鈦網在上前牙唇側重度骨缺損種植中的臨床研究*

王獻利 王國慶 趙西博 石 磊 袁清敏 劉會娟 楊瑟飛

上前牙唇側骨板尤其在頂部，通常呈菲薄狀或者存在天然裂隙甚至開窗式缺損，再加上根周和根尖部炎癥以及拔牙時創傷等，常常導致該區域缺牙后垂直向和水平向聯合缺損。種植時必須采用有效的骨增量措施并維持邊緣骨的長期穩定，否則會導致嚴重的美學并發癥[1]，甚至種植的失敗。單純的GBR 對于小范圍骨缺損有較好的效果，而對于較嚴重的上前牙骨缺損常常因空間維持力不足在唇肌牽拉壓迫等作用下導致骨再生效果較差[2]。自2014 年5 月以來，本課題組在上前牙種植時采用鈦網+骨粉+膠原膜+PRF 對嚴重的唇側骨缺損患者進行骨增量，達到滿意的臨床治療效果，并與單純的GBR 技術進行了比較，探討其可行性和優勢，為臨床的廣泛應用提供依據，現報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014 年5 月～2018 年4 月在安陽市口腔醫院種植科就診的上前牙美學區種植并伴有唇側骨板嚴重骨缺損的患者20 例，20 個種植位點，均拔牙后至少3 個月，其中男性11 人，女性9 人，年齡55～65 歲，平均年齡60.5 歲。將20 例患者隨機等分為兩組，一組為實驗組10 例，即鈦網組，使用骨粉+膠原膜+鈦網+PRF 進行骨增量，一組為對照組10 例，使用骨粉+膠原膜+PRF 進行骨增量。

納入標準：(1)上前牙缺失，唇側骨板重度缺損呈大“V”型；(2)種植體植入后有一定穩定性，初期穩定性＞15N；(3)全身一般情況良好，能耐受手術和上部修復者；(4)術前充分了解手術過程，知情同意并愿意遵循復查計劃。

排除標準：(1)依從性不佳和全身健康狀況不良者；(2)唇側骨板完全缺失患者；(3)骨缺損根方骨質＜5mm，可能導致種植體植入后初期穩定性不佳者；(4)唇側缺損垂直高度＞13mm，現有常用植體長度不能滿足需要，可能導致植入過深，引發美學并發癥者；(5)牙周病患者。

1.2 材料和設備奧齒泰種植體10 例，士卓曼種植體8 例，西泰克種植體2 例，患者根據醫師建議及自身經濟承受能力選擇植體系統，均為骨水平非親水型種植體。奧齒泰專用鈦網(OSSTEM，韓國)或鈦網(西安中邦鈦生物有限公司)。Bio-oss 骨粉和Bio-Gide 膠原膜(Geistlich，瑞士)。PRF 離心機(法國)，錐形束CT(CBCT，KaVo 公司，德國)。

1.3 手術方法

1.3.1 鈦網組手術方法 患者簽署術前知情同意書及填寫美學風險評估表。使用Simplant 軟件設計種植方案。每位患者術前抽取20mL 靜脈血，用PRF 離心機離心(1300r/ min，14min)，制取PRF膜備用，所有患者由同一有高年資醫師完成一期和二期手術，由另外一位高年資醫師完成修復工作。患者常規局麻、消毒、心電監護后在缺損區域鈦網邊緣線至少2mm 外做垂直切口，水平切口偏腭側，翻瓣暴露種植區域(圖1B)，種植區骨去皮質化，在擬種植位點制備種植窩，同時收集自體骨屑，打滋養孔，植入種植體(圖1C)，將Bio-oss骨粉混合少量自體骨碎屑及PRF 填入骨缺損區域(圖1D)，恢復骨的寬度和高度，骨粉表層用鈦網覆蓋，將鈦網固定于種植體的愈合帽(圖1E，若非奧齒泰植體系統則用鈦釘固定鈦網，兩種鈦網必須均能基本覆蓋骨缺損區域，并均可起到有效維持成骨空間的作用，鈦網距植體頸部的距離約3 mm 左右)，鈦網外側覆蓋骨粉過度植骨，將另一部分PRF壓制成膜覆蓋在鈦網表面(圖1F)，放Bio-Gide 膠原膜(圖1G)常規做骨膜下松弛切口，必要時可離斷粘膜系帶，以充分減張，嚴密縫合軟組織傷口(圖1H)。術后患者常規口服抗生素1 周。術后10d拆線，術后6 個月行二期手術(圖1I)，二期手術1 個月臨時修復，3 月永久修復(圖1K)，均為原廠基臺，粘接固位，聚羧酸鋅水門汀粘固。修復后定期復診。

圖1 鈦網組典型病例手術及修復過程

1.3.2 對照組手術方法 手術方法與鈦網組基本相同，對于種植體周圍嚴重骨缺損患者，僅將Bio-oss 骨粉混合少量自體骨碎屑填入骨缺損區域，表面覆蓋PRF 及Bio-Gide 膠原膜。埋入式愈合。

1.4 評價指標 二期手術時觀察對比實驗組和對照組植骨區的外形骨輪廓、骨高度和種植體頸部的骨厚度，CBCT 定量測量二組修復1 年后的骨高度及植體頸部骨厚度，每次測量時盡量取植體頸部近遠中向中點處的剖面數據，并進行統計學分析。觀察比較兩組患者修復完成后當天、6 個月、1 年復診時牙齦的色、形、質，牙齦乳頭高度及唇側骨輪廓的變化。

