調衡溫針灸配合穴位注射野木瓜注射液治療梨狀肌綜合征臨床研究

蕭昊民，鄧聰

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510006；2.佛山市中醫院，廣東佛山 528000）

梨狀肌綜合征（piriformis syndrome，PS）是一種表現為坐骨神經分布區域疼痛、麻木、感覺異常以及無力的卡壓性神經病，由穿過坐骨切跡的梨狀肌壓迫坐骨神經所致，是引起急慢性坐骨神經疼痛的一種常見疾病。隨著當代人生活及工作方式的轉變，導致不良姿勢的增加和患者群體的年輕化趨勢，以及該病較易誤診和癥狀易反復等，均可對患者的身心健康造成一定程度的影響，因此，在該病臨床的診療上應給予足夠的重視[1]。老錦雄教授強調在臨床治療骨關節病及周圍神經病時，思維不能只停留于病變的局部，還應結合患者步態動態分析疾病對患者整體狀態的影響，進而了解疾病的主要矛盾和次要矛盾，明確其對人體其余部位或潛在較隱匿的后續影響，即近年來提倡的“辨構論治”新理念[2-4]，進而提高臨床療效以及改善患者的生活質量。基于此，本研究采用隨機對照方法，觀察運用調衡溫針灸配合穴位注射野木瓜注射液治療梨狀肌綜合征的臨床療效，并與常規電針治療作比較。現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2017年4月至2019年11月在佛山市中醫院針灸科和骨科門診就診的明確診斷為梨狀肌綜合征的患者，共70例。按患者的就診先后順序，采用查隨機數字表的方法將患者隨機分為治療組和對照組，每組各35例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照人民衛生出版社出版的“十二五”普通高等教育本科國家級規劃教材《外科學》[5]中有關梨狀肌綜合征的診斷標準。①以坐骨神經痛為主要臨床表現，疼痛較劇烈，可沿大腿后側向下至小腿后外側及足部放射；②隨病程長短，可伴不同程度的疼痛性跛行及下肢肌萎縮、肌力減退、皮膚感覺異常；③臀部觸診時可觸及條索或塊狀物結節；④“4”字試驗及外力拮抗梨狀肌時可誘發或加重坐骨神經痛。

1.2.2 中醫診斷標準 參照國家中醫藥管理局制定的《中醫病證診斷療效標準》[6]。①常有局部外傷或受涼史；②好發于中老年人；③以臀部鈍痛、刺痛為主要癥狀，并向下肢放射，走路及其他體力活動時加劇，嚴重者呈“刀割樣”劇痛；④壓痛點在坐骨神經盆腔出口處（體表投影在足少陽膽經的環跳穴附近），可觸及條索狀結節，直腿抬高試驗在患肢抬高30°～60°時疼痛逐漸加重，而抬高超過60°時，疼痛反而減輕。

1.3 納入標準①符合上述梨狀肌綜合征的中西醫診斷標準；②年齡在18～75歲之間；③伴有不同程度的行走困難；④無相關手術指征，適合針灸保守治療；⑤就診前兩周內未接受任何相關治療；⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準①臀上皮神經卡壓綜合征及不同原因引起根性坐骨神經痛的患者；②施針部位皮膚有紅腫、膿腫或其他皮膚疾病的患者；③合并有嚴重的心腦血管疾病或肝腎疾病的患者；④患有血液病和腫瘤的患者；⑤經期、妊娠期或哺乳期婦女；⑥患有精神性疾病或依從性較差的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予常規電針治療。針具：選用蘇州針灸用品有限公司生產的環球牌一次性無菌針灸針，規格為0.30 mm×75 mm和0.30 mm×40 mm的毫針。取穴：阿是穴、環跳、秩邊、風市、委中、陽陵泉、懸鐘，均取患側。操作方法：患者取俯臥位，充分暴露施術部位，相關穴位定位后消毒，施術者雙手消毒。①普通針刺：阿是穴、環跳穴選用0.30 mm×75 mm毫針夾持進針，垂直進針2～2.5寸；其余穴位均選用0.30 mm×40 mm毫針垂直進針約1寸。②電針：針刺得氣后，所有穴位均接上電針儀（青島鑫升牌G6805-1型），使用連續波，強度以患者耐受為度。留針30 min。療程：每天治療1次，5次為1個療程，1個療程結束后休息2 d，連續治療2個療程。

