基于德爾菲法制訂《嶺南地區慢性萎縮性胃炎中醫診治規范方案》

黃遠程，文藝，潘靜琳，高淑靖，莊昆海，侯政昆，李培武，劉鳳斌

（1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東廣州 510006；2.海南省中醫院，海南海口 570203；3.廣州中醫藥大學第一附屬醫院脾胃病科，廣東廣州 510405）

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastistis，CAG）系指胃黏膜上皮遭受反復損害導致固有腺體的減少，伴或不伴腸腺化生和（或）假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病[1]。若在胃黏膜萎縮的基礎上伴發中、重度腸上皮化生或中、重度上皮內瘤變則視為胃癌前病變，因此，防治CAG是防治早期胃癌的關鍵環節。目前現代醫學以根除幽門螺旋桿菌、胃腸動力藥、黏膜保護劑、維生素類藥等作為CAG的主要治療手段[2]，但其對癥狀的緩解及阻止黏膜病變進展的效果并不理想。多項系統評價表明，中醫藥對于緩解該病的癥狀有較好的效果，而且能在一定程度上延緩甚至逆轉胃黏膜病變[3-5]。

辨證論治是中醫學的核心內容，因地制宜是辨證論治過程中的重要原則。嶺南地區位于中國南部，北靠南嶺，南臨南海，絕大部分屬于亞熱帶季風氣候，氣候炎熱，雨水充沛[6]。嶺南地區居民常乘涼飲冷，喜食魚蝦、瓜果等膏滋甘甜之物[7]，故嶺南地區的地理特征、氣候環境、飲食習慣、人文觀念等與內陸省份有較大差異，而當地居民所患病之證候、證素分布亦具有其相應的特點。目前，針對嶺南地區的CAG中醫診治方案仍未見報道。本研究在文獻研究的基礎上，基于德爾菲法制訂《嶺南地區慢性萎縮性胃炎中醫診治規范方案》，以期為嶺南地區CAG中醫規范性診療提供依據與方向，從而提高治療的有效率。

1 資料與方法

1.1 嶺南地區CAG中醫診治信息庫和初步診治方案的構建

1.1.1 構建嶺南地區CAG中醫診治信息庫 基于文獻研究基礎，對CAG有關的術語和定義、西醫診斷、病因病機、辨證分型、治療原則、處方用藥、針灸治療、飲食調護、心理治療、療效評定、預防調攝與隨訪等內容進行篩選和整理，構建嶺南地區CAG中醫診治信息庫。

1.1.2 構建嶺南地區CAG中醫診治方案初稿 成立的訪談工作小組由2～3名嶺南地區消化領域中醫或中西醫結合專家、熟悉定性訪談方法學的專家及若干研究生組成，負責將信息庫中條目池進行提煉，并對文獻研究中統計結果進行分析，參照有關共識指南的框架結構擬定訪談計劃，制定訪談提綱，收集、整理、分析資料。選取2～3名嶺南地區較權威、臨床經驗豐富的中醫或中西醫消化內科專家進行訪談，訪談內容主要圍繞對“嶺南地區CAG中醫診治規范方案”的認識和理解進行。訪談結束后，由訪談工作小組人員在24 h內對訪談錄音進行有效內容的提取，并將其分類整理。資料分析采用描述性的定性方法和框架分析方法，最終凝練成嶺南地區CAG相關診療信息，補充、修改條目池及其內容，構建診治方案初稿。

1.2 德爾菲法專家咨詢

1.2.1 專家選擇 按照德爾菲法對專家數量、權威性的要求進行專家遴選。從嶺南地區選擇10～15名[8]長期從事中醫、中西醫結合的消化內科臨床醫師，均應有副高以上職稱且臨床經驗豐富，并征求其同意后納入專家咨詢小組，參與本診治方案的制定。收集參加本診治方案專家咨詢小組的專家基本信息，包括姓名、性別、年齡、職務、職稱、研究方向、專業、學歷、工作單位、工作時間等。

