加味五苓散防治產后尿潴留的臨床療效觀察

劉玉玲，李艷芳，左學潔

（1.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510405）

近幾年，隨著全國生育政策的適當放寬，各地分娩量逐年增長，產后并發癥也越來越多。而隨著人們對于生活質量要求的不斷提高，產褥期康復已逐漸成為產科醫療健康的新焦點。產后尿潴留（postpartum urinary retention，PUR）是產后常見并發癥之一，為產婦分娩后6～8 h內出現小便不利的一種病癥[1-2]。流行病學調查顯示，目前國內外產后尿潴留的發病率大概在0.05%～37%之間[3]，且有逐年上升的趨勢。目前對于產后尿潴留治療方法西醫多以機械干預和藥物治療為主[4]，嚴重時行導尿術。中醫則以中藥內服、針刺、艾灸、中藥封包等單獨使用或聯合治療[5-6]。除了導尿解除尿潴留癥狀的療效較明確外，其余治療手段均未達成共識。而留置導尿管不能從根本上恢復產婦自主排尿的功能，且有增加產后泌尿系感染的風險，導尿產生的不適感也常常會引起產婦排斥，故并不推薦為臨床治療尿潴留的首選方法，而是多在其他治療方法無效時采用。因此，尋求一種有效的預防手段，是目前產后尿潴留臨床研究的關注點及重點。本研究創新性地將“治未病”的中醫理念與產后尿潴留的病因病機相結合，根據疾病的主要病位及相關臟腑，選擇相應的中藥，通過臨床對照研究，探討其療效，從而為產后尿潴留患者的治療與護理提供臨床參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2018年5月至2019年7月在廣州中醫藥大學第一附屬醫院產科自然分娩后的初產婦，共218例。采用隨機數字表將患者隨機分為試驗組和對照組，每組各109例。

1.2 診斷標準參照《中西醫結合婦產科學》[7]及《中醫病證診斷療效標準》[8]中有關“癃閉”的診斷標準：①小便不利，點滴不暢，或小便閉塞不通；②尿道無澀痛，小腹脹滿；③觸診下腹部膨隆，膀胱充盈，有壓痛或者壓之不適。

1.3 納入標準①年齡18～34歲；②初產婦；③分娩孕周在37～41周之間；④經陰道分娩，胎方位為頭位；⑤本人及其家屬愿意接受治療并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準①合并有心血管、神經、內分泌、消化等系統重大疾病且需要藥物干預的患者；②產前有尿路感染及膀胱充盈的患者；③分娩后因產后并發癥需留置導尿管的患者；④不愿意參加本次研究的患者。以上條件滿足1條者即予以排除。

1.5 剔除標準①無法按要求完成治療者；②治療過程中出現不良反應者；③不明原因失訪者；④產后2 h內出現重度尿潴留需要導尿處理者。以上條件滿足1條者即予以剔除。

1.6 治療方法

1.6.1 自然分娩后產科常規處理 參照2006年《婦產科護理學》[9]中有關分娩期婦女的護理，2組產婦均接受自然分娩產后常規健康指導。內容包括：①遵醫囑予分級護理，準備床單位，輸液架。②與助產士進行床邊交班，詳細了解分娩經過。③立即按壓宮底，檢查宮縮及陰道流血，了解膀胱充盈情況。產婦在產房已解小便，1 h按摩宮底1次，連續2次；未解小便者，30 min按摩1次，連續4次，直至宮縮、陰道流血少，同時做好產后宣教，并填寫產后記錄。④產婦如外陰、陰道劇烈疼痛、排尿困難或直腸有壓迫癥狀，應立即報告醫生，檢查是否有外陰、陰道血腫，以給予及時處理。⑤幫助其進行有效的母乳喂養，指導哺乳技巧，做好乳房護理。⑥指導產婦進食易消化、營養豐富、無刺激性食物，多飲湯類，以促進泌乳。⑦保持大、小便通暢，特別是產后2～4 h內要鼓勵產婦及時排尿。產后8 h仍無排尿，且膀胱充盈者應及時報告醫生進行處理。鼓勵產婦早日下床活動，多飲水，多食新鮮蔬菜和含纖維素食物，以保持大便通暢。⑧產后24 h內臥床休息，臥床期間注意床上活動，之后可適當下床活動。⑨每日測量體溫、脈搏、呼吸、血壓兩次，如體溫超過38℃以上者每日測量4次。應加強觀察，查找原因，并報告醫生。⑩產后因生理性多汗，故應注意皮膚清潔，經常擦洗，勤換內衣褲，注意保暖，以免受涼。○11保持會陰清潔，每日兩次舒樂寧洗劑進行會陰抹洗，指導產婦清洗外陰和勤換消毒會陰墊。○12注意觀察傷口愈合情況，有紅腫者報告醫生，并給予積極處理，如紅外線照射或50%硫酸鎂濕熱敷等，指導有側切傷口者健側臥位。

