改良喉返神經(jīng)淋巴結(jié)清掃對老年胸腔鏡食管癌手術(shù)患者預(yù)后的影響

李存江 張輝

(徐州市中心醫(yī)院，江蘇 徐州 221000)

手術(shù)是食管癌的主要治療方式，目前微創(chuàng)食管癌切除術(shù)由于較開放手術(shù)具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小的特殊優(yōu)勢，逐漸廣泛應(yīng)用于食管癌的治療〔1〕。在食管癌手術(shù)中，喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)(RLNLN)清掃是重點(diǎn)與難點(diǎn)。一方面，由于喉返神經(jīng)位于氣管食管溝內(nèi)，較難清掃，轉(zhuǎn)移率相對較高，而RLNLN轉(zhuǎn)移是食管癌手術(shù)患者預(yù)后的重要影響因素，對RLNLN的清掃具有重要意義〔2〕。研究表明，RLNLN清掃可顯著提高食管癌患者的5年生存率〔3〕。另一方面，RLNLN清掃也是食管癌手術(shù)治療的難點(diǎn)，由于喉返神經(jīng)位置特殊，且上縱隔空間小，解剖復(fù)雜，造成RLNLN清掃難度高〔4〕。且在食管癌手術(shù)中清掃RLNLN時(shí)容易損傷喉返神經(jīng)，造成術(shù)者清掃不徹底的情況發(fā)生，從而影響預(yù)后〔5〕。近年來，改良喉返神經(jīng)淋巴結(jié)清掃出現(xiàn)并應(yīng)用于食管癌患者的手術(shù)治療中，取得了一定效果，已被證明可有效解決RLNLN清掃不徹底和損傷性大的問題〔6〕。但目前關(guān)于改良喉返神經(jīng)淋巴結(jié)清掃對老年食管癌患者預(yù)后的影響相關(guān)研究較少。本研究擬分析改良喉返神經(jīng)淋巴結(jié)清掃對老年胸腔鏡食管癌手術(shù)患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)數(shù)字表法將2015年1月至2017年3月徐州市中心醫(yī)院進(jìn)行胸腔鏡食管癌手術(shù)治療的34例老年患者分為觀察組與對照組各17例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，患者與家屬均知情且自愿簽署同意書。觀察組男15例，女2例；年齡61～78歲，平均(71.21±5.86)歲；體重指數(shù)18.19～24.75 kg/m2，平均(22.39±0.97)kg/m2；病灶位置：食管上段9例，中段7例，下段1例。對照組男14例，女3例；年齡62～79歲，平均(71.25±6.02)歲；體重指數(shù)18.25～24.46 kg/m2，平均(22.43±0.94)kg/m2；病灶位置：食管上段8例，胸中段7例，下段2例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可對比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國早期食管癌篩查及內(nèi)鏡診治專家共識意見精簡版(2014年，北京)》〔7〕中食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)病理檢查結(jié)果確診為食管癌；③經(jīng)病史、胃鏡檢查、放射學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等確定無其他重要臟器器質(zhì)性病變；④無凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并內(nèi)分泌系統(tǒng)，血液系統(tǒng)或心、肝、腎疾病；②合并上消化道出血、食管狹窄等其他嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾病；③合并其他惡性腫瘤；④心肺或肝臟、腎臟功能不全；⑤存在明顯的外侵或穿孔跡象；⑥出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.3手術(shù)方法 兩組均接受胸腔鏡食管癌切除術(shù)治療，均應(yīng)用McKeown術(shù)式。

1.4淋巴結(jié)清掃方法 (1)觀察組給予改良喉返神經(jīng)淋巴結(jié)清掃。將氣管食管溝筋膜打開，氣管下段與左主支氣管利用卵圓鉗牽引，使食管氣管溝暴露。由下至上緊貼氣管左緣銳性結(jié)合鈍性游離，在不損傷神經(jīng)鞘膜的基礎(chǔ)上清除左側(cè)喉返神經(jīng)周圍淋巴組織。若有滲血現(xiàn)象對術(shù)野造成影響則應(yīng)使用止血的紗布壓迫止血，再進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，避免左喉返神經(jīng)損傷，移開止血紗布后進(jìn)行解剖。(2)對照組給予傳統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。胸腔鏡下，使用吸引器對氣管壓迫向一側(cè)暴露食管氣管溝，銳性結(jié)合鈍性自下而上游離左側(cè)喉返神經(jīng)起始部到頸胸交界，清掃淋巴結(jié)。

1.5術(shù)后處理方法 給予鼻飼管腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)，術(shù)后7 d行食管造影，觀察吻合口愈合情況，檢查是否出現(xiàn)吻合口瘺，若無異常可拔除胃管經(jīng)口進(jìn)食。根據(jù)術(shù)后具體病理情況與患者意愿進(jìn)行術(shù)后輔助放化療，結(jié)束后進(jìn)行隨訪。隨訪時(shí)對患者進(jìn)行常規(guī)體檢與頸部彩超、電子胃鏡、胸腹部增強(qiáng)CT，對復(fù)發(fā)率與生存率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.6評價(jià)指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：比較兩組術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胸管留置時(shí)間與住院時(shí)間比較。②淋巴結(jié)清掃情況：比較兩組RLNLN清掃時(shí)間及左、右RLNLN清掃數(shù)量。③預(yù)后情況：隨訪3年，比較兩組生存率與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率。④并發(fā)癥：比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括心律失常(通過心電圖判斷)、吻合口瘺(X線檢查可見吻合口附近或縱隔有造影劑外溢)、喉返神經(jīng)損傷(術(shù)后聲音嘶啞或喉鏡示聲帶麻痹)。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胸管留置時(shí)間與住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組淋巴結(jié)清掃情況比較 觀察組RLNLN清掃時(shí)間短于對照組，左、右RLNLN清掃數(shù)量多于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組淋巴結(jié)清掃情況比較

