手法對膝骨關節炎患者足陽明經筋功能的影響*

邱峰，李超，吳昔鈞，劉英杰，張賢

1.無錫市新吳區中醫醫院，江蘇 無錫 214071； 2.南京中醫藥大學無錫附屬醫院，江蘇 無錫 214071

膝骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)是引起老年人喪失勞動能力甚至致殘的最主要原因之一。近年來，中醫“經筋理論”結合現代生物力學理論對KOA進行研究，因其探索的方向具有前沿性已逐漸成為中醫藥防治骨關節炎研究的熱點[1]。由于股四頭肌在KOA的發生和發展過程中有重要意義，而足陽明經筋對膝關節的“束骨利關節”的功能特性，正是通過其循行的股四頭肌及其周圍軟組織的肌力和軟組織的張力來反映的，因此，足陽明經筋的功能特性對KOA具有重要意義[2-3]。本研究旨在中醫“經筋”理論指導下，結合現代生物力學理論，觀察推拿手法治療對KOA患者足陽明經筋的影響，初步探討手法推拿治療KOA“從筋論治”的作用機理。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究共選取了2019年4月至2019年12月在南京中醫藥大學無錫附屬醫院骨傷科、推拿科就診的75例KOA患者。按照隨機數字表將75例患者隨機分為3組：單純股四頭肌功能鍛煉組25例，口服消炎止痛藥+功能鍛煉組25例，手法治療+功能鍛煉組25例。其中單純股四頭肌功能鍛煉組脫落5例，口服消炎止痛藥+功能鍛煉組脫落3例，手法治療+功能鍛煉組脫落2例，最終單純股四頭肌功能鍛煉組20例、口服消炎止痛藥+功能鍛煉組22例，手法治療+功能鍛煉組23例完成研究并取得隨訪。3組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳細資料見表1、表2。

表1 3組患者一般資料比較 例)

表2 3組患者Kellgren Lawrence(K-L) X線分級情況比較 例

1.2 診斷標準參照《骨關節炎診療指南(2007年版)》中制定的KOA診斷標準擬定[4]。①近1個月內頻繁出現膝關節疼痛；②站立或負重位X線片顯示關節間隙變窄，軟骨下骨硬化和(或)囊性變，關節緣骨贅形成；③符合KOA的關節液檢查(透明、黏性、白細胞<2×109L-1，至少2次)；④年齡≥40歲；⑤晨僵≤30 min；⑥活動時有骨摩擦音(感)。符合上述①+②或①+③+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥描述者均可診斷為KOA。

1.3 X線分級標準采用K-L分級標準[5]：① 0級：無改變(正常)；②Ⅰ級：膝關節出現輕度骨贅，關節間隙無明顯變化；③Ⅱ級：膝關節出現明顯骨贅，關節間隙可疑變窄；④Ⅲ級：膝關節出現大量骨贅，關節間隙中度狹窄；⑤Ⅳ級：膝關節出現大量骨贅，關節間隙出現明顯狹窄、軟骨下骨硬化或關節明顯畸形。

1.4 病例納入標準①符合上述KOA診斷標準；②年齡40～75歲，性別不限；③單側膝關節疼痛，以膝關節前面疼痛為主；④K-L分級X線為0～Ⅲ級的患者；⑤近1個月內未采取過其他相關治療手段；⑥患者自愿參加本試驗并簽署了知情同意書[6]。

1.5 病例排除標準①有藥物過敏反應史患者；②K-L分級X線為Ⅳ級的患者；③其他引起關節炎性疼痛的疾病，如類風濕、痛風、關節創傷、關節感染、關節結核等疾病者；④合并有骨腫瘤、骨髓炎及關節嚴重畸形患者；⑤合并有較嚴重的原發性內科基礎疾病者及老年癡呆、精神障礙的患者[7]。

1.6 剔除、脫落標準(自擬)①治療期間接受了除研究方案外其他治療手段者；②治療期間出現不良反應或不良事件者；③受試者依從性差，不能積極配合試驗的患者；④由于患者自身原因，未能達到研究要求規定治療次數患者。

