106例拔牙導致口腔上頜竇交通的臨床分析

任宇軒，馬 振，馬 洋，劉 平，胡開進

口腔上頜竇交通(oroantral communications，OAC)是口腔與上頜竇之間發生的病理性穿通，多發生于上頜后牙拔牙術中。發生OAC后若未進行適當處理，穿孔保持開放并上皮化，則可能引起上頜竇感染并形成口腔上頜竇瘺(oroantral fistula, OAF)，此時可能會有液體經口進入鼻腔，口內有咸味，患側鼻孔常有膿性分泌物，還可出現鼻塞、流涕、頭痛等上頜竇炎癥狀，從而影響患者生活質量。如何處理OAC取決于多種因素，包括穿孔大小、確診時間、是否存在感染、口內組織情況及選擇何種修復方法等[1-4]。本研究回顧分析了2017—2020年間我科處理OAC的病例，對其發生原因、好發部位、處理方法及預后進行分析，為如何處理OAC并預防OAF的發生提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2017年1月至2020年6月因拔牙導致OAC在我科處理的106例病例進行回顧分析。其中男47例，女59例，男女比1∶1.25。年齡10～74歲，平均年齡32.1歲(圖1)。94例患者為治療中即刻發現OAC，12例為外院拔牙后發生OAC，并在24 h內來我院尋求進一步治療。臨床檢查有肉眼可見穿孔的58例(圖2)，其余48例僅表現為擤鼻鼓氣試驗時有空氣自牙槽窩中冒出。使用CBCT測量穿孔大小。測量方法如下，先在水平面圖像上找到穿孔位置，并將視野中心定于拔牙窩中央，后調節垂線平分牙槽骨的頰腭側徑，水平線平分牙槽窩的近遠中徑。接著調節冠狀面，找到穿孔最大的位置，測量長度并調節垂線平分穿孔。最后調節矢狀面，找到穿孔最大處并測量。穿孔大小記為冠狀面或矢狀面測量數值中較大的一個(圖3)。穿孔較大(大于7 mm)的有17例，穿孔較小(小于2 mm)的有48例，其余41例介于兩者之間(圖3)。有28例患者術前影像學檢查發現上頜竇存在慢性炎癥[5]。

圖1 口腔上頜竇交通患者年齡分布Fig.1 Age distribution of patients with oroantral communications

圖2 口腔上頜竇交通口內表現(紅色箭頭所示為穿通口)Fig.2 Intraoral view of patient with oroantral communications (red arrow indicates perforation)

患者一穿孔較大；患者二穿孔較小;患者三穿孔大小介于前兩者之間圖3 口腔上頜竇交通患者的CBCT表現Fig.3 The CBCT image of patients with oroantral communications

1.2 發生原因

OAC好發于上頜磨牙區，共93例，其他部位13例，具體牙位分布見表1。拔牙的原因主要是預防性拔除阻生牙，無法治療的牙周或根尖炎癥，無法修復的牙體缺損，分別有54、34、18例，其中有10例患牙或牙根進入上頜竇(表2)。

表1 106例OAC的發生部位分布Tab.1 The site distribution of 106 OACs

表2 拔牙的主要原因Tab.2 The main reasons for tooth extraction

1.3 處理方法

所有患者均使用膠原塞封堵交通口。發生OAC后，先常規清理拔牙創，搔刮牙槽窩骨壁，使血液充滿牙槽窩，然后在拔牙窩內填塞膠原塞，封閉交通口。為避免膠原塞脫落，對拔牙創進行8字縫合。

對于牙或牙根進入上頜竇的患者，先采用三角瓣切口顯露上頜竇骨壁，經上頜竇前壁開窗取出牙或牙根，復位軟組織瓣并嚴密縫合后，再按上述方法處理牙槽窩穿通口(圖4)。

A：切開牙齦至前庭溝底；B：翻瓣，顯露上頜竇前壁；C:用超聲骨刀開窗；D:取出牙根；E：牙槽窩內放置膠原塞；F：復位軟組織瓣，縫合傷口；P：腭側圖4 牙根進入上頜竇患者的處理方法Fig.4 Treatment of a patient with root displacement into the maxillary sinus

