脂蛋白相關磷脂酶A2和中性粒細胞/淋巴細胞比值與急性腦梗死嚴重程度和預后的相關性

田強 沈云峰 張洪波 朱春麗

(江漢大學附屬醫院 1檢驗科，湖北 武漢 430015；2神經內科)

急性腦梗死是老年性多發病，神經組織輕度缺血缺氧引起頭暈頭痛等一般癥狀，隨著缺血缺氧進一步加重，而發生病變和壞死，最終引起神經功能嚴重損傷，嚴重威脅患者的生命安全和生活質量〔1，2〕，如果在發病早期及時干預，患者的預后恢復良好〔3〕，因此能夠及時評估患者當時病情程度，就顯得尤為重要。研究表明，動脈粥樣硬化是腦梗死發生重要的病理改變，炎性反應參與了急性腦梗死的全過程〔4〕。脂蛋白相關磷脂酶(Lp-PL)A2和中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)作為新的炎性標志物，近年來逐漸引起關注。Serruys 等〔5〕提出Lp-PLA2 通過與炎性細胞的正反饋作用，促進動脈粥樣硬化的形成，并導致急性腦梗死的發生，裴東旭等〔6〕提出Lp-PLA2是腦血管病的風險預測因子。NLR整合了相反路徑的炎癥信息，被認為是反映全身炎癥反應的有效指標，其對癌癥和心血管疾病等患者預后的預測作用已得到證實〔7，8〕，其在急性腦梗死患者中的作用逐漸引起關注，因此本文聯合Lp-PLA2和NLR對急性腦梗死嚴重程度和預后的相關性進行研究。

1 資料與方法

1.1對象 收集2017年4月至2018年12月在江漢大學附屬醫院急性腦梗死患者350例納入病例組，記錄入院時年齡、性別、既往病史、入院和住院48 h內美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分等基礎資料，根據NIHSS評分為輕度組(NIHSS評分<7分)144例、中度組(7分≤NIHSS評分<15分)110例和重度組(NIHSS評分≥15分)96例；對出院3個月后的腦梗死患者進行隨訪，其中242例為有效隨訪對象，隨訪率為69.14%，根據改良Rankin評分量表(mRS)評價標準〔9〕，進行分組，mRS評分≤2分納入預后良好組，154例，mRS評分>2分納入預后不良組，88例；同期健康體檢者228例納入對照組。

1.2納入及排除標準 納入標準：①符合急性腦梗死診斷標準〔10〕。②48 h內發病；③患者存在不同程度的神經功能缺損；④患者知情并同意，且經過醫學倫理協會批準。排除標準：①未發生嚴重感染性疾病；②甲狀腺減退；③近期手術、出血及感染史；④惡性腫瘤、放療、化療及器官移植；⑤血液病及結締組織病；⑥各器官衰竭者；⑦精神疾病患者或依從性較差者。各組年齡、性別、吸煙史、糖尿病史、高血壓史差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較〔n(%)〕

1.3檢測方法 用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清Lp-PLA2、白細胞介素(IL)-6和IL-1β；白細胞計數和分類計數采用邁瑞生物醫療科技公司生產BC6900全自動血液分析儀和配套試劑；用德國西門子BNP特種蛋白儀檢測C反應蛋白(CRP)，方法為免疫比濁法。于清晨采集患者空腹狀態下靜脈血3 ml，室溫靜置2 h，3 000 r/min離心10 min，取其上層血清檢測Lp-PLA2、IL-6、IL-1β和CRP；乙二胺四乙酸 (EDTA)-K2抗凝靜脈血2 ml，充分混勻，進行白細胞計數和分類計數，計算出NLR值，2 h內完成檢測。各項操作嚴格遵守試劑盒說明書進行。

1.4隨訪方法 對有效隨訪對象出院3個月后，復查血常規、Lp-PLA2、IL-6、IL-1β和CRP，并計算NRL，觀察各個指標的變化。

1.5統計學方法 采用SPSS25.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗、方差檢驗、Logistic回歸模型分析、Pearson相關分析。

2 結 果

2.1不同嚴重程度腦梗死組和對照組各指標比較 輕度組、中度組和重度組與對照組Lp-PLA2、NLR、中性粒細胞、淋巴細胞、IL-6、IL-1β和CRP比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)，輕度組和對照組白細胞比較，差異無統計學意義(P>0.05)；輕度組、中度組和重度組Lp-PLA2、NLR、中性粒細胞、IL-6、IL-1β和CRP差異呈遞增趨勢，淋巴細胞差異呈遞減趨勢，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 不同嚴重程度腦梗死組和對照組各指標比較

2.2不同預后急性腦梗死患者各指標比較 預后良好組Lp-PLA2、白細胞、中性粒細胞、NLR、IL-6、IL-1β和CRP明顯低于預后不良組，淋巴細胞明顯高于預后不良組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 不同預后急性腦梗死患者各指標比較

