抗焦慮/抑郁治療對冠狀動脈支架植入術后合并焦慮/抑郁患者預后的影響

段書云，王萬糧,薛惠英

0 引言

近年來，隨著冠心病發病率的升高，介入治療技術不斷完善，PCI術作為治療冠心病的有效手段，被更多患者所接受，藥物洗脫支架的應用減少了支架內血栓和再狹窄的發生率，術后嚴格的抗血小板、調脂、控制危險因素治療，抑制了冠狀動脈粥樣硬化的發展進程，但是仍有一部分患者發生了不良心血管事件。有研究顯示，除傳統的危險因素外，焦慮/抑郁是不良心血管事件發生的重要危險因素。本研究探討PCI術后合并焦慮/抑郁的患者抗焦慮/抑郁治療對不良心血管事件發生的影響，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年4月至2020年6月于我院及其他三級甲等醫院經冠脈造影確診為冠心病并行冠狀動脈支架植入術后，定點于我院接受術后系統藥物治療的患者126例，經HAMA和HAMD評估，HAMA總分≥14分/HAMD總分≥20分，確定為焦慮/抑郁的患者，根據患者意愿對部分患者給予鹽酸舍曲林抗焦慮/抑郁治療，設為治療組(46例)，其余患者設為對照組(80例)，連續追蹤24個月，入組患者自愿進行心理評估并均簽署知情同意書。排除標準：①認知功能障礙不能配合者；②確診惡性腫瘤者；③嚴重肝腎功能不全；④嚴重心功能不全，左室射血分數小于30%。

1.2 研究方法 本研究為一項前瞻性臨床研究，對經治的PCI術后患者在全部接受12個月雙聯抗血小板藥物治療[氯吡格雷，賽諾菲(杭州)制藥有限公司，批準文號：J20130083,75 mg/d;阿司匹林腸溶片，拜耳醫藥保健有限公司，批準文號：J20130078,100 mg/d)和他汀類調脂、控制危險因素的基礎上，嚴格監測血壓、低密度脂蛋白、糖化血紅蛋白等指標，記錄18導聯心電圖、心臟彩超、左室射血分數，于術后4周對患者采用HAMA和HAMD量表對焦慮/抑郁程度進行評分。所有項目采用0～4分的5級評分法。0分：無癥狀，1分：輕，2分：中等，3分：重，4分：極重。HAMA評分標準：總分<7分，無焦慮；總分≥7分，可能有焦慮；總分≥14分，肯定有焦慮；總分≥21分，肯定有明顯焦慮；總分≥29分，可能為嚴重焦慮。本研究總分大于14分診斷為焦慮癥。HAMD采用24項量表，5級評分法。總分<8分：無抑郁；總分8～20分：可能有抑郁；總分20～35分：肯定有抑郁；總分>35分：嚴重抑郁癥。本研究總分20分以上，診斷為抑郁。

通過評分確診焦慮/抑郁并接受鹽酸舍曲林片治療的患者入組治療組，其他患者入組對照組。對于治療組患者，在心理干預基礎上給予抗焦慮/抑郁治療。鹽酸舍曲林片(左洛復，美國輝瑞制藥有限公司，批準文號：H10980141)100 mg/d口服。治療3～6個月后，再次評估量表，評定臨床癥狀緩解率和藥物不良反應，顯效者改為50 mg/d維持治療。于PCI術后24個月對兩組患者進行全面復查評估，再次評定量表，對主要心血管不良事件發生率進行比較。

1.3 觀察指標 所有患者每月復診，定期復查生化指標、心電圖、心臟超聲、炎癥因子hsCRP，于術后24個月再次評估量表，統計不良心血管事件發生情況。

PCI術后出現以下情況定義為不良心血管事件：①心源性死亡;②急性冠脈綜合征(ST段抬高型心梗、非ST段抬高型心梗和不穩定型心絞痛);③再次血運重建(與急性冠脈綜合征例數有交叉);④導致血流動力學改變的心律失常。

1.4 實驗室指標檢測 PCI術后4周、12周、24周、12個月和24個月，抽取患者空腹靜脈血送檢。

2 結果

2.1 基線資料比較 共計入組患者126例，治療組46例，男19例，女27例，年齡(63.1±4.8)歲，HAMA評分(31±3)分，HAMD評分(37±2)分。對照組80例，男39例，女41例，年齡(62.5±6.2)歲，HAMA評分(30±4)分，HAMD評分(36±2)分。兩組在性別、年齡、冠脈病變數目、體重、血壓、低密度脂蛋白、血肌酐、尿酸、糖化血紅蛋白、射血分數、心功能分級(NYHA)以及基礎治療用藥、HAMA和HAMD量表評分等方面差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者入組時資料比較

