流產后關愛服務對高危人工流產后高效避孕的影響

任娟娟，孫宏

（江蘇省無錫市惠山區第二人民醫院 婦產科，江蘇 無錫 214100）

0 引言

根據世界衛生組織（WHO）標準，青少年年齡定義為10～24 歲，其中10～19 歲屬于少年，15～24 歲屬于青年，青少年處于性活躍期，而且現階段女性結婚和生育年齡推后，青少年發生意外妊娠的數量不斷增加，人工流產對女性生殖健康的危害不容忽視。2002 年WHO 提出并推薦人工流產后關愛（postabortion care，PAC）項目，內容包括流產后并發癥醫療服務、流產后計劃生育服務、流產后咨詢服務、流產后社區服務以及流產后生殖健康綜合服務。

近年來，人工流產的數量逐漸增多，在我國每年約有1300 萬人流產。我國大部分城市重復流產率都在50%以上，這對女性健康是一個重大損失。隨著人們受教育程度的提高和性觀念的改變，流產患者越來越多。鑒于患者不了解避孕，在診斷時提供有效和高效的避孕指導具有臨床意義，加強患者治療和避孕管理[1]。隨著臨床護理質量要求的不斷提高和人性化醫療服務理念的引入，建立了流產后護理服務，為人工流產患者提供個性化指導、性教育和避孕教育。提高患者的自我防御能力并降低復發性流產不良事件的發生率[2]。我院作為長效PAC 避孕的預備基地，自PAC 啟動以來取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月-2020年1月江蘇省無錫市惠山區第二人民醫院計劃生育門診因意外妊娠自愿要求人工流產的育齡女性130 例作為研究對象。將130 例患者按奇偶數順序分為實驗組和對照組，每組65 例。實驗組年齡18～34 歲，平均（26.41±3.10）歲，停經時間32～65d，平均（48.65±6.87）d，懷孕1～4 次，平均（2.59±1.11）。對照組年齡18～35 歲，平均（26.60±3.18）歲。停經時間31～65d，平均（48.48±6.95）d。懷孕1～4 次，平均（2.63±1.12）。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05），可比。

選擇標準：①孕5～10 周流產；②宮內妊娠HCG和超聲檢查；③40 歲以下。高危因素：①<20 年；②多次（一次或多次）流產史；③子宮損傷或宮頸切口后6 個月；④3 個月內陰道分娩和妊娠體重；⑤大彎曲子宮；⑥宮頸難顯露；⑦妊娠，有宮頸粘連和出血史；⑧帶器妊娠[3]。

1.2 方法

實驗組接受PAC 相關服務，PAC 流程：①術前集體宣教，即預約日和手術日以講課的形式結合多媒體播放幻燈片，講解人工流產及避孕知識，糾正常見避孕誤區，指導正確使用有效避孕措施（如避孕套），重點推薦高效避孕措施，并交代圍手術期注意事項[4]；②術前一對一咨詢，即預約手術時，為患者提供保護隱私環境，了解既往避孕方法、分析意外妊娠原因，根據個體情況推薦術后即時落實高效避孕方法，并解答其疑慮，對于未能即時落實高效避孕措施者，落實避孕套并教育正確使用方法；針對未育青少年女性人群，鼓勵男性伴侶一起參與咨詢及宣教過程，結合性生活及婚姻狀況、生育計劃推薦合理的避孕措施，強調長效避孕可以穩定續用率，避免每日服藥的不便，同時能更好地保護隱私[5]；③手術當天，醫生再次進行避孕教育。放置宮內節育器（IUD）/IUS 或服用復方短效口服避孕藥（COC）被認為是一種非常有效的避孕裝置；④對流產后體力恢復、避孕藥的使用、反復流產（2 次以上）、反復流產等后續內容的使用和再利用進行PAC 教育，需要立即采取有效的避孕措施。

對照組接受常規方法。傳統的健康教育包括術前準備、手術中、手術并發癥、術后復查和隨訪通知[6]。

1.3 隨訪

流產兩周后，來醫院復診，了解術后恢復情況。術后1、3、6 個月電話隨訪，包括依從性、流產并發癥的發生情況、流產后性生活恢復時間、使用高效避孕藥、反復流產情況。流產后6個月內重復流產情況等[7]。

1.4 統計學分析

使用SPSS 18.0 軟件包對數據進行了分析。計數數據以百分比表示，卡方檢驗用于統計分析。差異有統計學意義，P<0.05。

2 結果

2.1 兩組患者避孕情況分析

實驗組使用COC 避孕藥的患者比例明顯高于對照組。如表1 所示，兩組避孕藥的差異有統計學意義（P<0.05）。

表1 兩組患者避孕情況分析[n（%）]

2.2 兩組患者避孕知識調研表反饋

實驗組患者避孕知識、月經安全期、性教育等相關知識掌握總分（7.98±0.33）分，對照組患者避孕知識、月經安全期、性教育等相關知識掌握總分（6.72±0.21）分，有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

