地塞米松聯合西咪替丁導管預處理對老年腫瘤患者PICC所致靜脈炎的預防作用

張曉松 張紅梅 高燁雪 黃海玲 常學優 張為佳

(1華北理工大學附屬醫院，河北 唐山 063000；2唐山市第二醫院)

經外周中心靜脈置管(PICC)是指將導管經外周靜脈穿刺插入后固定于上腔靜脈或鎖骨下靜脈并長期留置的置管方法，在臨床上可用于腫瘤患者化療〔1〕。機械性靜脈炎為PICC最常見的并發癥之一，其中老年患者由于身體抵抗力低，血管彈性差等原因，發生率可高達18.0%～26.7%〔2〕。靜脈炎的發生會增加患者疼痛、延緩治療進程、增加治療費用，嚴重者會因繼發感染而引起敗血癥〔2〕。有研究報道〔3〕，在置管前用地塞米松溶液預處理導管可降低靜脈炎的發生率；也有研究顯示〔4，5〕，西咪替丁在靜脈炎的防治方面具有一定作用；也有學者證實二者聯合應用在預防PICC所致靜脈炎的效果良好〔6〕。本研究旨在探討地塞米松聯合西咪替丁預處理導管對PICC所致機械性靜脈炎的預防作用及安全性。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2018年5～10月于華北理工大學附屬醫院行PICC置管術的老年惡性腫瘤患者476例。納入標準：①住院患者；②符合PICC置管要求；③同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：①凝血功能異常者；②有藥物過敏史者；③穿刺局部皮膚有皮疹者；④血管外科手術史者；⑤靜脈血栓史者。退出標準：置管不足7 d即拔管或死亡的患者。隨機數字表法分為3組，其中生理鹽水(NS)組162例，地塞米松(DXMS)組158例，地塞米松與西咪替丁聯合用藥(DC)組156例。在研究過程中9例退出，置管后不足7 d 4例，死亡12例，最終完成研究451例，其中 NS組155例，DXMS組149例，DC組147例。3組一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2試驗材料 研究所用導管為4.0 F三向瓣膜導管(美國巴德公司)，地塞米松磷酸鈉注射液(5 mg/ml)、西咪替丁注射液(1 mg/ml)、生理鹽水及各種注射器均為同一生產批號。

1.3實驗設計 本研究由靜脈配置中心2名護士負責標注試驗編號和配制試驗溶液，由3名具有PICC穿刺資格且置管經驗豐富的專科護士負責為患者實施PICC置管，本次課題研究人員負責觀察結果，陽性結果需由2人判定成立。研究過程中患者、操作者和觀察者均不知分組情況。

1.4操作方法 3組均按標準操作程序行PICC置入，在預處理導管時分別用不同的浸泡液對導管進行預沖激活和浸泡，浸泡時間5 min。NS組溶液為40 ml生理鹽水，DXMS組為40 ml、濃度為0.125 mg/ml的地塞米松溶液(1 ml地塞米松加生理鹽水至40 ml，充分混勻)，DC組為40 ml地塞米松和西咪替丁混合液(將5 ml西咪替丁加入35 ml濃度為0.125 mg/ml的地塞米松溶液中充分混勻)。浸泡液濃度配置方法和導管浸泡時間參考邱曉含等〔5〕、陳桂英等〔7〕的實驗研究。

表1 3組一般資料比較

1.5觀察指標 觀察3組靜脈炎及其他并發癥的發生情況，研究者每天觀察1次，直至置管后7 d 。出現陽性結果時，需2名護士一起診斷。靜脈炎：依據美國INS規定的標準〔6〕判斷患者是否發生靜脈炎及靜脈炎的不同分級。0級：局部無癥狀；I級：局部出現紅、腫、熱、痛等癥狀，靜脈無條索樣改變，未觸及硬結；Ⅱ級：局部出現紅、腫、熱、痛等癥狀，靜脈出現條索樣改變，但未觸及硬結；Ⅲ級：穿刺點出現紅、腫、熱、痛等癥狀，靜脈發生條索樣改變且可觸及硬結，長度>2.5 cm。并發癥：觀察患者置管期間是否出現堵管、滲血、感染、過敏等并發癥，并進行記錄。①堵管：滴速減慢，抽回血有阻力，沖管困難。②滲血分級〔8〕，0級：穿刺后24 h內敷料出現少量滲血為正常現象；Ⅰ級：活動時穿刺點出現滲血且滲濕敷料；Ⅱ級：平臥時穿刺點出現滲血且滲濕敷料；Ⅲ級：穿刺點出現滲血且難以止住，甚至沿 PICC管壁溢出。③感染：穿刺點出現紅、腫、熱、痛，嚴重時有膿性分泌物。④過敏分級〔9〕，輕度：局部皮膚瘙癢及輕微紅斑(面積<5 cm×5 cm)；中度：局部皮膚瘙癢，穿刺點周圍出現紅斑、丘疹或粟粒狀皮疹(面積≥5 cm×5 cm且≤10 cm×10 cm)；重度：穿刺點周圍出現水皰、糜爛、滲出液(面積>10 cm×10 cm)。