2.2 兩組焦慮/抑郁量表比較 治療后，治療組HAMA評分、HAMD評分比較差異有統計學意義(P<0.001)。見表2。

表2 兩組患者焦慮/抑郁量表評分比較

2.3 兩組不良心血管事件發生率 治療組發生不良心血管事件總數5例，其中心源性死亡0例，急性冠脈綜合征4例，再次血運重建3例，心律失常1例；對照組發生不良心血管事件總數21例，心源性死亡1例，急性冠脈綜合征18例，再次血運重建12例(再次血運重建與急性冠脈綜合征例數有重疊)，心律失常2例。治療組患者24個月內不良心血管事件發生率明顯低于對照組(10.8%vs. 26.2%)兩組比較差異具有統計學意義(P=0.04)。見表3。

表3 兩組不良心血管事件比較(例)

3 討論

近年來,隨著冠心病發病率的升高，接受PCI治療的患者數量不斷增加，部分患者因為顧慮支架移位、長期服用藥物肝腎損害和經濟等原因，常合并焦慮/抑郁或原有焦慮/抑郁癥狀加重，軀體化癥狀明顯，尤其是部分攜帶5-羥色胺轉運體等位基因的患者更容易出現抑郁/焦慮不良情緒[1]。長期焦慮/抑郁導致患者自主神經功能紊亂，加重患者體內炎癥反應和內皮功能損傷，促進血小板聚集，加重冠狀動脈病變，增加不良心血管事件發生率。有研究表明，焦慮使冠心病發病風險增加41%，使主要不良心血管事件發病率增加36%[2-3]，急性冠脈綜合征后持續焦慮患者的院內并發癥的風險是非焦慮患者的5倍[4]；抑郁使冠心病患者心肌梗死的風險增加31%[5]。2014年AHA將抑郁列入急性冠脈綜合征患者預后不良的獨立危險因素中[6]。有研究表明，PCI術后有較高比例的患者存在不同程度的抑郁狀態。術后抑郁狀態是MACE的獨立危險因素[7]。

焦慮/抑郁情緒可能加重冠心病患者體內的炎癥反應及內皮功能損害[8-9]。研究表明，合并焦慮/抑郁情緒患者PCI術后血清hsCRP、IL-18水平明顯升高，體內炎癥反應更加活躍[10]。焦慮/抑郁情緒加重冠心病患者體內的炎癥反應，合并焦慮/抑郁的冠心病患者的血清hsCRP、LXA4、MPO水平和M/L均明顯升高，焦慮/抑郁情緒可能加重冠心病患者體內的炎癥反應[11]。

焦慮/抑郁通過激活下丘腦-垂體-腎上腺系統，使去甲腎上腺素和血皮質醇濃度升高，交感神經和副交感神經對心率的調節失衡，還可以導致自主神經功能紊亂，心率變異性降低，對冠心病尤其是急性心梗的死亡率具有預測作用[12]。焦慮/抑郁還可引起胰高血糖素和腎素升高，使體內糖脂代謝紊亂，產生胰島素抵抗，誘發炎癥反應，增加冠心病風險[13-14]，長期焦慮/抑郁可提高血小板活性刺激活化凝血因子，提高血小板活性[15-16]，促使血小板聚集，同時弱化抗血小板藥物療效[17]，從而導致不良心血管事件發生。長期焦慮/抑郁導致內皮功能表達持續失衡，抑制血管舒張因子的活性，使一氧化氮合成減少[18]，影響急性缺血事件后的血管內皮修復功能[19]。

本研究團隊共跟蹤觀察PCI術后患者586例24個月，其中合并焦慮/抑郁126例，其發生不良心血管事件比例明顯高于非焦慮/抑郁組，證明焦慮/抑郁是PCI術后發生不良心血管事件的危險因素之一，與既往學者研究相一致。本研究治療組患者不良心血管事件發生率明顯低于對照組，表明是否接受抗焦慮/抑郁治療其心血管事件的發生率比較差異有統計學意義。選擇性5-HT再攝取抑制劑通過選擇性阻斷突觸前5-HT能神經末梢對5-HT的再攝取，能夠提高5-HT在中樞神系統中的濃度，具有抗焦慮/抑郁和抗血小板活性作用,用于冠心病的治療安全有效，可能會減少心血管事件的發生[20]。

本研究應用鹽酸舍曲林治療PCI術后合并焦慮/抑郁，與術后常規治療藥物之間無不良相互作用，通過顯著緩解焦慮/抑郁減輕患者自主神經功能紊亂及體內炎癥反應，改善內皮功能，降低血小板活性，并且提高此類患者對于抗血小板、降壓、降糖等藥物治療的依從性。總之，對于PCI術后合并焦慮/抑郁的患者，在嚴格的抗血小板、調脂、控制傳統危險因素的同時，應積極給予心理干預及心臟康復治療，必要時予以抗焦慮/抑郁藥物治療，可以減少心血管事件發生，改善生活質量及預后。