上頜竇區(qū)動脈的解剖生理結(jié)構(gòu)

王 宇，王慧明

在人生長發(fā)育逐漸衰老的過程中，牙槽骨會經(jīng)歷形態(tài)、體積的改建。諸多口腔疾病，如牙周病、根尖周炎、創(chuàng)傷和失牙等，都可能造成牙槽骨吸收。針對上頜后牙區(qū)的大量骨缺損，使用自體骨移植或者骨替代品進(jìn)行上頜竇底提升術(shù)是當(dāng)前比較可靠、使用率比較高的臨床方式[1-4]。但是，也有不少并發(fā)癥隨之出現(xiàn)，最常見的是上頜竇黏膜穿孔和術(shù)中出血。黏膜穿孔發(fā)生率達(dá)到19.5%，Tavelli等[5]對黏膜穿孔情況進(jìn)行了分類，并提出了臨床處理方法。術(shù)中出血的發(fā)生率達(dá)到20%[6]，出血的主要原因是上頜后牙區(qū)的血管情況復(fù)雜，術(shù)中容易引起血管損傷[7]。雖然該區(qū)域出血一般不會危及患者生命，但可能造成手術(shù)視野不清和預(yù)后不佳，影響手術(shù)效果[8]。竇底的抬升及骨替代材料的植入需要上頜竇區(qū)動脈血管的營養(yǎng)供應(yīng)[9]，避免術(shù)中血管損傷非常重要。另外有學(xué)者指出，即使上頜竇底提升術(shù)和種植體植入術(shù)手術(shù)完成度較高，但鼻竇的病理狀態(tài)也可能會影響移植骨或種植體的存活。因此，術(shù)前對上頜竇等竇腔進(jìn)行詳細(xì)的檢查，提前了解上頜竇區(qū)的解剖危險因素，具有重要意義[10]。

上頜竇的血供主要來源于頸外動脈的上頜動脈分支：上頜竇內(nèi)側(cè)壁的血供主要來源于蝶腭動脈的分支鼻后外側(cè)動脈；上頜竇后壁的血供主要來源于上牙槽后動脈；上頜竇前外側(cè)壁血供則主要來源于眶下動脈、上牙槽后動脈，兩者在上頜竇前外側(cè)壁常有骨內(nèi)和骨外的吻合支[11-13]，結(jié)構(gòu)形似拱橋，骨內(nèi)吻合支主要供應(yīng)上頜竇側(cè)壁和竇內(nèi)黏膜，骨外吻合支則主要供應(yīng)骨膜和頰側(cè)的牙齦等。骨內(nèi)吻合支又因其與上頜竇外側(cè)壁的緊密聯(lián)系，被稱為上頜竇動脈[14](圖1)。關(guān)于骨內(nèi)和骨外吻合支在上頜竇區(qū)的解剖生理形態(tài)，已經(jīng)形成了一定的研究成果，本文旨在歸納現(xiàn)有的研究結(jié)論，希望對臨床工作者提供幫助。

圖1 上頜竇區(qū)主要血管走行示意圖Fig.1 Schematic representation of the artery at the maxillary sinus area

1 骨內(nèi)吻合支(即上頜竇動脈)

