莊禮興診治慢性胃炎經驗探討

莊錦源，黃慧儀，張琴，林楓毓（指導：莊禮興，2）

（1.廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405）

慢性胃炎[1]是指由各種病因引起的胃黏膜慢性炎癥，是消化系統常見疾病之一。中醫將慢性胃炎主要歸屬“胃脘痛”[2-3]范疇，與外邪犯胃，內傷情志飲食，臟腑失于調和而致氣郁不暢有關。氣郁不暢引起上腹部近心窩處即“心下”出現疼痛的癥狀，可伴食欲不振、腹脹等癥狀。慢性胃炎病情易反復，對患者生活質量影響較大。伴有腸上皮化生、上皮內瘤變的慢性萎縮性胃炎患者，胃癌發生率會一定程度增加，臨床應引起重視。慢性胃炎的現代醫學治療原則為祛除各種可能致病的因素及抑酸、促胃動力、抗幽門螺桿菌、減少膽汁反流等藥物治療。中醫藥辨證治療胃脘痛有一定特色。莊禮興教授出生于中醫世家，為廣東省名中醫。莊禮興教授從醫30余年，臨床經驗豐富，擅用中醫藥治療各類內科疾病及疑難病例，對于慢性胃炎的診治亦頗有心得。本研究收集莊禮興教授治療慢性胃炎的門診有效病案的資料及處方，運用數據可視化方法探討莊禮興教授診治慢性胃炎之臨證經驗。

1 資料與方法

1.1 病例處方來源從廣州中醫藥大學第一附屬醫院門診病歷系統中收集2009年2月至2018年9月期間莊禮興教授門診治療慢性胃炎患者有效病案的資料及處方。所有病例資料均經莊禮興教授核實。

1.2 病案資料的納入及排除標準

1.2.1 納入標準（1）納入病案患者的診斷符合《中國慢性胃炎共識意見（2017年，上海）》的中西醫診斷標準[4]；（2）病案資料具備明確的中西醫診斷、中醫證型、藥物、劑量等，病案數據信息較為完整者；（3）持續服用中藥湯劑至少1周；（4）按規定用藥且定期復診的有效患者。

1.2.2 排除標準 （1）合并其他嚴重消化道疾病，如腫瘤、消化道出血、梗阻等；（2）以西醫干預治療為主者；（3）患者基本信息不完整者。

1.3 資料提取、錄入與規范首先由1位研究者根據納入與排除標準，對所收集的醫案進行篩選。若納入的單個病案患者多次就診，不同診次使用處方藥物不同，且經復診驗證確有療效者，則歸為多個醫案。于Microsoft Excel 2007錄入方藥信息，內容主要包括患者基本信息、中西醫診斷、具體藥物及劑量等。錄入完成后再由另1位研究者進行審核，確保錄入資料的準確無誤。參照《中藥學》[5]和《中華人民共和國藥典》[6]，對藥物名稱進行規范。將同藥異名、道地藥材的藥物名稱進行統一規范，如將“北柴胡”統一為“柴胡”，將“蒸陳皮”統一為“陳皮”，將“廣東土牛膝與鹽牛膝”統一為“牛膝”等。

1.4 數據的統計分析將整理、篩選后的數據導入SPSS Statistics 20.0軟件中，建立數據庫，設置相應參數后，進行頻次分析、聚類分析及關聯規則分析，挖掘莊禮興教授診治慢性胃炎之臨證經驗。

2 結果

2.1 藥物頻次分析共收集到157首處方，包含132味中藥。對所有藥物進行頻次統計，并將頻次居前26位的中藥進行降序排列，依次為白芍、枳殼、柴胡、陳皮、法半夏、甘草、川楝子等，結果見圖1。

圖1 莊禮興診治慢性胃炎處方藥物中居前26位的中藥分布Figure 1 Distribution of the leading 26 herbs in the prescriptions of Professor ZHUANG Li-Xing in treating chronic gastritis

2.2 藥物分類分析治療慢性胃炎患者的157首處方中的132味藥物參照《中藥學》[4]歸類法可依次分為理氣藥、補虛藥、清熱藥、化痰止咳平喘藥、化濕藥等18類，理氣藥使用頻次最高。見圖2。

圖2 莊禮興診治慢性胃炎處方藥物的分類Figure 2 Classification of the herbs in the prescriptions of Professor ZHUANG Li-Xing in treating chronic gastritis