1.5.2 治療組 針具：選用蘇州針灸用品有限公司生產的環球牌一次性無菌針灸針，規格為0.30 mm×75 mm和0.30 mm×40 mm的毫針。取穴：患側阿是穴、環跳、秩邊、風市、委中、陽陵泉、懸鐘；雙側腎俞、氣海俞、大腸俞、關元俞、臀中肌Trp2（位于髂嵴下緣，髂嵴中點處）[7]。操作方法：患者取俯臥位，充分暴露施術部位，相關穴位定位后消毒，施術者雙手消毒。①針刺：阿是穴、環跳穴選用0.30 mm×75 mm毫針夾持進針，垂直進針2～2.5寸；臀中肌Trp2選用0.30 mm×75 mm毫針夾持進針，斜刺沿著臀中肌肌纖維走行方向進針2寸；其余穴位均選用0.30 mm×40 mm毫針垂直進針約1寸。②電針：針刺得氣后，所有穴位均接上電針儀（青島鑫升牌G6805-1型），使用連續波，強度以患者耐受為度。③溫針灸：在患側阿是穴、環跳穴及雙側腎俞、氣海俞、大腸俞、關元俞行溫針灸，先在相關腧穴周圍皮膚鋪上硬紙片，以防燙傷，其后把切割成2 cm長的艾條（將其一段用棉棒尾部扎一小洞）扣在針柄上，每個穴位行灸1壯。留針30 min。④穴位注射：出針后，使用5 mL注射器7號針頭抽取4 mL野木瓜注射液（新峰藥業有限公司生產，批準文號：國藥準字Z44021243），在阿是穴、環跳穴周圍皮膚消毒后，右手持注射器垂直緩慢進針，進針深度約5～6 cm，回抽無血后，每穴均注射2 mL，囑患者平躺10 min后再下床。療程：每天治療1次，5次為1個療程，1個療程結束后休息2 d，連續治療2個療程。

1.6 觀察指標

1.6.1 即時止痛效果 于2組患者第1次治療前后選用視覺模擬量表（VAS）評分法進行評分，以評價2組患者的即時止痛效果。其中，0分為不痛，10分為最劇烈的疼痛，即時止痛效果以治療前分數與第1次治療后分數的差值衡量。

1.6.2 髖關節運動功能 采用Charnley評分法評估2組患者治療前后髖關節運動功能的變化情況。該評分包括疼痛、行走能力和活動度3項，每項6分，得分越低者病情越重。

1.6.3 腓總神經電生理 2組患者治療前后分別使用肌電圖及誘發電位分析儀（美國尼高力Nicolet Viking Quest型）進行電生理檢查，測定患側肢體腓總神經的運動傳導速度（MCV）及潛伏期。

1.7 統計方法采用SPSS 24.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者的基線資料比較治療組35例患者中，男19例，女16例；年齡最小20歲，最大48歲，平均（36.2±8.4）歲；病程最短7 d，最長85 d，平均（44.2±22.8）d。對照組35例患者中，男17例，女18例；年齡最小22歲，最大51歲，平均（37.0±8.3）歲；病程最短8 d，最長95 d，平均（42.7±27.0）d。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者第1次治療前后疼痛VAS評分比較表1結果顯示：治療前，2組患者的疼痛VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。第1次治療后，2組患者的疼痛VAS評分均較治療前改善（P＜0.05），且治療組的改善作用明顯優于對照組，組間差值比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組梨狀肌綜合征患者第1次治療前后疼痛VAS評分比較Table 1 Comparison of VAS pain scores in the piriformis syndrome patients of the two groups before and after the first course of treatment （±s，分）