1.5 統計學處理 采用SPSS19.0 軟件包對CBCT 測量的二組的骨高度及種植體頸部骨厚度數據進行成組t 檢驗分析，P＜0.05 差異具有顯著性。

2.結果

2.1 術后傷口愈合情況 手術后實驗組和對照組傷口均愈合良好，實驗組無鈦網暴露，術后6 個月取出鈦網，并完成兩組的二期手術。

2.2 成骨效果的觀察 二期手術時可見對照組局部成骨不明顯，外形輪廓比術前略顯膨隆但均呈塌陷狀(圖2 A、B、H、I)，CBCT 示種植體頸部唇側成骨量1.03±0.11mm，修復后一年唇側骨厚度0.97±0.13mm，骨高度降低1.10±0.03mm。實驗組可看到植體周圍骨質豐滿(圖1 I)，垂直向蓋過植體頂端(圖1 J)，CBCT 示植體頸部唇側骨厚度約2.82±0.12mm，二組之間存在明顯差異(P＜0.05)，修復后1 年唇側骨厚度2.77±0.21mm，骨高度降低0.89±0.05mm,但仍在植體頂端，與對照組有明顯差異(P＜0.05)。(表1、表2)。

表1 鈦網組和對照組唇邊緣側骨厚度(，mm)

表1 鈦網組和對照組唇邊緣側骨厚度(，mm)

表2 鈦網組和對照組唇側邊緣骨高度降低值(，mm)

表2 鈦網組和對照組唇側邊緣骨高度降低值(，mm)

2.3 臨床觀察 修復時及修復后6 個月、1 年復診時可見試驗組唇側輪廓豐滿度與同名牙接近(圖1I、K、L)，而對照組唇側骨輪廓較同名牙低平塌陷(圖2H、I、K、L)。修復時至修復后6 個月兩組的唇側牙齦均呈粉紅色、質地堅韌，齦邊緣及齦乳頭形態和高度逐漸接近鄰牙，齦乳頭指數從Ⅰ級到Ⅲ級[3]。修復后6 個月至1 年牙齦略有退縮，唇側豐滿度略降低，但顏色、質地正常，形態與鄰牙協調。植體及修復體均無松動等并發癥。

3.討論

圖3 鈦網組典型病例影像檢查

圖4 對照組典型病例影像檢查

上前牙因為解剖的關系，缺失后常出現比較嚴重的骨缺損，常常呈現唇側骨板吸收嚴重的的“V”形牙槽嵴。目前，采用GBR 術是前牙美學區種植的主要骨增量方法。GBR 技術是通過使用骨支架材料及屏障膜，選擇性地排除組織上皮及結締組織長入使成骨細胞增生，從而擴增牙槽骨的一種骨增量辦法[4]。GBR 能成功骨再生需要4 個基本條件：創口一期愈合、種植體初期穩定、維持空間、隔離細胞以及充足的血供[5]。然而常規使用的膠原膜質地柔軟，在唇肌的壓力作用下在唇側骨板嚴重缺損時發生折疊塌陷無法維持穩定的成骨空間導致骨增量效果不佳[6]，導致嚴重的前牙區美學并發癥。前牙美學區種植的患者常有著功能和美觀的雙重要求，尤其是高笑線患者，紅白美學效果更是一目了然。因此，前牙區種植需要一種有效維持骨顆粒穩定的辦法。

Onlay 植骨技術骨增量效果明顯，但手術時需要開辟第二術區，極大地增加了患者的痛苦，患者往往難以接受，遠期還面臨明顯的骨吸收問題。鈦網具有良好的機械強度，唇肌壓力不能使其變形塌陷，可以有效維持成骨空間，保持植骨材料的穩定性[7]。本研究中對于前牙嚴重骨缺損患者就是因為使用鈦網有效維持成骨空間的穩定，為成骨細胞的生長創造了先決條件。在本文中試驗組的骨缺損在種植術前明顯較對照組嚴重(圖1B、C 圖2C、D圖3A、圖4A)，但是因為鈦網的空間維持作用成骨后局部輪廓豐滿，骨量充足(圖1I-L，圖3D、E),二期時唇側骨厚度為2.82±0.12mm，蓋過植體頂端，修復1 年后唇側骨厚度為2.77±0.21mm，高度降低0.89±0.05mm。而單純使用GBR 技術的對照組雖然骨缺損較輕，因為膠原膜質軟塌陷而成骨效果不明顯(圖2H、I 圖4D、E),二期時唇側骨高度為1.03±0.11mm，蓋過植體頂端，修復1 年后唇側骨厚度為0.97±0.13mm，高度降低1.10±0.03mm。鈦網組的植骨效果明顯優于單純GBR 組。有研究表明，在骨缺損完全相同條件下，聯合使用鈦網+Bio-Gide 膜對骨缺損的修復作用顯著優于單純使用Bio-Gide 膜[8]。鈦網表面存在孔隙，有利于膜兩側局部血液循環。而且鈦網表面光滑，細菌不易附著，即使發生意外暴露，也少見感染[9]。在本試驗中手術切口和常規切口一樣位于鈦網之外，術中充分減張，嚴密縫合，術后使用足量抗生素。而奧齒泰專用鈦網的邊緣又比較圓鈍，小巧貼合。術中在膠原膜和粘膜瓣之間還使用PRF膜，緩沖了鈦網和粘膜的摩擦，加上本身PRF 含有多種成長因子，促進了軟硬組織的生長[10]，同時也因為含有高濃度抗感染因子，使得術后感染幾率降低[11]，所以本試驗組未見鈦網暴露感染等并發癥。

綜上所述，前牙區唇側骨板重度缺損的病例應用鈦網、膠原膜、PRF 和骨粉植骨較單純的GBR和PRF 植骨可達到更加有效的骨增量效果，更能保障種植修復后功能與美學效果的長期穩定，是值得臨床推薦的骨增量方法之一，但是其遠期效果有待于進一步觀察。