1.2.2 調查問卷設計 基于前期文獻研究、資料分析所構建的診治方案初稿等，設計專家調查問卷。問卷的主要內容包括：（1）在每一條目下均附有專家意見收集表。填表內容包括：①對條目的意見。共分為5個等級，分別是完全不同意、不同意但有一定保留、同意但有較大保留、同意但有一定保留、完全同意，所對應的賦分值分別為1、2、3、4、5分。②條目的重要性。共分為5個等級，分別是不重要、不太重要、一般、重要、非常重要，所對應的賦分值分別為1、2、3、4、5分。③對所對應的條目提出修改意見。（2）在問卷最后附有專家對條目的熟悉程度、判斷依據調查表。填表內容包括：①對條目的熟悉程度。共分為5個等級，分別是不熟悉、不太熟悉、一般、較熟悉、很熟悉，所對應的賦分值分別為0.2、0.4、0.6、0.8、1.0分。②對條目的判斷依據。共分為5個等級，分別是直觀感覺、參考文獻、國內外進展、理論分析、臨床經驗，所對應的賦分值分別為0.2、0.4、0.6、0.8、1.0分。

1.3 數據的統計分析每一輪專家咨詢完成后回收調查問卷，雙人核對問卷填寫內容的完整性、有效性，對缺失或者不合格數據進行回訪，剔除無效調查問卷，納入有效的調查問卷。由兩位獨立的研究者將有效調查問卷的數據錄入至Microsoft Excel 2016，并經第三者進行第二次核對。運用SPSS 22.0軟件進行數據統計，分析專家意見的集中程度和協調程度。集中程度相關指標包括均數、等級和、滿分率；協調程度相關指標包括變異系數、協調系數、顯著性檢驗值。就專家的積極系數、專家對條目的熟悉程度及判斷依據進行統計分析。

2 結果

2.1 專家基本情況共有11位專家完成第一輪專家咨詢，有12位專家完成第二輪專家咨詢，均為從事中醫脾胃病臨床與科研的專家，均來自嶺南地區，具有良好的學科代表性和地域代表性。專家基本情況見表1、表2。

表1 完成第一輪德爾菲法咨詢調查的專家基本情況Table 1 Generalinformation of the experts participating in the first-round investigation by Delphimethod

表2 完成第二輪德爾菲法咨詢調查的專家基本情況Table 2 Generalinformation of the experts participating in the second-round investigation by Delphimethod

2.2 積極系數第一輪專家咨詢共發出調查問卷13份，共回收11份，問卷回收率為84.6%，所回收的11份調查問卷有效率為100.0%，專家積極系數為84.6%，提示本輪咨詢專家積極性較高。第二輪專家咨詢共發出調查問卷12份，共回收12份，問卷回收率100.0%，所回收的12份調查問卷有效率100.0%，專家積極系數為100.0%，提示本輪咨詢專家積極性亦較高。

2.3 權威系數權威程度系數（Cr）由專家對條目的判斷依據（Ca）和熟悉程度（Cs）來決定。計算方法為：Cr=（Ca+Cs）/2。經統計，第一輪參與問卷調查專家的權威系數為0.95，第二輪參與問卷調查專家的權威系數為0.94。一般來說，專家權威程度系數≥0.70表示信度較高[9]，說明本次德爾菲法研究結果的權威性、可靠性較高。

2.4 專家意見的集中程度與協調程度評價第一輪專家咨詢的調查結果顯示，各條目同意性及重要程度得分均值均大于4.00，等級和均大于44（滿分的80%），條目7.3不重要百分比（同意性）為9.1%，其余條目不重要百分比均為0%，變異系數均小于0.25，說明各位專家對各條目的認可度較高，意見較統一。針對專家同意性及條目重要程度進行專家意見協調性檢驗，協調系數（Kendall’sW）均為0.184，卡方Chi-Square（Q）均為60.858，P值均為0.001，P＜0.05，故認為協調系數具有顯著性。結果見表3、表4。因協調系數值較小，反映專家一致性欠佳，故需繼續進行下一輪專家咨詢。

表3 第一輪專家咨詢同意性調查結果Table 3 Results for the consent of the first-round expert investigation

表4 第一輪專家咨詢重要性調查結果Table 4 Results for the importance of the first-round expert investigation

