梔黃止痛散外敷治療急性痛風性關節炎*

王銘增，周子朋，郭會卿，張開，杜巧芳

1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046； 2.河南省中醫院，河南 鄭州 450002

痛風是常見的代謝障礙性風濕病，主要原因是人體內不正常的嘌呤代謝和尿酸排泄，使患者體內過高的尿酸引起尿酸鹽沉聚的一種異質性疾病[1]。急性痛風性關節炎(acute gouty arthritis，AGA)是痛風病中最讓人難以忍受的，也是臨床上最常見的一種，它的發生是由于體內單鈉尿酸鹽(monosodium urate，MSU)晶體過多地沉聚在關節腔，從而導致關節炎癥[2]。有研究發現，在AGA的發病過程中發揮不可或缺功能的是單核/巨噬細胞系統，在MSU晶體激發AGA發生的過程中由NLRP3炎性體刺激產生的白細胞介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)扮演了重要角色，是AGA發作的重要炎性因子[3-4]。同時，還有更多其他的炎性因子如IL-6、IL-8以及腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)等參與了AGA的關節炎性反應，具有不同的促進作用[5-6]。梔黃止痛散是全國名老中醫王宏坤老師的經驗方，在臨床上消腫止痛的效果明顯，治療AGA療效顯著，目前，梔黃止痛散外敷對細胞炎性因子的影響報道較少。筆者采用梔黃止痛散治療AGA療效顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年7月至2019年6月在河南省中醫院風濕病科就診的AGA患者60例，隨機平均分為梔黃止痛散組和安康信組。梔黃止痛散組男27例，女3例；年齡23～62(42.53±9.26)歲；本次發作病程1～12(4.73±2.72) d。安康信組男28例，女2例；年齡25～64(41.17±7.74)歲；本次發作病程1～10(4.57±2.36) d。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準西醫診斷和中醫診斷分別參照：①美國風濕病學會與歐洲抗風濕聯盟于2015年聯合發布的痛風性關節炎的分類標準[7]；②國家中醫藥管理局于1994年發布的《中醫病證診斷療效標準》[8]辨病為痛風病，辨證符合濕熱蘊結證。

1.3 病例納入與排除標準(自擬)(1)納入標準：①同時符合以上西醫和中醫的兩種診斷標準；②患者的年齡大于18歲且不超過65歲；③治療期間未服用其他相似藥物；④患者按研究要求進行治療和復診；⑤受試者知情且自愿參與本研究。(2)排除標準：①患有嚴重的肝腎功能受損、心腦血管疾病、消化系統疾病等其他內科疾??；②患病關節局部不適宜使用本次治療所用外用藥者；③患有其他風濕疾病者；④患有嚴重精神障礙，不能按要求治療者；⑤孕期前后及哺乳期女性患者；⑥對本次臨床研究所使用的梔黃止痛散和安康信過敏者。

1.4 治療方法安康信組采用口服安康信(依托考昔片，國藥準字 J20180057，60 mg)，首次疼痛發作確診后立即給予服用，起始給予口服120 mg，第2天及以后每次60 mg，每日1次。梔黃止痛散組在安康信組治療基礎上給予梔黃止痛散外敷于腫痛關節處。梔黃止痛散是王宏坤教授應用多年的經驗方，方藥組成：梔子40 g，醋乳香30 g，醋沒藥30 g，黃柏30 g，赤小豆20 g，赤芍20 g，大黃35 g，土茯苓25 g，白蘞15 g，白芷15 g，木香20 g，姜黃25 g，萆薢30 g，天花粉30 g，冰片3 g，人工麝香0.5 g(藥物來源于河南省中醫院中藥房)。使用時每次取30 g梔黃止痛散與蜂蜜置于小碗中，將其攪拌成糊狀，取適量藥物均勻涂抹于紗墊上，然后將其包裹于關節腫痛處，繃帶固定，每日換1次。兩組療程均為兩周?；颊邔ο鄳委煼桨覆荒苣褪?，癥狀加重，需加用其他藥物如糖皮質激素等，則對該患者的研究立即終止。

治療期間囑患者：①盡可能充分臥床休息，將患側肢體適當墊高以促進消腫；②每日攝入足量的飲水；③飲食要避免辛辣油膩，禁止吸煙喝酒，忌食動物內臟、各種海鮮、豆制品等含有高嘌呤食物。

1.5 觀察指標①視覺模擬評分(visual analoguescale，VAS)[9]，本病的主要特點之一就是受累關節的疼痛，因此，將患者疼痛的變化作為評價治療效果的重要參考指標。分別在治療前和治療第3天、第7天、第14天讓患者根據疼痛程度填寫VAS表。②分別檢測兩組患者治療前及治療第7天、第14天血尿酸(uric acid，UA)、C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)水平及血清IL-1β、IL-6、IL-8及TNF-α 炎性細胞因子水平檢測。檢測方法嚴格按照試驗設計時間對入組患者采血，通過離心法提取血清，于實驗室中運用酶聯免疫吸附測定法檢測炎性因子IL-1β、IL-6、IL-8及TNF-α。試劑盒由深圳欣博盛公司生產。ESR、CRP、UA采用本院檢驗科檢測結果。③治療前及治療第7天、第14天檢查血、尿、大便常規，肝、腎功能等安全性指標，出現異常情況隨時記錄，并及時采取措施。

1.6 臨床療效判定標準參考《中醫病證診斷療效標準》分為治愈、好轉和無效3個等級[5]。治愈：癥狀消失，實驗室檢查恢復到正常范圍內；好轉：關節腫脹消減，疼痛緩解，實驗室檢查有改善；無效：癥狀及實驗室檢查無改善或加重。