1.1 檢出率

在基于尸檢的研究中發(fā)現(xiàn)，上頜竇動脈的檢出率是100%。有學(xué)者在對144具尸體進(jìn)行尸檢后，均在其上頜竇骨內(nèi)發(fā)現(xiàn)了這一動脈[4,15-18]。但是，在基于CT/CBCT的分析中，上頜竇動脈的檢出率不盡相同，CBCT的檢出率要高于傳統(tǒng)螺旋CT的檢出率。對相關(guān)比較研究的meta分析顯示：CBCT上頜竇動脈的檢出率為52.8%～92.4%，明顯高于使用傳統(tǒng)螺旋CT的36.5%～64.5%[19]。這些研究的病例數(shù)均超過100例，結(jié)論較為可靠。影像學(xué)的檢出率明顯低于尸檢，推測原因可能是有些吻合支太細(xì)小，或者吻合支的位置在竇內(nèi)或淺表，而非完全的骨內(nèi)，因此難以在影像學(xué)中有所體現(xiàn)[19]。Iwanaga等[20]在文章中根據(jù)上頜竇動脈與骨壁的位置關(guān)系，將其分為三型：骨內(nèi)型、竇內(nèi)型和淺表型，并統(tǒng)計得出三型的比例分別為47.0%～71.4%、13.0%～47.0%和5.2%～6.6%。Chitsazi和Danesh-Sani等也得出了相近的結(jié)果[21-22]，但Tehranchi和Lozano-Carrascal等[23-24]對此的統(tǒng)計結(jié)果不盡相同，骨內(nèi)型為38.46%～47.00%，竇內(nèi)型為47.00%～53.85%，淺表型為6.00%～7.69%，竇內(nèi)型比例高于骨內(nèi)型。總結(jié)來看，骨內(nèi)型所占比例最高，因此Iwanaga等[25]對臨床工作者提出了建議：首先觀察CBCT影像上是否有上頜竇動脈骨管的影像，如果有，對其進(jìn)行定位，并在手術(shù)前做好應(yīng)對出血的準(zhǔn)備。有學(xué)者提出可以采用“雙窗”技術(shù)，來避開上頜竇動脈[26]。其次是竇內(nèi)型，比例也較高，但在影像學(xué)上難以觀測，只能通過術(shù)中判別。此型術(shù)中剝離黏膜時，應(yīng)注意避免造成血管損傷[27]。淺表型所占比例最小，但出血風(fēng)險較高，應(yīng)避免手術(shù)器械誤傷。

1.2 血管直徑

血管直徑是影響出血風(fēng)險的重要因素。當(dāng)上頜竇動脈直徑小于1 mm時，出血風(fēng)險可以忽略不計[28]，隨著直徑增大，出血風(fēng)險也隨之提高。有研究建議，當(dāng)直徑超過3 mm時，可以在術(shù)中對血管進(jìn)行結(jié)扎，以降低出血風(fēng)險[11,29]。根據(jù)文獻(xiàn)匯總，上頜竇動脈直徑在0.9～1.5 mm[1,30-32]，平均直徑結(jié)論不一，直徑的大小可能跟性別和竇壁厚度有關(guān)，男性和較厚的竇壁更可能具有較大的血管直徑[19]，也有文獻(xiàn)提出，動脈直徑隨著牙齒脫落而增大[33]。有文獻(xiàn)報道，64.9%的上頜竇動脈血管直徑在1～2 mm，只有21.2%的病例直徑大于2 mm[30]。Rosano等[16]研究47具尸體發(fā)現(xiàn)，只有4.3%的直徑超過2 mm。盡管上頜竇動脈的直徑一般小于2 mm，引起嚴(yán)重出血的概率很低，但術(shù)前影像學(xué)檢測和對可能發(fā)生出血的提前準(zhǔn)備仍是必要的。

1.3 血管走行

上頜竇動脈在上頜竇前外側(cè)壁中的走行并非是固定不變的，其距離牙槽嵴頂和上頜竇底的垂直高度和形態(tài)都具有變異性。Rosano等[11]對200個樣本進(jìn)行測量分析后得出，上頜竇動脈血管下界與牙槽嵴頂之間的距離是11.2 mm，但是這項指標(biāo)的數(shù)據(jù)存在較大差異，比如Kim等[30]對400例樣本進(jìn)行統(tǒng)計，結(jié)果是15.4 mm，Yang等[34]對566例樣本進(jìn)行了分析，得出結(jié)論為18.3 mm。有分析指出，上頜竇動脈血管下界與牙槽嵴頂間的垂直距離有31%小于15 mm，另外69%則大于15 mm[35]。這項數(shù)據(jù)的差異性較大，可能與研究個體之間的異質(zhì)性有關(guān)，比如人種、年齡、口內(nèi)缺牙情況、衛(wèi)生情況等，也可能與測量過程中造成的誤差有關(guān)，尤其是測量時的定位位置，Kqiku在研究中發(fā)現(xiàn)，上頜竇動脈下界與牙槽嵴頂之間的平均距離在上頜第二前磨牙處為14.66 mm，在上頜第一磨牙處為14.5 mm，在上頜第二磨牙處為17.7 mm[15]，且這一數(shù)據(jù)在無牙頜患者中又有不同[36]。還有研究發(fā)現(xiàn)，剩余牙槽骨高度與上頜竇動脈到上頜竇底的距離具有相關(guān)性[34]，因此，上頜竇動脈與竇底的垂直距離可能更具有臨床參考意義。Watanabe等按照牙位對這一因素進(jìn)行統(tǒng)計，得出在第二前磨牙處距離為(10.4±6.2)mm，第一磨牙處距離為(9.0±5.1)mm，第二磨牙處距離為(8.5±4.3)mm[37]。Lee等得出不同數(shù)據(jù)，3個牙位處的垂直距離分別為(5.89±6.11)mm、(11.83±3.16)mm、(12.21±2.87)mm[38]。另外，上頜竇動脈在上頜竇前外側(cè)壁中的形狀也存在一定變異性，Hur等[17]通過尸檢研究發(fā)現(xiàn)，此段血管的走行形狀一般可以分為兩類，直線型和U型，分別占78.1%和21.9%，轉(zhuǎn)折一般發(fā)生在第二前磨牙近中或遠(yuǎn)中，且血管在第一磨牙處距離牙頸部的距離最短，為21.1 mm，在第一前磨牙處距牙頸部的距離最大，為26.9 mm。回顧文獻(xiàn)可知，上頜竇動脈的走行具有特異性，在設(shè)計骨窗時必須考慮上頜竇動脈的位置，即距離竇底和牙槽嵴頂?shù)拇怪本嚯x以及走行形態(tài)[14]。術(shù)前通過CBCT影像了解每一位患者上頜竇動脈的位置，對于手術(shù)的術(shù)區(qū)選擇和入路十分重要，可以有效降低血管損傷風(fēng)險[39]。