2.3 藥物歸經分析治療慢性胃炎患者的157首處方中的132味藥物參照《中藥學》[5]進行藥物歸經分析，其中歸屬脾經及胃經藥物最多，均占73.0%，其次為歸肝、膽經，占比均為48.4%。見圖3。

圖3 莊禮興診治慢性胃炎處方藥物歸經分析Figure 3 Meridian tropism analysis of the herbs in the prescriptions of Professor ZHUANG Li-Xing in treating chronic gastritis

2.4 藥物聚類分析運用SPSS Statistics 20.0對中藥頻率≥21%的中藥進行聚類分析，采用系統聚類法中的組間聚類，生成樹狀聚類圖，見圖4。縱軸代表相應中藥變量，橫軸代表中藥之間的“距離”。聚類規則是將“距離”較小的中藥歸為一類，“距離”較大的中藥歸為不同類；“距離”的遠近可作為對所得藥物集合相關性的評定，即2個藥物在越短的“距離”內相聚，說明二者關系越緊密。結合莊禮興教授診治慢性胃炎的臨床用藥經驗，將樹狀圖所得規則分為3類，即C1類：枳殼、柴胡、白芍、陳皮、法半夏；C2類：川楝子、延胡索、甘草；C3類：白術、熟黨參、茯苓、炙甘草、砂仁、厚樸。

圖4 莊禮興診治慢性胃炎處方藥物的聚類分析樹狀圖Figure 4 Dendrogram for cluster analysis of the herbs in the prescriptions of Professor ZHUANG Li-Xing in treating chronic gastritis

2.5 藥物關聯分析及復雜網絡分析運用SPSS Modeler 14.1軟件，使用Apriori算法對所收集處方中藥進行關聯規則分析，設置相關參數（最大前項數為1，支持度≥17%，置信度≥90%），得出藥物關聯結果，并運用Gephi軟件[7-8]將置信度≥90%的關聯結果繪制為網絡圖，計算網絡中節點的度（degree）、緊密度（closeness centrality）、中介中心性（betweeness centrality）等拓撲特征系數。圖中圓形節點形狀越大、顏色越深，則節點的度越高，1個節點的度表示網絡中與該節點連接的邊數。節點之間的連線稱為邊，其數值代表兩兩藥物之間的置信度，線條粗細隨置信度的提高而增粗，結果見表1、表2及圖5。結合莊禮興教授臨床經驗，得出藥對及藥物組合，如：海螵蛸-枳殼、竹茹-法半夏、柿蒂-枳殼、川楝子-枳殼-白芍-柴胡、白芍-枳殼-法半夏-陳皮-柴胡等，其中陳皮的中介中心性最高。

表1 莊禮興診治慢性胃炎處方藥物的關聯分析結果Table 1 Results for the association rule analysis of the herbs in the prescriptions of Professor ZHUANG Li-Xing in treating chronic gastritis

表2 莊禮興診治慢性胃炎處方藥物的網絡拓撲性質分析Table 2 Network topologicalfeatures of the herbs in the prescriptions of Professor ZHUANG Li-Xing in treating chronic gastritis

圖5 莊禮興診治慢性胃炎處方藥物的關聯規則分析網狀圖Figure 5 Network diagram for the association rule analysis of the herbs in the prescriptions of Professor ZHUANG Li-Xing in treating chronic gastritis

3 討論

對于胃脘痛的病因病機分析，《素問·六元正紀大論》已提到：“木郁之發，……民病胃脘當心而痛。”亦有諸多研究[9-11]指出保持肝之疏泄與脾之運化正常協調對于治療慢性胃炎的重要性。由本研究的藥物歸經分析結果可知，莊禮興教授用藥歸經以脾胃經、肝膽經為主，體現其對五行木土關系的重視。莊禮興教授認為本病病位雖在脾胃，卻與肝木緊密聯系。肝氣郁結日久，木旺乘土，脾虛失運，痰濕內生，痰氣互結于中焦，氣機阻滯則發為此病。《素問·寶命全形論》曰：“土得木而達。”肝與脾的關系，主要表現在疏泄與運化的相互為用[12]，肝木疏泄不暢易致脾氣不升，胃失和降，津液輸布受阻，易生痰濕，故莊禮興教授臨證重視肝脾同治。藥物歸經分析結果還顯示，歸屬心與小腸經的藥物頻次亦不在少數，表明莊禮興教授在對慢性胃炎患者的治療中重視心神的調理，主要體現在養心血、清心火兩個方面。脾主統血，心主生血，脾的正常機能依賴心血的供養，而心血的生化需借助脾的轉輸升清作用。脾屬土，心屬火，母子相連，若長年胃病，脾胃虛弱，運化失司，則子病及母，心血生化無源，不得充養，可見心慌心悸、失眠多夢等癥狀，所謂“胃不和則臥不安”[13]。莊禮興教授常輔以炙甘草、茯神、蓮子等養心寧心之品，臨床治療慢性胃炎心脾兩虛證者療效顯著。另一方面，若患者憂思過度，心火偏亢，則母病及子，傷及脾氣，可見腹部脹滿、嘈雜反酸等癥狀，則常配伍生甘草、郁金等清心安神之品。