有效率=(治愈+好轉)/n×100%

2 結果

最終安康信組30例、梔黃止痛散組29例按治療方案要求完成本次研究。1例患者因外敷梔黃止痛散出現局部皮膚過敏退出本次研究。

2.1 兩組患者臨床療效比較安康信組有效率為80.0%，梔黃止痛散組有效率為96.6%，兩組有效率比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 例

2.2 兩組患者不同時間VAS比較治療第3天，梔黃止痛散組比安康信組關節疼痛減輕明顯(P<0.05)；治療前VAS顯著高于治療過程各時間點，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時間VAS比較 分)

2.3 兩組患者不同時間UA水平比較治療第7天及第14天，梔黃止痛散組UA水平明顯低于安康信組(P<0.05)；治療前后各時間點兩組組內比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，第7天時安康信組UA水平高于治療前(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不同時間UA水平比較

2.4 兩組患者不同時間ESR、CRP水平比較治療第7天及第14天，梔黃止痛散組ESR和CRP水平明顯低于安康信組(P<0.05)；治療前后各時間點兩組組內比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，兩組均呈下降趨勢，見表4、表5。

表4 兩組患者不同時間ESR水平比較

表5 兩組患者不同時間CRP水平變化

2.5 兩組患者不同時間血清炎性因子水平比較治療第7天，梔黃止痛散組患者血清因子明顯低于安康信組(P<0.05)。治療后各時間點兩組組內比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，兩組均呈下降趨勢，見表6-表9。

表6 兩組患者不同時間IL-1β水平比較

表7 兩組患者不同時間IL-6水平比較

表8 兩組患者不同時間IL-8水平比較

表9 兩組患者不同時間TNF-α水平比較

3 討論

本病在中醫學上將其歸類為“痹病”范疇，其發作期主要表現為發病關節的紅腫熱痛，通常伴有過量食用肥甘厚膩或者大量飲酒的飲食行為。鄧運明指出，痛風其本在于脾胃運化功能受損，其標在于濕熱痹阻關節，雖然痛風屬于中醫“痹證”范疇，但其特別之處在于痛風每次發作均與飲食不節有關[10]。宋欣偉認為，痛風的病因是平素對膏粱肥厚之品食用不節，再加上對外界風寒濕邪不能抵御，三邪相互夾雜侵犯入體，導致寒濕郁而生熱，濕邪困脾，化為痰濁，毒邪阻絡以致氣血津液不暢，脈道受阻，邪留關節，發為痹痛[11]。紅腫熱痛在中醫理論中通常為濕邪和熱邪侵襲的表現，而不良的飲食習慣則會造成脾胃的運化不利，從而內生濕熱，二邪蘊結阻于關節從而引發關節的紅腫熱痛，所以中醫通常將此病辨證為濕熱蘊結證。治療本病首先要清熱利濕，濕熱清則經絡通，然后要活血化瘀，瘀血去則氣血行，最后要通絡止痛，經絡通則痹痛除。梔黃止痛散是全國名中醫王宏坤教授根據多年的骨傷科臨床用藥心得總結而成的經驗方。方中重用梔子、大黃，有很好的清熱涼血作用；黃柏清熱燥濕；萆薢、土茯苓利濕化濁[12]，佐以冰片、人工麝香清熱化濁。上藥用蜂蜜調和均勻后外敷局部，具有較好的消腫止痛功效?，F代藥理學研究表明，大黃可以通過抑制靶向蛋白阻止炎癥信號的傳遞，進而發揮抗炎作用[13]；梔子中的梔子苷可抑制小鼠模型的炎癥反應[14]；萆薢、土茯苓具有較好的降尿酸作用[15]；冰片具有顯著的抗炎鎮痛作用[16]。

徐曉辰等[17]研究發現，AGA的發生過程與 IL-1β、IL-6、IL-18、TNF-α等炎性因子的介導有很大的相關性。IL-1β由NLRP3炎性體促進產生，在患者AGA發病過程中起到了極大的促進作用，是炎癥反應的激發因子[18-19]。IL-6主要由患者受累關節的內皮、軟骨及滑膜細胞生成，對體內的多種炎癥反應均產生影響，不限于AGA[20]。IL-8在各類炎性因子中作為一個趨化因子，對于體內多種炎性細胞具有激活作用[21]。TNF-α是由多種免疫細胞產生的炎性介質，參與了多種炎癥反應。有研究報道，其廣泛參與了AGA炎癥反應發生、發展的整個過程[22]。黃陽等[23]通過研究表明，西藥治療時配合中藥口服可以促進血清IL-1β和 TNF-α 水平降低。龐學豐等[24]通過動物實驗表明中藥湯劑可以有效降低大鼠血清中IL-6和IL-8水平。陳興華等[25]通過臨床研究發現，中藥外敷可以有效降低AGA患者體內IL-1β、IL-8的水平。

本研究發現，梔黃止痛散組有效率為96.6%，安康信組有效率為80.0%，兩組有效率比較，差異有統計學意義(P<0.05)；治療第3天，梔黃止痛散組的VAS低于安康信組(P<0.05)；治療第7天、第14天，梔黃止痛散組UA、CRP、ESR、IL-6、IL-8、TNF-α和IL-1β均低于安康信組(P<0.05)；治療第14天，梔黃止痛散組UA、ESR、CRP水平低于安康信組(P<0.05)。兩組治療后各時間點以上指標與治療前比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。

綜上，梔黃止痛散外敷治療急性痛風性關節炎療效顯著，可顯著降低患者血清炎性因子、ESR、CRP、UA水平，顯著改善患者臨床癥狀。