2 骨外吻合支

骨外吻合支由于不形成任何骨管樣有特征的結(jié)構(gòu)，在影像學(xué)上較難分辨，因此研究不多。現(xiàn)有研究主要是基于尸體的解剖分析。Rosano等[40]對15例尸體進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其中10個上頜竇存在骨外吻合支；Kqiku等[15]分析了20例樣本得到結(jié)論為，骨外吻合支的存在率是90%，而Kasahara通過回顧Solar等的研究，與Traxler等[12,41]分別得出44%和33%的結(jié)論，相差較大。關(guān)于骨外吻合支的走行，上述兩篇文章中得到的血管與牙槽嵴頂之間的平均距離是22.8～26.0 mm[12,41]，而Kqiku在文章中按照牙位對這一距離單獨進(jìn)行測量，得出的結(jié)論為：在上頜第二前磨牙處是13.1 mm，上頜第一磨牙處是12.3 mm，上頜第二磨牙處是16.0 mm[15]，明顯小于前者的結(jié)論。Yang等[34]通過分析得出結(jié)論，骨外吻合支的走行趨勢和骨內(nèi)吻合支是一致的，最低點也位于第一磨牙處。

3 總 結(jié)

對于上頜竇區(qū)的骨內(nèi)吻合支，盡管基于影像學(xué)的檢出率不能達(dá)到100%，但CBCT已經(jīng)可以滿足臨床需要，且未檢出的病例多因直徑較小或位置位于竇內(nèi)或骨壁淺表，對于手術(shù)時的出血風(fēng)險影響較小。骨內(nèi)吻合支的走行具有個性化的差異，其垂直高度在不同牙位處不同，最低點一般位于第一磨牙處，走行形狀多為較平緩的直線。骨外吻合支對上頜竇影響比較小，且走行與骨內(nèi)吻合支類似。基于這些解剖特點，我們對臨床工作者提出以下幾點建議，以期降低上頜竇底提升術(shù)中的出血風(fēng)險和危害：①CBCT對血管的檢出率高于傳統(tǒng)螺旋CT，表現(xiàn)出更好的靈敏度，且成本低，為醫(yī)生更好地評估上頜竇及相關(guān)解剖標(biāo)志提供了有價值的診斷信息，建議推廣使用；②上頜竇血管直徑若超過2 mm，則可認(rèn)為出血風(fēng)險較大，若超過3 mm，建議術(shù)中盡早結(jié)扎；③上頜竇動脈若走行于外側(cè)壁淺表時，出血風(fēng)險較大，術(shù)中應(yīng)避免器械劃破血管；若走行于骨內(nèi)或竇內(nèi)，應(yīng)選擇合適的開窗位置，盡量避開血管；④若術(shù)前判斷手術(shù)出血風(fēng)險較大，應(yīng)馬上用影像資料定位血管位置，預(yù)備止血材料和器具，術(shù)中推薦使用超聲骨刀，可有效降低出血概率；⑤若術(shù)中發(fā)生出血，可使用壓迫、填塞骨蠟、血管收縮劑、結(jié)扎、電凝等方法止血，電凝時注意不要損傷上頜竇黏膜。