的健康教育，患者會在多名醫(yī)生的共同監(jiān)督下，提高自我管理和服藥的依從性。

慢性病一般具有如下特點：多種因素共同致病；一種危險因素引起多種疾病；一個病人患多種疾病；各系統(tǒng)疾病相互關(guān)聯(lián)。因此，各專科醫(yī)生給的診療方案既有重合，又有矛盾，需要根據(jù)患者病情的發(fā)展，及時地調(diào)整為以“主要矛盾”為主的治療方案。然而，各個專科各自為戰(zhàn)，可能會發(fā)生過度關(guān)注自己領(lǐng)域的問題，而忽略了患者其他系統(tǒng)的問題，導(dǎo)致患者的誤診誤治。所以信息平臺承擔(dān)MDT支撐能力尤為重要，患者可以根據(jù)自己的病情加入不同的隨訪隊列，醫(yī)生也可以看到患者在其他疾病隨訪時病情的發(fā)展情況，最大限度地減少患者的誤診誤治，縮短患者診斷、治療的時間，同時避免了不停轉(zhuǎn)診造成的時間和經(jīng)濟成本。

5 臨床與科研的數(shù)據(jù)連接

醫(yī)生現(xiàn)在承擔(dān)著臨床、科研兩方面的工作，許多醫(yī)生都覺得“兩頭抓，兩頭空，精力根本不夠”。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的概念是from bed to brunch ,from brunch to bed，從臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題，用臨床試驗和基礎(chǔ)試驗的方式研究機制，再回歸臨床去解決問題。這里就需要信息系統(tǒng)能夠連接臨床與科研，使得轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)更為高效。本研究在建立單一病種的隨訪隊列時，對單一病種統(tǒng)一化管理，既可以觀察這一病種的患病特征，也可以對病人下達統(tǒng)一治療指令，讓其規(guī)范完成治療計劃。患者人口信息、病史資料、檢查檢驗、隨訪數(shù)據(jù)都在平臺上可以被完整看到，并作數(shù)據(jù)導(dǎo)出，通過SAS、SPSS程序分析。這樣既可以讓患者得到最規(guī)范的治療，又可以幫助醫(yī)生總結(jié)疾病特點，發(fā)現(xiàn)疾病規(guī)律。使臨床資料服務(wù)于科學(xué)研究，科研結(jié)果轉(zhuǎn)化到臨床治療。

6 總結(jié)

基于微信平臺開發(fā)互聯(lián)網(wǎng)慢病管理應(yīng)用，符合慢病管理的特點，可以滿足醫(yī)患共同健康管理需要，提升健康服務(wù)水平。本研究探索構(gòu)建的多方參與慢病管理模式以及在實踐應(yīng)用中總結(jié)的經(jīng)驗和不足可以為解決地區(qū)醫(yī)療資源差異化問題提供參考。