對伴有上頜竇炎癥的患者，先用生理鹽水經穿孔區對上頜竇進行反復沖洗，沖洗液從鼻腔流出，直至沖洗液從渾濁變為清亮后再按上述方法填塞膠原塞。術后囑患者用呋麻滴鼻液和氯霉素眼藥水交替滴鼻，并根據炎癥程度采用口服或靜脈途徑進行抗炎治療。術后囑所有患者避免打噴嚏，擤鼻涕并均要求其在術后10 d來院復診檢查。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 23.0分析軟件進行統計分析，采用線性趨勢檢驗法比較穿孔大小與療效間的關系，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

106例患者均按時復查。其中，79例患者復查時發現拔牙創愈合良好，創面縮小，表面有上皮組織覆蓋。27例拔牙創基本愈合，但創面較大。其中19例牙槽窩內可見有健康的肉芽組織生長，膠原塞暴露且部分吸收。余下8例拔牙窩內較空虛，創口內有灰白色降解物、食物殘渣及肉芽組織的混合物。初次復查時傷口愈合情況與穿孔大小關系如表3所示?；颊邆谟锨闆r隨穿孔增大而變差，差異有統計學意義(P<0.05)。所有患者均在復查時拆除縫線，對27例拔牙創較大的患者，在拆線后使用生理鹽水沖洗清理傷口表面的降解物及食物殘渣，并要求其在拆線后一個月二次復查。二次復查時，所有患者拔牙創均愈合良好，未發生OAF。典型病例治療流程見圖5。

A：拔牙術后CBCT示上頜竇底骨質不連續；B：拔牙術后口內情況；C:于發生OAC的牙槽窩內放置膠原塞；D:術后10 d傷口縮小，表面覆蓋食物殘渣；E：拆線并用生理鹽水沖洗傷口；F：拆線后一個月，傷口基本愈合;P:腭側圖5 典型病例Fig.5 A typical case

表3 愈合情況與穿孔大小的關系Tab.3 The relationship between healing and perforation size

3 討 論

OAC是拔牙術中比較少見的并發癥，發生率為0.31%[3]～13%[6]。本組患者以10～30歲多發，多見于上頜磨牙的拔除，與以往研究相似[7]。好發于此年齡段是因為上頜竇一般于20～30歲發育至最大，而上頜磨牙與上頜竇的關系最密切。以往研究中OAC發生率最高的部位通常在上頜第一磨牙[7-8]。而我們發現OAC最易發生在上頜第三磨牙。這是由于隨著全民口腔健康意識的提高，越來越多的人選擇預防性拔除無癥狀的完全骨埋伏上頜第三磨牙，再加上患者越年輕，埋伏程度就越深，第三磨牙與上頜竇的關系就越密切，且此區域進行手術時視野較差，最終導致OAC好發于該部位[9]。有研究表明，在全景片上可見上頜后牙多數牙根位于上頜竇內的病例更容易發生OAC[10-11]。在本研究中，有72例術前影像學檢查顯示牙根與上頜竇關系密切，其中22例牙根已有部分突入上頜竇。此外，有17例雖然牙根距離上頜竇竇底仍有一段距離，但因為牙周或根尖炎癥已導致上頜竇竇底骨質不連續。這些客觀因素增加了OAC發生的風險。

除患者本身因素外，術者的臨床操作也是導致OAC的主要因素之一。術者對口腔局部解剖結構了解不充分，術前未充分了解患牙牙根與上頜竇的解剖關系，或術中使用器械不當，都有可能導致OAC發生。本組患者有10例牙或牙根進入上頜竇，主要是由于術者操作不當造成，且此時造成的穿孔直徑通常較大，這會給患者帶來不必要的損傷及負擔。

