肺部感染并發呼吸衰竭中醫證候和辨證用藥研究*

聶衛群，高志凌，尹碩淼

安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230031

呼吸衰竭是重癥醫學科常見的急危重癥，引起呼吸衰竭最常見的病因為肺部感染。西醫治療本病主要以抗感染、機械通氣、呼吸道管理等為主。中醫治療重在辨證論治，中西醫結合治療可起到減毒增效的作用。中醫對肺部感染并發呼吸衰竭分型論治的臨床研究較少，且缺乏規律性分析。本研究通過探討肺部感染并發呼吸衰竭的中醫證候分布特點及辨證用藥規律，為中醫藥辨證救治該重癥提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集安徽中醫藥大學第一附屬醫院內科重癥監護室(intensive care uint，ICU)2017年1月至2019年10月符合納入標準的42例肺部感染并發呼吸衰竭患者的病歷資料，其中男性30例，女性12例；年齡46～93歲，平均年齡(74.9±14.3)歲。

1.2 診斷標準[1]肺部感染的診斷：包括社區獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)和醫院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)。CAP臨床診斷依據：①新近出現咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重并出現膿性痰，伴或不伴胸痛；②發熱；③肺實變體征和(或)聞及濕性啰音；④WBC>10×109L-1或<4×109L-1，伴或不伴中性粒細胞核左移；⑤胸部X片檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項中任何一項加第5項，并除外肺水腫、肺栓塞、肺結核等，診斷為CAP。HAP臨床診斷依據：①發熱超過38℃；②WBC>10×109L-1或<4×109L-1；③膿性氣道分泌物。以上1～3項中兩項或以上加上X線檢查出現新的或進展的肺部浸潤影，診斷為HAP。呼吸衰竭的診斷：以動脈血氣分析為準：在海平面、靜息狀態、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓(PaO2)<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，伴或不伴二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mm Hg。

1.3 病例納入標準①符合以上CAP或HAP的診斷標準；②符合呼吸衰竭的標準；③由我科中醫主治醫師和副主任醫師(或主任醫師)給予中醫辨病辨證分析及方藥治療。納入病例須同時滿足以上3項條件。

1.4 病例排除標準①不符合CAP或HAP的診斷標準；②不符合呼吸衰竭的標準；③未進行中醫辨病辨證和(或)未給予中醫藥治療。以上3項條件只要1項不滿足，即排除。

1.5 研究方法全面采集42例肺部感染并發呼吸衰竭的病歷資料，主要統計年齡、性別、中醫辨證分型、方藥應用、預后情況，分析證型分布特點、方藥規律，以及不同證型與預后的關系。中醫辨證分型標準主要參照全國普通高等教育中醫藥類規劃教材《中醫內科學》[2]中“喘證”“咳嗽”“肺脹”“外感發熱病”的辨證要點，并結合《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]及《中醫診斷學》[4]等相關內容。

2 結果

2.1 證型分布42例肺部感染并發呼吸衰竭患者的中醫證型包括實證30例、虛證9例、虛實夾雜證3例，其中實證占比30/42(71.4%)，虛證占比9/42(21.4%)，虛實夾雜證占比3/42(7.2%)，三者之間兩兩比較：實證比較虛證，χ2=21.108，P=0.000，差異有顯著性；實證比較虛實夾雜證，χ2=36.385，P=0.000，差異有顯著性；虛證比較虛實夾雜證，χ2=3.500，P=0.061，差異無統計學意義。

實證中兩兩比較，痰熱郁肺證所占百分比與其他實證比較，差異有顯著統計學意義(P<0.01)。提示肺部感染并發呼吸衰竭患者的中醫證型以實證為主，實證中以痰熱郁肺證為主。見表1。

表1 42例肺部感染并發呼吸衰竭患者中醫證型分布

2.2 辨證擬方42例肺部感染并發呼吸衰竭患者辨證擬方包括加減成方10首，自擬方5首。實證中頻次較高的方劑為清金化痰湯、桑白皮湯、二陳湯，虛證中頻次較高的補肺湯、金匱腎氣丸，虛實夾雜證多采用自擬方。見表2。

表2 42例肺部感染并發呼吸衰竭患者辨證擬方

2.3 辨證用藥42例肺部感染并發呼吸衰竭患者辨證用藥中共包括84味中藥，使用頻次較高的前10味中藥為茯苓、桑白皮、黃芩、甘草、麥冬、法半夏、陳皮、桔梗、浙貝母、紫蘇子。使用頻次多于10次的中藥見表3。

表3 42例肺部感染并發呼吸衰竭患者辨證用藥

2.4 不同證型與預后

2.4.1 性別及年齡分布將42例肺部感染并發呼吸衰竭患者，按預后分成治愈組和未愈組。治愈標準：肺部感染控制，呼吸衰竭糾正。治愈組30例，男23例(76.7%)，女7例(23.3%)，平均年齡(72.4±14.9)歲；未愈組12例(包括脫機困難2例，自動出院4例，死亡6例)，其中男7例(58.3%)，女5例(41.7%)，平均年齡為(81.0±10.9) 歲。兩組患者性別及年齡情況見表4。性別經χ2檢驗比較，差異無統計學意義(P>0.05)；年齡經t檢驗比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表4 42例肺部感染并發呼吸衰竭治愈組和未愈組性別及年齡情況

