超低頻重復經顱磁刺激對老年腦梗死后吞咽障礙患者進食安全及腦血流的影響

周芳 馬艷 孫瑞 李潔 喬娜 周秀 朱元宵 肖府庭 王小云

(武漢市第一醫院康復醫學科，湖北 武漢 430030)

吞咽障礙是腦梗死常見的并發癥，原因是患者舌下、迷走神經受損引發的真性延髓麻痹與皮質或皮質核束受損引發的假性延髓麻痹，以假性延髓麻痹較常見〔1,2〕。吞咽障礙可造成吞咽困難、構音困難等癥狀，部分患者還會因誤吸而出現吸入性肺炎。吞咽功能訓練是治療吞咽障礙的常規措施，通過對參與吞咽過程的部位進行訓練或刺激，可有效改善患者的吞咽功能，且治療前期給予患者濃流質或糊狀食物可保障進食安全〔3,4〕。而近年有研究表明，神經肌肉電刺激(NMES)聯合吞咽功能訓練能進一步改善腦梗死患者吞咽障礙〔5〕。NMES主要是通過刺激肌肉收縮來改善腦梗死患者的吞咽障礙〔6〕。而重復經顱磁刺激(rTMS)在腦梗死所致功能障礙中的應用價值同樣較高，磁信號能無衰減地穿過顱骨刺激大腦，與NMES聯合可能會提升吞咽障礙患者的治療獲益，但目前尚缺少相關報道〔7〕。本研究擬分析超低頻rTMS對老年腦梗死后吞咽障礙患者進食安全及腦血流的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年1～12月武漢市第一醫院接受治療的80例老年腦梗死后吞咽障礙患者。納入條件：①符合腦梗死的診斷標準〔8〕；②經臨床評估與吞咽造影檢查確認伴有吞咽障礙；③精神、智力、視聽功能等正常。排除條件：①合并影響吞咽功能的疾病，如肌萎縮側索硬化；②不耐受rTMS治療；③合并心、肺、肝、腎等重要器官疾病；④體內有心臟支架或骨折內固定材料等金屬物件；⑤合并顱腦創傷。依隨機數字表法分為觀察組及對照組各40例。觀察組男24例，女16例；年齡60～82歲，平均(71.12±4.53)歲；吞咽障礙病程1～7 d，平均(4.08±1.76)d；吞咽困難結果與嚴重度量表(DOSS)〔9〕分級：輕中度12例，中度28例。對照組男22例，女18例；年齡60～81歲，平均(70.55±4.57)歲；吞咽障礙病程1～7 d，平均(3.96±1.73)d；DOSS分級：輕中度9例，中度31例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審批，患者及家屬知情同意。

1.2方法 對照組：(1)行吞咽功能訓練。舌運動訓練：指導患者向前與兩側伸舌，可采用紗布包裹輕拉伸展不全患者的舌尖，而后患者發力蜷縮舌頭，進而增強舌的運動能力；指導患者用舌尖輕拭唇部，提升舌肌靈活度；用壓舌板輕壓痙攣或亢進的舌根，而后迅速上抬，加強舌肌控制力。冰刺激：用冰棉簽輕觸咽部、腭弓部，而后指導患者空吞咽，每次訓練間休息片刻。吞咽反射訓練：用指腹推拿下頜下方到甲狀軟骨皮膚，刺激舌與下頜運動，進而強化吞咽反射。攝食訓練：患者飲食按濃流質、糊狀、軟食、普食的順序過度，指導患者用點頭吞咽法吞咽食物。2次/d，6 d/w，持續訓練6 w。(2)行NMES治療。設置NMES治療儀(荷蘭Enraf，型號：TensmedS84)參數：雙相輸出波，波幅25 mA，波寬700 ms，強度8 mA，頻率40～80 Hz。第一電極置于患者舌骨上方，第二電極置于甲狀軟骨上切跡上方。治療中患者在受電刺激同時做吞咽動作，以患者有輕微刺痛感或燒灼感為宜，患者若不耐受則調低刺激強度。1 h/次，1次/d，連續治療10 d后休息2 d為1個療程，共2個療程。觀察組：在對照組基礎上聯合超低頻rTMS治療。rTMS在NMES治療1 h后進行，rTMS探頭置于患側初級運動皮質區，設置治療儀(深圳康立公司，型號KF-10)參數：頻率10 MHz，強度500高斯。30 min/次，1次/d，連續治療10 d后休息2 d為1個療程，共2個療程。