根據2019 年中國衛生健康統計年鑒報告，2018年我國人工流產達974 萬例。劉冬梅等報道重復人工流產達31.3%。2012 年程利南的研究提示：24 歲以下青少年比例占47.5%，且重復人工流產、人工流產次數≥3 次、半年內重復人工流產、1 年內重復人工流產比率高，間隔時間短[9]。人工流產尤其是重復人工流產顯著增加近期和遠期并發癥發生風險，嚴重危害女性生殖健康，尤其影響生育力。各級醫療機構施行人工流產術時重點關注減少并發癥和提高安全性，往往忽略術后宣教避孕知識，以預防重復人工流產[10]。導致青少年意外妊娠的主要原因是“完全不了解避孕知識、不知道如何使用避孕措施”、“存在僥幸心理，不能堅持正確使用避孕措施”、“不了解人工流產的危害”。本文實驗組中56.46%未育青少年使用COC，12.31% 使用IUD，29.23% 采用其他方法避孕。對照組中49.24%未育青少年使用COC，16.92%使用IUD，33.85%采用其他方法避孕。說明大部分青少年具備一定的避孕意識，但缺乏科學避孕知識以及持續避孕的決心，且對避孕存在認識誤區[11]。

PAC 服務的目標就是讓流產婦女在人工流產后即時知曉、自主選擇并落實避孕方法，避免短期內重復流產的發生。PAC 通過宣教、視頻、宣傳冊、咨詢及隨訪等多種形式，讓患者了解人工流產危害，知曉各種避孕方法，尤其是高效方法（COC 和IUD）的正確使用，讓青少年，特別是未育青少年女性建立主動避孕的態度，預防重復人工流產。本文中人工流產患者通過PAC 咨詢，改變了她們的避孕態度和行為，84.43%主動選擇了即時落實高效避孕措施。本研究結果表明：①PAC 能有效提高流產后“立即避孕”的比例。通過一對一會診，分析流產女性避孕失敗的原因，充分告知流產女性術后生育要求、身體狀況、剖腹產史，推薦合適的避孕方法[10]；②PAC 服務提高了婦女的避孕知識。意外懷孕是由于各種避孕方法和專業知識，以及對流產婦女的傳統避孕方法缺乏了解。通過PAC顧問，了解各種避孕方法的作用機制、優缺點、適應證和禁忌證，充分了解和獲取避孕信息，自主選擇和使用高效的避孕方法；③PAC 服務有效降低重復流產率。在本文中，PAC 組的復發性流產率明顯低于對照組，達到了有效避免短期復發性流產的目的[11]。

流產手術嚴重威脅女性的生殖健康，妊娠早期風險因素的組合使流產更加困難，它還增加了子宮穿孔、出血和不完全流產等并發癥的發生率，它的特點是“多數”“年輕”“流產率高”和“時間間隔短”[12]。此外，與以往的避孕方法相比，兩組大多使用或未使用低效的避孕方法。事實證明，大多數人不重視避孕，也不了解避孕知識。高危女性群體也缺乏避孕意識，需要特殊對待、指導。需要通過PAC 服務提高育齡婦女的避孕知識水平，尤其需要改進長期有效的避孕措施，以減少或消除意外懷孕對女性生殖健康的危害。以往的臨床經驗表明，流產后服用避孕藥容易出現感染、不孕、異常再孕、月經異常等副作用。服用抗孕藥后，子宮內的胚囊子宮內膜可在同一天排卵，其慢性失血可引起貧血和機體抵抗力降低。同時，避孕藥有一定的抑制作用，影響卵巢功能，影響卵泡生長，影響子宮收縮，修復子宮內膜傷口。研究表明，在高危人群中，排卵后立即服用有效避孕藥對有效促進子宮內膜恢復效率具有重要作用。左炔諾孕酮是一種長效雌激素，給藥途徑方便快捷，胃腸道吸收良好，儲存于脂肪組織中釋放乙炔雌二醇，抑制排卵，達到一定的避孕效果。與不服用避孕藥的患者相比，術后出血和月經周期有明顯優勢，有效穩定患者的月經周期，增加子宮黏液的稠度和殘留量，促進排泄，改善患者健康[13]。

流產是處理對女性生殖健康有某些不利影響的意外懷孕的常見方法，加強對意外懷孕的預防具有重要的臨床意義。避孕藥具和宮內節育器的健康指導，根據女性生育需要和身體狀況加強口服給藥，根據患者的身體狀況制定最佳避孕方法，提高女性患者的自我保護意識[17]。熟悉實驗組的避孕知識、經期安全知識、性教育知識得分總分為（7.98±0.33）分，傳統組患者避孕知識、經期安全、性教育等相關知識得分為（6.72±0.21）分，有統計學意義（P ＜0.05）。根據世界衛生組織的《避孕法醫標準》，流產后立即服用避孕藥可有效提高避孕藥的有效性和安全性，因此需要加強臨床觀察[18-19]。

綜上所述，PAC 服務對促進流產后婦女的有效避孕措施具有重大影響，顯著提高各級流產婦女的避孕知識，采取有效的避孕措施，減少意外懷孕和反復流產的發生，提高育齡婦女的生殖健康水平，值得在醫療機構推廣。