2.3發生中重度急性腦梗死的多因素Logistic回歸分析 將發生中重度急性腦梗死(輕度腦梗死=0，中重度急性腦梗死=1)作為因變量，將Lp-PLA2、IL-6、IL-1β、CRP、NLR、中性粒細胞和淋巴細胞作為自變量，納入二分類多因素Logistic回歸模型分析，Lp-PLA2、IL-6、IL-1β、CRP、中性粒細胞和NLR是發生中重度急性腦梗死的危險因素(P<0.05)，Lp-PLA2和NLR影響強于其他指標。見表4。

表4 發生中重度急性腦梗死影響因素的多元Logistic回歸分析

2.4急性腦梗死患者預后不良的多因素Logistic回歸分析 將急性腦梗死預后不良作為因變量，將Lp-PLA2、IL-6、IL-1β、CRP、NLR、中性粒細胞和淋巴細胞作為自變量，納入多因素Logistic回歸模型分析，Lp-PLA2、NLR、IL-6、IL-1β、CRP、中性粒細胞和淋巴細胞是急性腦梗死預后不良的危險因素(P<0.05)。見表5。

表5 發生急性腦梗死患者預后不良的多因素Logistic回歸分析

2.5相關性分析 經Pearson相關分析，急性腦梗死患者Lp-PLA2、NLR及中性粒細胞與NIHSS評分、IL-6、IL-1β、CRP和mRS評分呈正相關(P<0.05)。淋巴細胞與NIHSS評分、mRS評分呈負相關(P<0.05)。見表6。

表6 急性腦梗死患者血清Lp-PLA2和NLR水平與NIHSS評分、IL-6、IL-1β、CRP 和mRS評分的相關性

3 討 論

本研究結果提示，Lp-PLA2和NLR可以用來評價急性腦梗死患者的嚴重程度及作為急性腦梗死預后不良的預測因子。

Lp-PLA2是一種重要的炎癥介質，在參與血栓形成和急性炎癥等病理過程中發揮重要作用〔11〕，Lp-PLA2含有水解磷脂甘油的酶類物質，通過載脂蛋白B與低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)〔12〕結合，沉積于血管壁，促進動脈粥樣硬化發生和斑塊形成。LDL-C沉積于血管壁是動脈粥樣硬化發生的起始點，血漿中Lp-PLA2水解LDL-C形成溶血卵磷脂及氧化型游離脂肪酸，二者刺激產生的細胞因子，能夠趨化巨噬細胞向血管內皮聚集，吞噬血管壁上的LDL-C后形成大量的泡沫細胞，加速了動脈粥樣硬化和斑塊的形成及斑塊的不穩定化〔13，14〕，炎性因子如IL等可加重腦缺血性損傷及神經功能紊亂而引起進展性腦卒中〔15，16〕，因為血漿中高濃度炎性蛋白分子不僅加重了血管內皮的損傷，而且破壞了血腦屏障的平衡，最終導致血漿滲向梗死區，引起水腫，從而壓迫周圍正常組織，引起神經系統進一步損傷。本研究結果提示IL-6、IL-1β和CRP等炎性因子與急性腦梗死的嚴重程度變化一致。

NLR作為判斷炎癥的一種新指標，與白細胞、淋巴細胞和中性粒細胞單獨相比有諸多優勢，更是將兩種免疫反應結合起來綜合分析，更能準確反映機體炎癥情況。急性缺血性腦卒中發生后，中性粒細胞最早進入腦梗死組織〔17〕，釋放大量的黏附分子，參與血管內皮細胞、白細胞和血小板的相互作用，最終表現為大量的免疫細胞聚集于缺血組織周圍〔18〕，其中中性粒細胞釋放的蛋白水解酶等能夠破壞血腦屏障，更多的炎性因子通過血腦屏障聚集于缺血組織附近，造成腦組織更嚴重損傷〔19，20〕。而淋巴細胞作為人體免疫系統中重要成員，涉及免疫系統人體的微環境，與各種炎癥介質相關聯，其中與腦梗死相關的炎癥反應也存在很大關系，Chamorro等〔21〕認為發生腦梗死后受損的中樞系統影響了免疫系統的調節功能，Winklewski等〔22〕提出腦梗死患者血液中淋巴細胞數量迅速下降可能是內源性保護機制抑制了腦組織的炎癥反應過程，并在數周內將持續發生更激烈的免疫抑制作用，導致淋巴細胞數量將進一步減少，淋巴細胞中的調控T細胞及調控B細胞，負責減少腦梗死體積及神經功能缺損后的功能改善作用〔23，24〕，淋巴細胞減少，調控T細胞及調控B細胞的保護作用亦將減弱。本研究結果提示中性粒細胞是發生中重度急性腦梗死和急性腦梗死預后不良的危險因素，而淋巴細胞可能是一個保護因子。

另外有研究表明，miR-21-5p有可能作為預測急性腦梗死預后生物學標志，而IL和CRP在這方面與之呈正相關〔25〕，本研究結果發現急性腦梗死患者Lp-PLA2和NLR水平與嚴重程度的加重和預后不良呈正相關。進一步通過多因素Logistic回歸模型分析發現，Lp-PLA2和NLR是發生中重度急性腦梗死和急性腦梗死預后不良的危險因素，其影響強于IL-6、IL-1β、CRP和中性粒細胞，在中重度急性腦梗死的發生發展和預后過程中起主導作用。