1.6統計分析 采用SPSS17.0軟件進行單因素方差分析、χ2檢驗。

2 結 果

2.13組靜脈炎發生情況比較 3組靜脈炎發生率差異有統計學意義(χ2=18.403,P=0.000)，且DXMS組和DC組均低于NS組，DC組低于DXMS組差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 3組靜脈炎發生情況比較〔n(%)〕

2.23組其他并發癥發生情況比較 3組臨床觀察出現的滲血和過敏均為Ⅰ級表現。3組并發癥發生率比較差異無統計學意義(χ2=1.117,P=0.943)，見表3。

表3 3組其他并發癥發生情況比較〔n(%)〕

3 討 論

PICC所致的機械性靜脈炎是一種急性無菌性炎癥，主要由于導管在留置過程中會因摩擦、撞擊血管壁而造成血管內膜損傷和痙攣，從而激惹靜脈壁所致，通常在置管后1 w內發生，高發時期為置管后48～72 h〔10〕。目前，通過使用藥物激活、浸泡來預處理導管，從而預防PICC所致機械性靜脈炎的方法，由于其方便、安全、副作用小等優點在臨床上得到了廣泛使用。

3.1地塞米松預處理導管對靜脈炎的預防作用 在一系列用來預處理導管的藥物中，以地塞米松的應用最為普遍〔3，11〕。地塞米松是一種強效糖皮質激素，具有很強的抗炎、抗過敏及抑制免疫的作用。在機械性靜脈炎發生時，血管內皮細胞受損傷刺激會釋放5-羥基色胺、組胺、緩激肽、前列腺素等炎癥介質，形成局部炎癥反應〔10〕。而地塞米松在炎癥發生的早期可抑制炎癥介質的形成，減少5-羥色胺和緩激肽的釋放，收縮血管，降低毛細血管的通透性，從而抑制炎癥的產生，緩解炎癥導致的紅、腫、熱、痛等癥狀〔12〕。多項研究顯示〔3，6，13〕，采用0.125 mg/ml地塞米松溶液預處理導管可有效降低PICC所致機械性靜脈炎的發生率。本研究結果之相一致。

3.2西咪替丁預處理導管對靜脈炎的預防作用 有研究顯示〔4〕，血管內皮細胞可通過表面的H2受體來介導組胺的作用，促進靜脈炎的進程，而西咪替丁作為H2受體拮抗劑，可通過抑制H2受體的表達來發揮拮抗組胺的效果，從而在防治靜脈炎的發生發展中起到一定作用。Wang等〔4〕通過動物實驗證實，西咪替丁靜脈注射可有效預防長春瑞濱所致靜脈炎，Vassilomanolakis等〔14〕臨床試驗也得出同樣結論，西咪替丁對靜脈炎有明顯的防治作用，有效率達94%。隨后邱曉含等〔5〕嘗試將西咪替丁用于PICC置管前的導管預處理，發現采用0.125 mg/ml的西咪替丁溶液預處理導管可有效降低PICC所致機械性靜脈炎的發生率。

3.3地塞米松聯合西咪替丁預處理導管預防靜脈炎的應用前景 趙慧華等〔11〕研究顯示，將地塞米松和西咪替丁聯合應用來預防PICC所致靜脈炎，發現效果良好，但給藥方式為靜脈注射，目前未有研究在導管預處理中將二者聯合使用。孫惠斌等〔15〕在研究西咪替丁與常用糖皮質激素配伍穩定性時提出，西咪替丁與地塞米松配伍溶液相對較穩定，基本上無物理性配伍禁忌。本研究結果顯示，二者聯合應用較為安全。

另外，本研究結果說明，地塞米松和西咪替丁聯合應用可有效預防PICC所致機械性靜脈炎，且效果優于單一使用地塞米松。此外，地塞米松的副作用之一是促進胃酸、胃蛋白酶分泌，可引起消化性潰瘍，而西咪替丁的藥理作用恰好是抑制胃酸分泌，在一定程度上可以拮抗地塞米松引起的胃腸道不良反應。而且，本研究結果說明二者的應用相較于生理鹽水可能更易引起過敏反應，因此在臨床應用中應重點觀察患者的皮膚狀況。

綜上，在通過預處理導管來預防PICC所致機械性靜脈炎方面，地塞米松與西咪替丁具有協同作用，二者聯合應用預處理導管的效果優于單一使用地塞米松。