藥物頻次分析結果顯示，白芍的使用頻次最高，體現了莊禮興教授治療慢性胃炎患者時常用白芍。《神農本草經》言“芍藥，味苦，平，主邪氣腹痛”，《藥性論》亦云其能治“腹中絞痛”“心腹堅脹”。莊禮興教授認為，臨證治病需重視辨清標本，把握疾病的輕重緩急。“急則治標”，慢性胃炎急性發作期多見胃脘攣痛之癥，應以舒緩疼痛為先，故臨床常重用白芍，劑量為30～40 g，以起緩急止痛之效。

藥物分類結果顯示，莊禮興教授常用理氣藥，體現其治療慢性胃炎重視調節人體氣機。對于理氣藥的運用，莊禮興教授強調需辨清臟腑，分部調理，特別重視對于中焦氣機與少陽樞機的調節。脾胃乃一身上下氣機之樞紐，少陽為一身半表半里之樞機，唯有二者升降出入的運轉如常，人體一身之氣血方得以充沛。對于中焦氣機的調節，多用枳殼、陳皮、厚樸、木香等行氣理氣之品。臨床針對慢性胃炎患者，莊禮興教授提出枳殼療效勝于枳實，緣于枳實行氣力量大，為破氣藥，脾胃虛弱之人應少用。枳殼麩炒，能緩解其辛燥之性，以達和胃消脹之功。對于少陽之樞機，則多以枳殼、柴胡、川楝子等疏肝解郁，通達少陽。莊禮興教授認為慢性胃炎的病位雖在脾胃，但其發病與進展均與少陽肝膽密切相關，臨床常發現患者有“煩躁易怒或善太息”“精神緊張、神經兮兮”等癥狀，故應重視少陽樞機之運行。

聚類分析結果顯示，C1類藥物為枳殼、柴胡、白芍、陳皮、法半夏，亦為莊禮興教授常用藥物的前5味，實乃四逆散佐以二陳之品。莊禮興教授以四逆散透解郁熱，疏肝理脾，再次體現其肝脾同治的治病理念，且四逆散在改善中醫證候、改善胃黏膜及病理結果上，亦有明顯療效[14]。嶺南之地，氣候炎熱，此地居民的陽氣容易外泄，長此以往，易致中陽不足，又因嶺南之地氣候偏于潮濕，陰邪襲人而致中焦濕郁，表現為痞滿納呆、嘈雜反酸、惡心欲嘔等，故臨證用藥亦需重視配合運用祛濕化痰法。莊禮興教授常以“二陳”（陳皮、法半夏）通利無形之氣，使痰飲自化[15]。現代研究[16]亦表明，陳皮、法半夏具有抑制胃酸分泌、加強胃黏膜的屏障功能、預防胃黏膜損傷的作用。

C2類藥物為川楝子、延胡索、甘草，取“金鈴子散”[17]疏肝泄熱、活血止痛之意，體現“實則瀉其子”的原則。莊禮興教授強調，慢性胃炎急性發作期，需辨清陰陽虛實，不可一味補益。若證屬火邪犯胃，應運用清熱瀉火之法，扶正祛邪相結合，標本兼顧。莊禮興教授認為，火邪多因肝木失于調達、木郁化火所致，亦可因痰凝、飲食積滯致胃失和降，脾氣不升，郁而化熱。《素問·六元正紀大論》早有“火郁之發，胃痛嘔逆”之論，張冰教授亦提出幽門螺桿菌感染屬中醫“毒熱”范疇的觀點[18]。川楝子味苦、性寒，入足厥陰肝經，有疏肝行氣、清泄肝火止痛之效；延胡索苦辛性溫，《本草綱目》記載其“治胃脘當心痛，不可忍，以及腹痛乘危之證，皆單用本品研末吞服而奏效”。莊禮興教授臨床多以此藥對治療胃食道反流、十二指腸反流性胃炎引起的胃脘疼痛，兩者合用，為治療肝郁化火、氣滯血瘀諸痛的良藥。另外，生甘草亦是莊禮興教授常用的清熱瀉火止痛藥。《藥性賦》中提到：“味甘，平，無毒。生之則寒，炙之則溫。生則分身梢而瀉火，炙則健脾胃而和中。”莊禮興教授十分注重對生、炙甘草的合理運用，此處除取生甘草清熱瀉火之效外，亦有借其“甘緩止痛”之意。