表1 2組梨狀肌綜合征患者第1次治療前后疼痛VAS評分比較Table 1 Comparison of VAS pain scores in the piriformis syndrome patients of the two groups before and after the first course of treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組比較

組別治療組對照組例數（例）35 35治療前5.86±0.81 5.94±0.80第1次治療后2.89±1.11①4.29±1.15①差值2.97±0.92②1.66±0.84

2.3 2組患者治療前后Charnley評分比較表2結果顯示：治療前，2組患者的Charnley評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的Charnley評分均較治療前改善（P＜0.05），且治療組的改善作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組梨狀肌綜合征患者治療前后Charnley評分比較Table 2 Comparison of Charnley scores in the piriformis syndrome patients of the two groups before and after the treatment （±s，分）

表2 2組梨狀肌綜合征患者治療前后Charnley評分比較Table 2 Comparison of Charnley scores in the piriformis syndrome patients of the two groups before and after the treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組例數（例）35 35治療前11.71±1.81 11.94±1.86治療后15.97±1.47①②14.54±1.79①

2.4 2組患者治療前后腓總神經運動傳導速度（MCV）及潛伏期比較表3結果顯示：治療前，2組患者的腓總神經運動傳導速度（MCV）及潛伏期比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的腓總神經運動傳導速度（MCV）及潛伏期均較治療前改善（P＜0.05），且治療組的改善作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組梨狀肌綜合征患者治療前后腓總神經運動傳導速度（MCV）及潛伏期比較Table 3 Comparison of the motor conduction velocity and incubation period of common peronealnerve in the piriformis syndrome patients of the two groups before and after the treatment （±s）

表3 2組梨狀肌綜合征患者治療前后腓總神經運動傳導速度（MCV）及潛伏期比較Table 3 Comparison of the motor conduction velocity and incubation period of common peronealnerve in the piriformis syndrome patients of the two groups before and after the treatment （±s）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組例數（例）35 35運動傳導速度（m·s-1）治療前38.2±5.11 37.15±3.84治療后46.99±4.04①②41.21±7.86①潛伏期（s）治療前6.15±0.65 5.91±0.53治療后3.99±0.50①②4.70±0.64①

3 討論

梨狀肌綜合征的病理關鍵在于坐骨神經受到卡壓，臨床研究[8-9]表明，坐骨神經受到卡壓者的脛腓神經肌電參數均可出現異常，但腓總神經的損傷率及嚴重程度較脛神經高，可作為評估坐骨神經損傷及損傷后修復程度的指標。本研究測量2組患者治療前后腓總神經的運動傳導速度（MCV）及潛伏期，結果顯示，治療組治療后對腓總神經運動傳導速度（MCV）及潛伏期的改善作用均明顯優于對照組，提示調衡溫針灸配合穴位注射野木瓜注射液可緩解坐骨神經卡壓，并對神經有一定修復作用。

檢索近10年針灸治療梨狀肌綜合征的相關文獻[10-14]，可發現電針、溫針灸治療方案較多，但施術部位多局限于臀部以及坐骨神經走行部位，缺乏人體運動的動態、整體考慮。老錦雄教授依據多年臨床經驗，認為梨狀肌往往不是梨狀肌綜合征的原發部位。從肌動學角度分析，步行依賴髖關節的穩定性，而腰方肌、臀中肌、梨狀肌三者組成的短筋膜鏈則可維持其穩定[7，15]。如果在行走中，腰方肌和臀中肌出問題，梨狀肌就要做本來不需要做的功能——穩定髖關節，長此以往，過度地使用梨狀肌就會產生臀部的疼痛。因此，在梨狀肌出現問題后，需要特別檢查另外兩塊肌肉是否有疼痛。