為預防OAC的發生，應在充分考慮客觀因素的同時進行規范化操作。對于無炎癥的患牙，要采用微創的方式拔牙，杜絕使用敲擊或牙挺盲目向根方楔入，盡量避免斷根。一旦出現斷根，應在視野良好的前提下取出斷根，斷根長度較短(不超過3 mm)時，可不做進一步處理。當患牙根周骨質破壞，竇底骨質不連續時，操作要尤其謹慎。此時患牙拔除難度雖然較低，但因患牙根周組織長期受到慢性炎癥刺激，竇底黏膜常常與牙根或根周組織粘連，完整拔除患牙有較大可能導致竇底黏膜的撕裂，故分根拔除患牙是較為安全的選擇。

處理OAC的要點在于關閉穿孔，防止口腔細菌和食物殘渣進入上頜竇。急性OAC經及時適當處理，治愈率可達到90%以上[12-13]，若超過48 h未適當處理，50%的病例會出現上頜竇炎的癥狀，如超過兩周未得到妥善處理，這一比率將升高至90%[9]。目前處理OAC的方法主要根據穿孔大小分為兩類，一類是保守治療，包括直接縫合牙齦，使用不可吸收或可吸收材料封閉穿孔等；另一類為手術治療，包括各類組織瓣、自體骨或異體骨移植、自體牙移植等修復穿孔等[14-18]。

在臨床實踐中，準確估算穿孔大小十分困難。當發生OAC時，術者通常通過影像學檢查根據上頜竇竇底骨質缺損程度粗略估計出穿孔大小，并進行相應處理。在上頜竇內無感染時，較小的穿孔(小于2 mm)通常不予處理，對較大的穿孔(大于7 mm)或穿孔合并感染則需要用鄰位組織瓣或生物材料修復[19]。穿孔大小在兩者之間的，則通過牙槽窩內填塞材料封堵穿孔。

對穿孔較小未做處理的患者，并非所有病例都不會發生OAF。采用牙槽窩內填塞封堵穿孔的材料分為不可吸收和可吸收兩大類。采用不可吸收材料，如碘仿紗條處理OAC雖治愈率較高[20]，但其異味較大，會增加患者的就診次數及不適感，且最后去除材料時可能造成二次穿孔。使用磷酸三鈣和聚乳酸的混合物[14,17]、聚氨酯海綿[16]或聚乳糖和聚二氧環己酮混合物(Ethisorb)[21]等可吸收材料作為充填材料時有70%～100%的治愈率，但療效不穩定，且材料價格昂貴。近年采用富血小板纖維蛋白充填治療OAC雖然療效穩定，治愈率高，創傷小[12-13,22]，但需專用設備，制備流程對無菌要求高，普及使用存在一定的困難。當穿孔未經適當處理形成OAF時，則應采用手術方法對患者進行治療。其平均病程較長，且需要在供區進行二次手術，術后疼痛和腫脹等癥狀較重，甚至可能會出現組織瓣壞死而導致手術失敗[23-24]。因此，目前需要一種療效穩定可靠，操作簡單，價格低廉的填塞材料處理急性OAC。膠原塞取自小牛跟腱組織，作為一種新型生物材料，它與人類Ⅰ型膠原具有高度同源性，結構也非常相似，因此該材料具有良好的生物相容性，利于細胞的遷徙增殖。其塞狀外形非常適合拔牙后傷口填充，支架作用可以支撐軟硬組織，并促進高質量血凝塊的形成,達到封閉創口，隔絕外界感染的目的[25-26]。本組發生急性OAC的患者，無論穿孔大小，是否伴有上頜竇炎，均采用膠原塞填充法，雖然術后10 d復查時有27例患者愈合情況稍差(這些患者中有10例穿孔較大，余下17例影像學提示存在上頜竇炎癥)，但經處理后，二次復查時均獲得了較好的效果。

因此，發生OAC時，在上頜竇內無炎癥或炎癥可以得到控制的前提下，無論穿孔大小均可優先使用膠原塞充填的方法進行處理。其相較于其他處理方法有操作簡便、費用低廉、療效明確的優勢，能夠有效預防OAC發展為OAF，值得在臨床上推廣使用。