1.8 觀察指標①西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數(the western ontario and mcMaster universities osteoarthritis index，WOMAC)評分[9]：記錄3組KOA患者治療前和治療2周后WOMAC評分。本量表總共24個項目，包含了整個KOA癥狀及體征。其中5項與疼痛有關；僵硬的部分有2個項目、17項與關節功能有關。WOMAC量表中每一個問卷問題使用視覺模擬評分評估，總量表共由24個項目組成，其中WOMAC評分越高代表病情越嚴重。②Lequesne指數評分[10]：主要用于KOA患者膝關節休息痛、膝關節活動痛、膝關節壓痛、膝關節腫脹、晨僵及行走能力6個方面評估。③步態分析檢測：運用章和GaitWatch 三維步態分析儀系統，分析3組KOA患者干預前后的步長、步速及雙支撐相。④表面肌電圖檢測：采用M-tone軟組織張力測試分析系統(天津明通世紀科技有限公司生產，JZL-Ⅲ型)測定3組患者干預前后的患側股四頭肌肌張力。將軟組織張力儀金屬測試探頭垂直對準測試點(股四頭肌)的皮膚表面，用1 mm·s-1的加速度均勻施力按壓，記錄力-位移曲線，并測量500 g壓力(L500 g)時所對應的位移值，測量3次取平均值。

2 研究結果

2.1 3組患者治療前后WOMAC量表評分比較3組患者治療前WOMAC量表評分兩兩比較，疼痛、僵硬、功能活動及綜合積分4個方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。3組組內自身治療前后比較，治療后患者的疼痛、功能活動及綜合積分3個方面的評分均顯著低于治療前，差異具有統計學意義(P<0.05)；口服消炎止痛藥+功能鍛煉組和手法治療+功能鍛煉組治療后僵硬評分均顯著低于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)；口服消炎止痛藥+功能鍛煉組和手法治療+功能鍛煉組在疼痛、功能活動方面的改善顯著優于單純股四頭肌功能鍛煉(P<0.05)。治療后3組組間兩兩比較：口服消炎止痛藥+功能鍛煉組、手法治療+功能鍛煉組治療后疼痛評分、僵硬評分、功能活動評分、綜合積分均顯著低于單純股四頭肌功能鍛煉組(P<0.05)；口服消炎止痛藥+功能鍛煉組治療后疼痛評分得分顯著低于手法治療+功能鍛煉組(P<0.05)；口服消炎止痛藥+功能鍛煉組、手法治療+功能鍛煉組治療后僵硬評分顯著低于單純股四頭肌功能鍛煉組(P<0.05)，見表3。

表3 3組患者治療前后WOMAC量表評分比較 分)

2.2 3組患者治療前后Lequesne評分比較3組患者治療前Lequesne評分兩兩比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。3組患者治療后Lequesne評分均顯著低于治療前，差異具有統計學意義(P<0.05)。治療后3組組間兩兩比較：口服消炎止痛藥+功能鍛煉組、手法治療+功能鍛煉組治療后Lequesne評分顯著低于單純股四頭肌功能鍛煉組(P<0.05)，見表4。

表4 3組患者治療前后Lequesne評分比較 分)

2.3 3組患者治療前后步態參數比較3組患者治療前步態參數兩兩比較，步長、步速、雙支撐相3個方面差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。3組自身治療前后比較：3組患者治療后的步長和步速均高于治療前，差異具有統計學意義(P<0.05)；3組患者的雙支撐相均顯著低于較治療前(P<0.05)。治療后3組組間兩兩比較：口服消炎止痛藥+功能鍛煉組、手法治療+功能鍛煉組治療后步長、步速顯著高于單純股四頭肌功能鍛煉組(P<0.05)，手法治療+功能鍛煉組步長顯著高于口服消炎止痛藥+功能鍛煉組(P<0.05)；口服消炎止痛藥+功能鍛煉組、手法治療+功能鍛煉組治療后雙支撐相參數顯著低于單純股四頭肌功能鍛煉組(P<0.05)，見表5。

表5 3組患者治療前后步態參數比較

2.4 3組患者治療前后股四頭肌肌張力比較3組患者治療前L500 g位移值即股四頭肌肌張力兩兩比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。3組自身治療前后比較：3組治療后患者股四頭肌L500 g位移值均顯著低于治療前，差異具有統計學意義(P<0.05)。治療后3組組間兩兩比較：口服消炎止痛藥+功能鍛煉組、手法治療+功能鍛煉組治療后患者股四頭肌L500 g位移值顯著低于單純股四頭肌功能鍛煉組(P<0.05)；手法治療+功能鍛煉組患者股四頭肌L500 g位移值顯著低于口服消炎止痛藥+功能鍛煉組(P<0.05)，見表6。