腰方肌由三組纖維組成，分別為髂腰纖維、髂肋纖維、腰肋纖維，下方附著處為髂嵴，上方附著處為第一至第四腰椎橫突，以及第十二肋。腰方肌在臨床上稱為“髖部的抬高者”，能將單側骨盆抬高。但更重要的是能和對側的臀中肌、臀小肌一起穩定骨盆，加上其在解剖上與腰椎關系密切，因此對于骨盆與腰椎的相互穩定起重要作用。臀中肌近端附著于髂嵴前3/4的髂骨外側面，在前后臀線之間，及覆蓋前2/3的肌肉的臀筋膜；遠端附著于股骨大轉子外側表面寬闊肌腱的兩邊。除了外展的主要功能外，臀中肌還維持骨盆的橫向穩定，單腿站立時防止骨盆向對側傾斜，故也是保持下肢穩定的重要動力裝置。基于生物力學理論，不難理解，若臀中肌、腰方肌失去原有的穩態，造成骨盆失穩，則可如多米諾骨牌效應樣連帶著腰-髖-膝-踝造成整個力線的問題[15]。梨狀肌綜合征初期的癥狀為臀部的劇烈疼痛，并且可以放射到下肢和足部，并由此出現步態改變。坐骨神經受壓的患者多呈“拖把步態”，即健側下肢在前時，患側下肢拖后，通常是患側一觸地，重心便轉移至健側。而在這一過程中，腰方肌起代償作用，健側肌肉收縮將腰椎向外側側屈，患側肌肉收縮將患側髖部抬高。隨著病程延長，容易引起腰方肌的疲勞性收縮，相對應區域也會逐漸出現疼痛等癥狀。

可見腰方肌、臀中肌可為梨狀肌綜合征的原發部位，而腰方肌又可為梨狀肌綜合征的繼發部位，因此，在治療時，在針對梨狀肌的同時也要對臀中肌和腰方肌進行處理。臨床上如果只緩解梨狀肌的癥狀而沒有穩定髖關節和腰椎，即使得到暫時的舒緩，有時候也會帶來更長期的隱患。本研究中，治療組較對照組增加雙側腎俞、氣海俞、大腸俞、關元俞等穴，有助于舒緩腰方肌的緊張以及平衡雙側肌肉功能；而沿臀中肌肌纖維方向斜刺雙側臀中肌Trp2也是基于上述理由。故總體來看，治療組方案的特點在于注重恢復腰部與盆骨周圍組織張力的均衡。

梨狀肌綜合征屬于中醫的“痹證”范疇，其病機為“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹”（《黃帝內經》）。溫針灸可起到溫經散寒、疏通局部氣血和松解黏連的作用[16]；而野木瓜味甘，性溫，具有祛風通絡、活血止痛的功效。研究表明，野木瓜注射液可顯著抑制辣椒素誘發的受體電流，從而減少痛覺信息傳入中樞[17-18]；同時，其有效成分皂苷類化合物能降低促炎癥的相關因子和白細胞介素水平[19]，故其在治療坐骨神經痛方面有良好療效，且具有無成癮、無耐藥、不良反應小的優點[20]。由此可見，溫針灸能提供較快的松解作用，而穴位注射木瓜注射液因需要一定的時間才能吸收，作用較為持久，一急一緩，對患者的生活質量改善有積極作用。本研究采用調衡溫針灸配合穴位注射野木瓜注射液治療梨狀肌綜合征，結果顯示，治療組第1次治療后對疼痛VAS評分的改善作用明顯優于對照組，提示該療法能更好地起到即時止痛效果；同時，治療組治療后對Charnley評分的改善作用明顯優于對照組，提示該療法能明顯地改善患者疼痛、行走能力和髖關節活動度。

隨著對整體性診療認識的加深，無論是國內的“浮針”理論[21-23]，還是國外的“解剖列車”筋膜理論[15，24-25]，對于疾病的理解均不再局限于單個部位，而且隨著臨床的實踐，不斷修正擴充各自的理論，使得自身理論更具有持續的生命力。本研究在溫針灸的基礎上，創新性地分析了疾病對患者動態及整體的影響，使用調衡溫針灸的方法，病因及預后兼顧，并且使用穴位注射野木瓜注射液，達到“標本兼治”“針藥結合”，使治療持續發揮效力，這種臨床治療思維值得進一步推廣和研究。