1.6.2 對照組 產后2 h即由產房轉入愛嬰區，予以自然分娩后產科常規處理。

1.6.3 試驗組 在對照組產科常規處理的基礎上，給予口服加味五苓散治療。具體用法：產婦分娩前由醫生進行用藥解釋并簽署知情同意書，產后2 h，由護士統一配備加味五苓散（由黃芪、當歸、澤瀉、茯苓、豬苓、白術、桂枝等中藥組成，由廣州中醫藥大學第一附屬醫院中藥房統一打成粉劑，每次取11 g藥粉加溫開水200 mL），并督促患者及時服下，服藥頻率為1次。

1.7 觀察指標

1.7.1 患者癥狀及排尿情況評分 護理組負責記錄產后第1次排尿時間，觀察2組患者產后6 h、產后8 h癥狀及排尿情況。依據《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[10]中的評分標準制定，分別從腹脹、首次排尿通暢情況、首次排尿所需時間、排尿順暢程度4個方面進行評價。腹脹：無（0分），小腹滿悶（1分），小腹脹滿（2分），小腹脹（3分）。首次排尿通暢情況：正常（0分），尿細成線狀（1分），尿流斷續成線（2分），尿液點滴而出（3分）。首次排尿所需時間：t＜40 s（0分），40 s≤t≤50 s（1分），50 s＜t≤60 s（2分），t＞60 s（3分）。排尿順暢程度：自行排尿（0分）；排尿較困難，需屏氣用力，尿流滴瀝且不呈線，有尿不盡感（1分）；有尿意，但不能自行排尿（2分）；無尿意，亦不能自解小便（3分）。

1.7.2 產后6 h尿潴留發生率 由本課題組醫生利用B超監測2組產婦產后6 h膀胱殘余尿量，統計2組產婦產后6 h尿潴留發生率。

1.8 統計方法應用SPSS 22.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料符合正態分布者用均數±標準差（±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態分布者用中位數和四分位間距[M（P25，P75）]表示，組間比較采用獨立樣本Wilcoxon秩檢驗，治療前后比較采用Wilcoxon符號秩檢驗。計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較對照組患者的平均年齡（25.93±3.08）歲；平均身高（161.13±4.71）cm；平均孕期體質量增加（14.38±3.08）kg；孕周278（272，282）d；平均新生兒體質量（3.24±0.36）kg；產后2 h出血量300（300，350）mL；第一產程345（230，485）min，第二產程37（23，57）min，第三產程5（5，7）min；會陰側切96例。試驗組患者的平均年齡（25.63±2.89）歲；平均身高（160.38±3.95）cm；平均孕期體質量增加（14.94±3.83）kg；孕周278（272，282）d；平均新生兒體質量（3.23±0.30）kg；產后2 h出血量300（300，350）mL；第一產程345（240，430）min，第二產程45（26，60）min，第三產程5（5，7）min；會陰側切97例。2組患者的年齡、身高、孕期體質量增加、孕周、新生兒體質量、產后2 h出血量、3個產程、會陰側切情況等臨床資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 治療后2組患者產后6 h、產后8 h排尿情況積分比較表1結果顯示：治療后，試驗組在同一時間段，即產后6 h和產后8 h的排尿情況積分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01），表明中藥治療配合常規護理對改善患者排尿情況療效更好。

表1 治療后2組患者產后6 h和產后8 h排尿情況積分比較Table 1 Comparison of the scores of urination 6 hours and 8 hours after delivery in the two groups after treatment [M（P25，P75），分]

2.3 治療后2組患者產后6 h尿潴留發生率比較表2結果顯示：治療后，試驗組患者產后6 h尿潴留發生率為0.0%（0/109），低于對照組的7.3%（8/109），差異有統計學意義（P＜0.01），表明中藥治療配合常規護理可有效降低產后尿潴留發生率，預防產后尿潴留發生。

表2 治療后2組患者產后6 h殘余尿量尿潴留發生率比較Table 2 Comparison of the incidence of urinary retention 6 hours after delivery in the two groups after treatment [例（%）]

3 討論

3.1 產后尿潴留中醫病機分析及治法探討中醫認為，女子妊娠后，臟腑經絡之血皆注入胞宮，氣為血之帥，血為氣之母，兩者互根互用，氣血聚養成胎，臨床孕婦多見妊娠合并不同程度的貧血。產后臟腑傷動，氣血虧虛更甚，百節空虛，腠理不實，衛表不固，攝生稍有不慎便可發生各種產后疾病。又因婦人多思慮傷脾，產婦尤甚，故產后多伴有不思飲食、懶于言語、無力排尿、大便溏泄等脾氣虛癥狀。清·傅青主治產后諸病皆以大補氣血為先，肝脾腎同治。而在臨床中產后復查血液指標時也發現，有些產婦的血紅蛋白數值明顯低于分娩前，出現不同程度的產后貧血，也可證實產后多氣血虛損。《葉氏女科證治·產后總論》云：“產后氣血大虛，理宜峻補，但惡露未盡，進補須防瘀滯。”指出產后應注意血瘀這一主要病理產物，治法上應靈活應用活血化瘀。綜上，筆者認為，女子妊娠，氣血下聚胞宮養胎，產前多伴氣血不足，而經歷分娩耗氣傷血，因此產后氣血虧虛更甚，氣虛無力推動，血虛則血脈不充，血行瘀滯，久易成瘀，故氣血虧虛為產后病的主要病機，血瘀為其主要病理產物及致病因素[11-12]。