在第二輪專家咨詢的調查結果中，結果顯示各條目同意性及重要程度得分均值均大于4.00，等級和均大于48（滿分的80%），不重要百分比均為0%，變異系數均小于0.20，說明各位專家對各條目的認可度較高，意見較統一。針對專家同意性及條目重要程度進行專家意見協調性檢驗，協調系數（Kendall’sW）分別為0.139和0.137，卡方Chi-Square（Q）分別為49.869和49.189，P值分別為0.013和0.015，P＜0.05，故認為協調系數具有顯著性。協調系數值較小，考慮與專家對所有條目的評分意見幾乎全部集中于4分或5分，從而導致統計數據代表性不足有關。條目變異系數較第一輪降低且協調系數顯著性檢驗P＜0.05，認為專家意見一致性可，專家意見趨于一致，可停止專家咨詢。結果見表5、表6。

表5 第二輪專家咨詢同意性調查結果Table 5 Results for the consent of the second-round expert investigation

表6 第二輪專家咨詢重要性調查結果Table 6 Results for the importance of the second-round expert investigation

2.5 專家意見匯總通過第一輪專家咨詢，初步確立《嶺南地區慢性萎縮性胃炎中醫診治規范方案》的內容，共有8個一級條目、22個二級條目、10個三級條目。將得分均值＞4.00，并且等級和＞滿分的80%作為條目納入標準，結合專家意見，全部條目符合納入標準，形成方案初步內容。通過第二輪專家咨詢，進一步完善《嶺南地區慢性萎縮性胃炎中醫診治規范方案》的內容，根據專家修訂意見，對方案中病位、病因、辨證分型、辨證論治等內容進行了修改與完善。

3 討論

3.1 制訂《嶺南地區慢性萎縮性胃炎中醫診治規范方案》的意義CAG是消化系統的常見病與疑難病，亦是重要的胃癌前疾病。在臨床實踐中，中醫藥診治CAG譴方用藥繁雜，推薦意見不一，尚未形成統一標準。為此，中華中醫藥學會脾胃病分會于2009年頒布《慢性萎縮性胃炎中醫診療共識意見》[10]，中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會于2017年頒布《慢性萎縮性胃炎中西醫結合診療共識意見》[11]，以規范臨床診療。但因嶺南地區地域的差異性和流行病學的獨特性，目前的共識意見在嶺南地區的實用性和指導性則顯不足，從而限制了共識意見的推廣和使用。基于以上原因，本課題組擬制訂《嶺南地區慢性萎縮性胃炎中醫診治規范方案》，以填補嶺南地區CAG規范化診療方案的空白，為嶺南地區臨床醫師提供一套簡便實用、用之有效的CAG中醫診療規范方案。

3.2 基于德爾菲法制訂診治方案的應用體會近年來，德爾菲法已被廣泛應用于包括證候診斷標準、臨床實踐指南、中醫療效評價量表等中醫研究領域的多個方面，促進了中醫的現代化、標準化。德爾菲法具有匿名性、反饋性、統計性等優點[12]。匿名性指該方法采取“背對背”調查形式，有利于專家充分應用自身的知識、經驗進行獨立思考，并且給予專家、代表一定的時間和空間對需解決的問題進行調查、研究。反饋性指通過多輪反復的專家咨詢和結果反饋，可使專家在意見反饋中得到啟發，并根據每輪的反饋結果進一步發表意見。統計性即指對調查結果進行統計分析，有助于組織人員對專家意見進行量化分析、總結。在本次德爾菲法的咨詢調查中，通過匿名的方式廣泛征求嶺南地區各位專家的意見，專家對于調查問卷中的條目內容進行評分和提出修改意見，闡釋自身的學術觀點和臨床經驗；通過對各位專家的修改意見反饋和評分統計，為診治方案的制訂提供了寶貴的信息資源和經驗依據。

目前針對嶺南地區CAG的相應研究仍不多。本課題組前期采用文獻研究的方法探究嶺南地區CAG病因病機、辨證論治、針灸治療、飲食調護等診療相關的內容，所得結果具有一定的借鑒意義，但也存在一定的局限性。本研究采用德爾菲法專家調查進行指南制訂研究，所得《嶺南地區慢性萎縮性胃炎中醫診治規范方案》在推廣應用前仍需進行指南適用性評價，以對方案進行進一步的完善和修訂。