表6 3組患者治療前后股四頭肌肌張力比較

3 討論

3.1 足陽明經筋功能與KOA的關系KOA歸屬中醫學痹證范疇，同時也是經筋病?！鹅`樞·經筋》云：“經筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用。陽急則反折，陰急則俯不伸。”指出“筋縱”“筋急”是經筋病發生的主要病因。《素問·痿論》曰：“宗筋主束骨而利機關也。”其意為經筋具有連接四肢百骸，主司關節運動的作用。“膝為筋之府”，經筋在膝關節的力學傳導中發揮著關鍵作用。十二經筋中足六經筋從足向上，途經膝關節，止于頭身，表明足部經筋病變與KOA的發病密切相關。黃旭東等[11]依據膝關節痛點分布將KOA患者分為足陽明經筋型和足太陽經筋型，并發現KOA的首發癥狀多表現為足陽明經筋病變。陳宇等[12]基于經筋辨證理論探討KOA的臨床特征規律，研究發現足陽明經筋型是單一經筋型病變中發病率最高的，而復合型經筋分型X線病變程度較嚴重。上述研究可表明，足陽明經筋功能在KOA的防治過程中具有一定的重要性。

《靈樞·經筋》云：“足陽明之筋，起于中三指，結于跗上，邪外上加于輔骨，上結于膝外廉，直上結于髀樞，上循脅屬脊……其病足中指支脛轉筋……”足陽明經筋循行從髕骨外側至股骨大轉子，恰好通過股外側肌?！捌渲闭撸涎_，結于膝”，又指出足陽明經筋的循行路線與股內側肌、股中間肌、股直肌排列分布相吻合。由于股四頭肌在KOA的發生和發展過程中有重要意義，股四頭肌的肌力減弱打破了膝關節內外應力平衡，造成膝關節內部應力集中，引發軟骨及軟骨下骨等發生病理變化，成為KOA形成或促進病情發展的原因，而足陽明經筋對膝關節的“束骨利關節”的功能特性，正是通過其循行的股四頭肌功能狀態來反映的，因此，足陽明經筋的功能特性對KOA具有重要意義。

3.2 手法治療KOA緩解疼痛、改善功能的分析手法推拿作為傳統外治法之一，具有舒筋活絡、松解軟組織粘連的作用，其治療KOA的臨床療效已得到證實[13-14]。推拿治療KOA能使關節軟骨退變延緩，促進軟骨的修復，消除局部骨內靜脈瘀滯，降低骨內壓，減輕滑膜炎癥，從而達到緩解臨床癥狀，改善關節功能，延緩病程的目的。曲崇正等[15]對大鼠KOA模型行推拿治療，研究結果發現，推拿能夠降低KOA大鼠滑膜組織中TLR4、MyD88 mRNA和蛋白的表達水平，減輕滑膜炎癥，從而達到消炎止痛。艾健等[16]從肌肉力學及軟骨細胞層面分析推拿治療KOA，結果表明，推拿可使動態力學信號轉化為化學信號，并產生一系列的生化反應、基因表達，可改善其股四頭肌力學性能及骨質密度，有助于膝關節功能活動的恢復和提升，從而達到改善KOA癥狀和功能的目的。