《石室秘錄》[13]云：“產后氣血大虛，則腎氣亦虛，腎氣虛則膀胱之氣亦虛，膀胱氣虛，故不化水而水乃入于胞胎而不散，故初急而后腫，腫極而水點滴不出也。”指出分娩后五臟氣血耗損，腎氣虛則膀胱氣化失司，水液代謝異常，致膀胱、尿道組織水腫，小便點滴難出，提出膀胱氣化失司為產后小便不利的基本病機，而腎氣虛為致病之本。前人還有提出二便異常之本多責于中焦脾胃之氣，即“中氣不足，二便為之變。”可見產后小便不利，多因產前稟質虛弱，又經產傷氣，或失血過多，氣隨血耗，致肺脾氣虛，不能通調水道，下輸膀胱，加之脾腎氣虛，下元火衰，中氣下陷，導致膀胱氣化失宣，開闔失常。故產后尿潴留的基本病機為膀胱氣化功能失調，而致病之本責于產婦經妊娠、分娩后所致肺、脾、腎三臟氣血虛損，瘀血阻絡。治法上宜補氣養血為主，兼活血祛瘀，溫通膀胱，以利排尿。

3.2 加味五苓散預防產后尿潴留發生的機理本研究所采用的加味五苓散是在張仲景《傷寒論》五苓散原方基礎上加用黃芪、當歸補氣養血、活血化瘀。五苓散被歷代醫家廣泛用于治療各種因水飲內停所導致的小便不利或水腫等疾病，可有效改善水液代謝障礙[14]。黨文欣等[15]也論述了五苓散證的核心病機為膀胱氣化失司，津液代謝失常。本研究認為，針對產后“氣血虧虛、多伴血瘀”的病機特點，預防產后尿潴留應以糾正產后病理狀態為本，兼顧改善膀胱功能，治法上應以“益氣以補血活血、溫陽以利水滲濕”為原則。故方中以黃芪、當歸為君藥，通過補氣以養血活血化瘀。其中當歸味辛、甘，性溫，歸心、肝、脾經，有補血活血、調經止痛作用，為“補血之要藥”。現代藥理研究證明，當歸具有促進造血功能的作用。當歸中的主要活性成分當歸多糖，可促進造血細胞增殖與分化，刺激造血微環境釋放造血生長因子，從而誘導造血細胞的生成[16]。黃芪有健脾益氣作用，現代藥理研究證明，黃芪有效成分黃芪皂苷，有促進淋巴增殖和抗體增加，促進體液的細胞免疫應答和抗炎的作用，從而能有效提高人體免疫力[17]。澤瀉，直達腎與膀胱，利水滲濕，兼能清熱，為臣藥；茯苓健脾補中、淡滲利水，豬苓功主利水，兩者合用，一可增強黃芪健脾益氣功效，二可增大澤瀉利水滲濕之力；其中茯苓又可寧心安神以緩解產婦焦慮、失眠等癥狀。白術能健脾燥濕，促進運化，既可化水為津，又可輸津四布；桂枝能溫通陽氣，助膀胱氣化，協助滲濕利水藥以布津利水，通過促進產后水液代謝以促進排尿，共為佐藥。諸藥合用，共奏“益氣以補血活血、溫陽以利水滲濕”之功效。現代藥理研究也發現，五苓散中的各單味藥均具有利尿的作用，對水腫及尿潴留均有一定的防治作用，同時，當歸有促進生血功效，黃芪和當歸有效成分可提高人體抵抗力，為臨床采用加味五苓散防治產后尿潴留提供了科學依據。

3.3 加味五苓散可有效預防和減少產后尿潴留的發生本研究發現，治療后，試驗組患者在同一時間段，即產后6 h及產后8 h的排尿情況積分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01），表明在產后常規護理基礎上配合加味五苓散治療對改善患者排尿情況效果更好。這是因為產后尿潴留的基本病機為膀胱氣化失司，而加味五苓散中的五苓散為利水名方，可溫陽化氣、利水滲濕，故配合加味五苓散治療可改善膀胱氣化功能，促進產后排尿。

本研究還發現，對照組出現8例產婦排尿障礙，并且產后6 h排尿后的B超測得殘余尿量＞100 mL，而試驗組產婦無一人出現此類情況，組間比較，差異有統計學意義（P＜0.01），表明在產后常規護理基礎上配合加味五苓散治療可有效降低產后尿潴留發生率，預防產后尿潴留發生。這是因為產后尿潴留發病之本為氣血虧虛，主要病機為膀胱氣化失司，而加味五苓散能“補氣以養血活血、溫陽以化氣利水”，標本兼治，且應用散劑具有起效時間快、作用效果強等特點，故可有效改善產婦排尿情況，降低產后尿潴留發生率，促進產后康復。