1.3觀察指標 (1)進食安全：記錄兩組治療6 w內進食不安全事件，包括嗆咳(進食后劇烈咳嗽)、噎食(患者主訴食物阻滯)、口鼻反流(食物、分泌物經口鼻反流)，不安全事件發生率=發生不安全事件例數/總例數×100%。(2)腦血流：分別于治療前1 d與治療第4周，應用經顱多普勒超聲血流分析儀(江蘇億康電子科技有限公司，型號EK-1000B)檢測患者左右椎動脈、基底動脈的平均血流速度(Vm)與搏動指數(PI)。(3)不良反應：記錄兩組治療第1～4周內的不良反應，包括腫脹(電極或探頭接觸區域有腫脹表現)、嗜睡(患者白日睡意過多)、頭暈(患者主訴有頭暈感)。不良反應發生率=發生不良反應例數/總例數×100%。

1.4統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行Shapiro-Wilk正態性檢驗、t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組進食安全情況比較 兩組噎食發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組嗆咳、口鼻反流發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 兩組進食安全情況比較〔n(%),n=40〕

2.2兩組腦血流情況比較 治療第4周，兩組左右椎動脈、基底動脈Vm均較治療前1 d明顯加快(P<0.05)，且觀察組較對照組快，差異有統計學意義(P<0.01)；兩組左右椎動脈、基底動脈PI均較治療前1 d明顯降低(P<0.05)，且觀察組小于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)。見表2。

表2 兩組治療前后腦血流情況比較

2.3兩組不良反應比較 兩組腫脹、嗜睡、頭暈發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應比較〔n(%),n=40〕

3 討 論

近年來，國內腦梗死患者治療后的死亡率明顯下降，而對腦梗死并發癥的治療愈發受到重視。吞咽障礙是腦梗死的常見并發癥，可導致患者出現營養不良、吸入性肺炎等病癥甚至引發窒息〔10〕。吞咽功能訓練聯合NMES能有效改善腦梗死后吞咽障礙患者的舌肌功能與吞咽反射，進而促進吞咽功能恢復，保障患者進食安全〔11〕。

神經與皮質受損引發的延髓麻痹是腦梗死患者出現吞咽障礙的主要原因，而NMES能從以下方面改善神經與皮質功能：NMES能促進局部血液循環，進而改善人體的自主神經損傷，促進口咽部的自主運動〔12〕；NMES能作用于運動神經的下行軸突，產生動作電位刺激肌肉收縮，而患者的舌骨肌群功能改善會增加皮質的電信號輸入，進而重塑相應的運動皮質功能〔13，14〕。此外，增加腦梗死患者腦血流量能改善局部組織的缺血性損傷，這也有利于皮質功能的恢復。本研究在NMES基礎上聯合超低頻rTMS治療腦梗死后吞咽障礙，結果提示超低頻rTMS能有效保障腦梗死后吞咽障礙患者的進食安全，這主要與患者吞咽功能的改善有關。本研究結果還提示超低頻rTMS能有效改善腦梗死后吞咽障礙患者椎基底動脈的血流動力學，進而增加腦血流量，促進側支循環建立與中樞神經功能改善，緩解皮質損傷。超低頻rTMS是頻率小于0.2 Hz，磁場強度不超過500高斯的磁刺激，可通過磁場在人的顱腦內持續生成感應電流，調節神經遞質的電活動，進而促進腦梗死患者的中樞神經功能恢復〔15，16〕。腦梗死患者的中樞神經與運動皮質功能改善后，上運動神經元對延髓運動核的控制也隨之恢復，最終可解除延髓麻痹，改善患者的吞咽障礙〔17，18〕。此外，本研究結果提示在NMES基礎上聯合超低頻rTMS的治療安全性較高。