3.3 手法治療對KOA患者步態參數的改善KOA患者因關節軟骨退變、關節肌群功能下降等原因，導致膝關節疼痛、關節穩定性下降，從而出現一定程度的步態異常，影響患者的日常生活。步態分析技術在國外已廣泛應用于KOA的臨床療效評價。該技術在國內雖處于起步階段，但已有諸多學者研究了KOA的步態分析參數，并應用于中醫臨床療效的評價。步態參數主要包括步長、步速、步幅、步頻、支撐相、擺動相及雙支撐相等指標，其中步長與步速為衡量步行效率的主要參數，雙支撐相是衡量患者平衡能力的重要參數。葛文杰等[19]分別給予KOA患者通絡治痹湯加味與藤黃健骨丸治療，觀察兩組患者治療前后步態參數的變化，結果發現，使用通絡治痹湯的KOA患者步長、步速及雙支撐相改善更加顯著，步寬變化則不明顯。姜淑云等[20]運用三維紅外步態分析理筋手法結合功能鍛煉治療KOA患者的步態參數變化，研究表明，治療后患者的步長、步速、雙支撐相等參數顯著改善。本研究發現，治療前各組KOA患者的步長、步速及雙支撐相等主要步態指標均表現異常，說明KOA患者有不同程度的行走能力障礙。通過治療后各組患者的步長、步速參數均有所增加，說明患者的步行效率有一定的提升。同時雙支撐相參數低于治療前，表明患者的步行平衡能力有所提高，這與上述研究結果相一致。但采用推拿手法聯合功能鍛煉治療的KOA患者的步態參數改善明顯優于單純功能鍛煉和口服消炎止痛藥配合功能鍛煉的患者，表明手法推拿治療配合功能鍛煉能明顯改善患者下肢步行能力，提高患者的生活質量。

3.4 手法治療對KOA患者股四頭肌功能的影響目前，國內外普遍認為KOA的基本病理改變在于關節軟骨退變，而在諸多發病機制中，關節肌群功能降低被認為是KOA發生發展的重要因素之一。正常膝關節的周圍肌群具有保護關節軟骨、韌帶，維持關節穩定性及關節功能的作用，膝關節周圍肌群功能降低可能導致關節穩定性異常、下肢力線的改變和關節負荷的增加，進一步加速膝關節退變的進程及KOA的發生發展。而KOA患者又因疼痛、關節活動受限，使得關節周圍肌肉得不到正常有效運動，導致其功能進一步降低。因此，關節周圍肌群功能降低既是KOA的促進因素，又是KOA的病理產物[21]。股四頭肌萎縮、功能下降與KOA的發生發展具有密切的相關性，當前關于股四頭肌的研究主要集中在肌力與肌張力兩方面，Serrao等[22]通過觀察股四頭肌收縮運動情況發現，股四頭肌肌力下降的KOA患者膝關節屈曲、收縮時力矩也相應下降。Mccarthy等[23]通過對KOA患者進行股四頭肌肌力和肌張力檢測發現，兩者均較正常水平有所降低。對于股四頭肌的功能鍛煉主要以等長收縮鍛煉為主，可減輕膝關節伸肌群關節源性肌肉抑制。

臨床上對KOA發病的力學機制研究多集中于股四頭肌肌力的研究，而肌肉的另一種功能狀態肌張力研究報道較少。肌張力是指在靜息狀態下肌肉組織的一種不隨意、持續的、微小的收縮，目前已證實生理上的肌張力來源于肌肉及相關組織的黏彈性和肌肉收縮程度[24]。關節疼痛和股四頭肌萎縮是影響KOA患者股四頭肌肌張力的兩個重要因素。KOA患者多為中老年人，其股四頭肌肌張力的變化主要在于肌肉萎縮導致肌張力的下降。已有文獻報道，推拿可有效改善肌肉痙攣及靜息狀態下的肌張力[25-26]。

經筋功能在于束骨利關節，因而一定的肌肉張力對保護關節有重要作用。本研究通過表面肌電圖測量患者股四頭肌肌張力，結果發現，KOA患者無論是通過股四頭肌功能鍛煉、口服消炎止痛藥配合功能鍛煉，還是通過推拿結合股四頭肌功能鍛煉治療，KOA患者股四頭肌肌張力均較治療前明顯增高。其中口服消炎止痛藥配合功能鍛煉的KOA患者改善情況優于單純功能鍛煉者，而經手法治療結合股四頭肌鍛煉治療的KOA患者股四頭肌肌張力的改善又顯著高于口服消炎止痛藥配合功能鍛煉者，差異均具有統計學意義(P<0.05)。說明股四頭肌功能鍛煉、推拿療法能一定程度上改善股四頭肌功能狀態，而推拿手法能更好改善KOA患者靜息狀態下股四頭肌肌張力，從而達到改善股四頭肌功能狀態的目的，增強其“束骨利關節”的功效。

4 結語