2.3兩組預(yù)后情況比較 隨訪3年，觀察組生存率〔13例(76.47%)〕高于對照組〔10例(58.82%)〕，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率〔4例(23.53%)〕低于對照組〔12例(70.59%)〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.209、4.821，P=0.040、0.028)。

2.4兩組并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.029,P=0.045)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%),n=17〕

3 討 論

食管癌術(shù)中RLNLN清掃對食管癌患者較為重要，是改善患者預(yù)后的重要措施〔8〕。同時(shí)，RLNLN清掃也是術(shù)后準(zhǔn)確進(jìn)行病理分期與治療方案制定的基礎(chǔ)〔9〕。且進(jìn)行淋巴結(jié)清掃時(shí)，若損傷喉返神經(jīng)可能影響聲門關(guān)閉，造成術(shù)后聲嘶，甚至降低咳嗽能力，引起呼吸衰竭、吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生〔10，11〕。因此，提高RLNLN清掃效果對食管癌手術(shù)患者較為重要。

本研究結(jié)果說明改良喉返神經(jīng)淋巴結(jié)清掃的實(shí)施不會(huì)增加術(shù)中出血量，不延長手術(shù)時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間。但分析兩種淋巴結(jié)清掃方式的淋巴結(jié)清掃效果發(fā)現(xiàn)，改良喉返神經(jīng)淋巴結(jié)清掃有利于縮短RLNLN清掃時(shí)間和增加左、右RLNLN清掃數(shù)量，獲得更好的治療效果。分析原因可能為：傳統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃通過全程游離食管與牽開食管，使用電凝鉤或腔鏡抓鉗暴露神經(jīng)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，這種淋巴結(jié)清掃方式容易受喉返神經(jīng)位置特殊的影響及操作孔位置的限制，無法達(dá)到充分暴露，從而影響淋巴結(jié)徹底清掃效果〔12〕。且傳統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃鉗夾食管容易造成游離神經(jīng)或食管肌層出血，影響手術(shù)視野，致使術(shù)中神經(jīng)辨認(rèn)不清，對徹底清掃RLNLN造成阻礙〔13〕。而改良喉返神經(jīng)淋巴結(jié)清掃對氣管左側(cè)壁結(jié)締組織與上段食管系膜進(jìn)行逐步松解，部分食管保留，可用于神經(jīng)牽引，同時(shí)通過腹側(cè)牽壓氣管、背側(cè)挑離食管使喉返神經(jīng)暴露保持張力，從而擴(kuò)充食管氣管溝空間，增加手術(shù)視野，有效暴露神經(jīng)，使淋巴結(jié)清掃難度減小〔14〕。

此外，本研究結(jié)果還說明，相較于傳統(tǒng)淋巴結(jié)清掃方式，改良喉返神經(jīng)淋巴結(jié)清掃有利于降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率和提升生存率。究其原因?yàn)椋焊牧己矸瞪窠?jīng)淋巴結(jié)清掃改變雙腔氣管插管影響氣管下段暴露的情況，通過氣囊的方式，有利于氣管的暴露，增加淋巴結(jié)清掃數(shù)量，這利于減少術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，繼而提高生存率〔15〕。而傳統(tǒng)淋巴結(jié)清掃通過自下而上沿喉返神經(jīng)清掃的方式，可能造成神經(jīng)周圍滲血，且存在暴露不清的現(xiàn)象，對RLNLN的清掃不徹底〔16〕。而改良喉返神經(jīng)淋巴結(jié)清掃改變了淋巴結(jié)清掃的順序與層次，對左側(cè)氣管食管溝由淺入深地進(jìn)行松解，使左側(cè)喉返神經(jīng)在手術(shù)全程得到清晰的暴露，在不損傷神經(jīng)的前提下，有效達(dá)到整塊切除，且在出血情況下可通過小紗條止血，使神經(jīng)再次暴露，清掃更加徹底，從而減少術(shù)后轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)，提升治療效果，提高生存率〔17〕。另外，本研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)清掃方式并發(fā)癥高可能與其清掃范圍大、對機(jī)體損傷程度嚴(yán)重有關(guān)，較改良清掃方式更易造成呼吸困難、吞咽困難等并發(fā)癥，安全性相對較差〔18〕。本研究不足之處為病例較少，期待后續(xù)進(jìn)一步分析。

綜上，改良喉返神經(jīng)淋巴結(jié)清掃不會(huì)增加老年胸腔鏡食管癌手術(shù)患者術(shù)中出血量，且不延長手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胸管留置時(shí)間及住院時(shí)間，較傳統(tǒng)清掃更利于縮短RLNLN清掃時(shí)間，增加左、右RLNLN清掃數(shù)量，患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率降低，生存率提高，術(shù)后并發(fā)癥減少，清掃安全性提高。