2.4.2 不同證型與預后情況治愈組中痰熱郁肺證19例，占比19/30(63.3%)，未愈組痰熱郁肺證3例，占比3/12(25.0%)，經χ2檢驗比較，χ2=5.050，P=0.025，差異有統計學意義，提示痰熱郁肺證預后較好。治愈組痰濁阻肺證、痰瘀互結證、虛證與未愈組之間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，提示痰濁阻肺證、痰瘀互結證、虛證與預后關聯不密切。外感肺熱證及虛實夾雜證患者均未愈，預后較差。見表5。

表5 42例肺部感染并發呼吸衰竭患者不同證型與預后情況 例(%)

3 討論

呼吸衰竭是指由于各種原因引起肺通氣或換氣功能障礙，以致在靜息狀態下也不能維持足夠的氣體交換，從而導致低氧血癥，伴或不伴有高碳酸血癥，并由此引起一系列的病理生理改變和相應臨床表現的綜合征。引起呼吸衰竭的最常見病因為肺部感染。當患者呼吸道防御免疫功能下降時，會感染各種病原體，如細菌、病毒、支原體等，從而出現肺部感染的癥狀，肺功能差的患者常會伴隨出現呼吸衰竭，西醫對于肺部感染的治療主要是使用抗菌、抗病毒等藥物，以及使用氨茶堿等舒張支氣管平滑肌，并做好呼吸道管理；對于呼吸衰竭的治療主要是氧療或者機械通氣。比較單純西醫治療，采取中西醫結合治療肺部感染并發呼吸衰竭，更有助于改善患者的肺功能[5]、血氣指標、呼吸情況[6]等，同時還可明顯降低炎癥因子水平，減少肺部滲出，升高免疫球蛋白，縮短病程以及呼吸機使用時間，降低肺間質纖維化發生率和病死率[7]，安全性較高，不良反應的發生較少[8]。

肺部感染并發呼吸衰竭，辨病多屬于中醫“喘病”“咳嗽”“肺脹”等范疇，亦有學者將其歸于“肺癰”[9]范疇?！鹅`樞·本神》云：“肺藏氣，氣舍魄，肺氣虛，則鼻塞不利少氣，實則喘鳴，胸盈仰息?！狈螌嵎翁摻钥芍麓闻c脾、腎在生理上相互資生，在病理上也互為影響。如“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，脾生痰，痰伏于肺，便可成為發病的夙根。同時，“肺為氣之主，腎為氣之根”，若喘病日久，肺虛及腎，肺虛不能主氣，腎虛不能納氣，可加重發作。肺部感染并發呼吸衰竭的病變臟腑主要涉及肺、脾、腎。中醫對肺部感染并發呼吸衰竭分型論治的研究較少，且分型不統一。張勇等[10]治療重癥肺炎所致呼吸衰竭，將其中醫辨證分型為邪毒內陷、痰濁阻肺、腑結肺痹、正氣欲脫4型。趙春華[11]將重癥呼吸衰竭分為4型，即肺氣陰兩虛型、痰熱壅盛型、心脾腎陽虛水泛型以及痰濁閉竅型進行論治。

本臨床研究顯示，肺部感染并發呼吸衰竭證型實證主要包括痰熱郁肺證、痰濁阻肺證、痰瘀互結證；虛證主要以肺腎氣虛或氣陰兩虛為主；虛實夾雜證包括氣陰兩虛夾瘀、夾痰瘀、夾痰熱。中醫證型以實證為主，實證又以痰熱郁肺證多見，與重癥肺炎呼吸衰竭近期臨床研究[12]證型相符?；谝陨媳孀C，臨床施治時應以清化痰熱、燥濕化痰、活血化瘀、補益肺氣、補腎納氣、益氣養陰等為主。痰熱郁肺證擬方以清金化痰湯、桑白皮湯為主；痰濁阻肺證擬方以二陳湯、三子養親湯為主；虛證以補肺湯、金匱腎氣丸為主方。虛實夾雜證多采用自擬方。使用中藥時，頻次較高的中藥為茯苓、桑白皮、黃芩、麥冬、法半夏、陳皮、桔梗、浙貝母、紫蘇子。茯苓淡滲利濕，歸肺、脾、腎、心經，常與化痰藥配伍使用。張景岳《本草正》云：“茯苓能利竅去濕，利竅則開心益智，導濁生津；去濕則逐水燥脾，補中健胃……治痰之本，助藥之降。”桑白皮性味甘寒，歸肺、脾經，功在瀉肺平喘；黃芩亦主清肺熱，兩者在痰熱郁肺證中常配伍使用。麥冬味甘、微苦，性微寒，歸胃、肺、心經，有養陰潤肺、益胃生津、清心除煩的功效，《神農本草經》將其列為養陰潤肺的上品。法半夏、陳皮、桔梗、浙貝母、紫蘇子諸藥皆歸肺經，有化痰之效。

對于證型與預后的關系，本研究顯示痰熱郁肺證預后較好，而肺熱證及虛實夾雜證預后較差。痰熱郁肺證預后較好的原因可能與其證候、病機單純，脈證相符有關，因此中西醫聯合治療效果顯著。外感發熱中的肺熱證往往癥狀嚴重，病情逆轉困難，故預后差；虛實夾雜證為本虛標實證，病機復雜，因此救治困難。

本研究存在以下不足與缺陷：醫師在辨病辨證、遣方用藥方面均存在主觀因素；樣本量少且局限，僅代表本院內科ICU肺部感染并發呼吸衰竭患者的情況。故本次研究尚不能完全體現該病的證候特點，僅供臨床參考。亟待進一步進行多中心、大樣本的調查，采用更準確的統計學方法，避免主觀因素，進行更深入的分析。