C3類藥物為白術、熟黨參、茯苓、炙甘草、砂仁、厚樸，此乃四君子湯的組合，體現莊禮興教授“緩則治本”的思想。慢性胃炎久病者，脾胃功能長期耗損，脾氣虧虛，氣機阻滯，多表現為胃脘部痞滿空痛，喜溫喜按，面色蒼白無華，故需健脾益氣、固本培元，佐以理氣之品。莊禮興教授臨床常用四君子湯、五味異功散、六君子湯等方劑加減對癥治療胃腸功能紊亂、十二指腸潰瘍等疾病，起固本培元的作用。針對脾胃虛弱、食糜難化者，可酌加消導化滯之品如麥芽、谷芽等，以資運化；佐以厚樸、砂仁，二者共起行氣化濕之效。

通過關聯分析及復雜網絡分析，得到海螵蛸-枳殼、竹茹-法半夏、柿蒂-枳殼、川楝子-枳殼-白芍-柴胡、白芍-枳殼-法半夏-陳皮-柴胡等相應藥對及藥物組合。海螵蛸-枳殼藥對中，海螵蛸味咸、澀，微溫，歸屬肝腎經，對胃黏膜損傷具有保護、凝血及止血作用[19]；《本草經解》言：“枳殼為燥金，味苦能燥，所以安胃。”莊禮興教授擅用海螵蛸制酸止痛，配合枳殼苦降之性，治療慢性胃炎伴胃食道反流，且出現噯氣吞酸等癥狀的患者。竹茹-法半夏藥對中，竹茹味甘，微寒，入手太陰肺經及足陽明胃經，有降逆止嘔、清熱除煩之效；法半夏味辛，性平，入肺、脾、胃三經，《長沙藥解》言其可“降濁陰而止嘔吐”“善調反胃”。莊禮興教授臨床常用竹茹-法半夏治療慢性胃炎實證、熱證所致的嘔吐。柿蒂-枳殼為莊禮興教授常用的一組“降逆”藥對，旨在下氣，體現莊禮興教授“急則治其標”的思想，其中柿蒂入胃經，性平苦降，不寒不熱，主治胃失和降的呃逆之證。莊禮興教授根據辨證情況加減用藥，如胃熱氣逆者，可加上述竹茹-法半夏藥對。川楝子-枳殼-白芍-柴胡藥物組合可針對少陽樞機不通，郁而化熱而致胃脘疼痛者，此為莊禮興教授的常用組合，與聚類C2藥物組合有異曲同工之妙，但主要以疏通少陽樞機為主，其瀉火止痛之效較聚類C2藥物組合弱。白芍-枳殼-法半夏-陳皮-柴胡藥物組合由復雜網絡分析所得，5味藥物的節點度與緊密度較高，構成緊密聯系，與聚類C1類功效一致，在此不多贅述。

綜合關聯規則分析及復雜網絡分析的結果，可見莊禮興教授強調辨治慢性胃炎重視中焦氣機與少陽樞機的調節，且因“陽明胃氣以息息下行為順”，故莊禮興教授在臨證用藥上多以下氣之品引胃氣下行。

本研究從頻次分析、聚類分析、關聯規則分析及復雜網絡分析的結果出發，結合莊禮興教授臨床經驗，展示了莊禮興教授診治慢性胃炎的思路如下：重視辨清病因病機，擅于從五行角度進行診治；重視辨清標本虛實，把握疾病的輕重緩急，“急則治標，緩則治本”；強調中焦氣機與少陽樞機的調節。本研究挖掘了莊禮興教授辨治慢性胃炎的臨床用藥規律，其結果可為臨床和科研提供參考。