選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合支氣管鏡肺泡灌洗治療支氣管擴(kuò)張感染并咯血的療效觀察

劉雙 李承紅 朱紫陽(yáng) 李發(fā)久 王小江

(漢江大學(xué)附屬醫(yī)院 武漢市第六醫(yī)院，湖北 武漢 430000)

支氣管擴(kuò)張癥是各種原因引起的支氣管樹(shù)的病理性、永久性擴(kuò)張，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生化膿性感染的氣道慢性炎癥疾病。國(guó)外一般將支氣管擴(kuò)張劃分為囊性纖維化支氣管擴(kuò)張(CFB)與非囊性纖維化支氣管擴(kuò)張(NCFB)兩大類〔1〕,我國(guó)發(fā)病類型主要為后者。其典型的臨床特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作的慢性咳嗽、咳大量膿痰、咯血等，反復(fù)的支氣管感染和阻塞，可損害患者肺組織結(jié)構(gòu)及功能，導(dǎo)致呼吸功能障礙及肺源性心臟病，影響患者生活質(zhì)量。本研究在支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)、藥物治療的基礎(chǔ)上加用支氣管鏡肺泡灌洗，以探討聯(lián)合治療在支氣管擴(kuò)張合并感染及咯血患者中的療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料 將92例診斷為支氣管擴(kuò)張感染并咯血住院患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)制定的支氣管擴(kuò)張癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)合并有感染及咯血的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、腦、肝、腎等系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；基礎(chǔ)狀態(tài)差，不能耐受支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)、支氣管鏡檢查者。隨機(jī)分為栓塞治療組和試驗(yàn)聯(lián)合治療組。栓塞治療組46例,其中男24例，女22例，年齡42～82歲，平均61.8歲；聯(lián)合治療組46例，其中男23例，女23例，年齡44～80歲，平均63.6歲。兩組性別、年齡等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法 兩組常規(guī)行血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、肺部高分辨CT等檢查。兩組術(shù)前行支氣管動(dòng)脈CT血管造影(CTA)檢查初步確定病理性支氣管動(dòng)脈，進(jìn)行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)止血治療，并均予以抗感染、止血、祛痰等常規(guī)治療。聯(lián)合治療組在支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)后24 h行支氣管鏡檢查，進(jìn)行支氣管鏡肺泡灌洗。

進(jìn)行選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)時(shí)，首先根據(jù)支氣管動(dòng)脈CTA檢查，初步確定病理性支氣管動(dòng)脈，以改良的Seldinger法一側(cè)股動(dòng)脈穿刺，留置動(dòng)脈鞘，5 F Cobra導(dǎo)管(cook公司，美國(guó))在胸主動(dòng)脈4～5胸椎水平尋找支氣管動(dòng)脈開(kāi)口，進(jìn)行支氣管動(dòng)脈造影，確定出血部位。然后將外導(dǎo)管固定，將5F RLG導(dǎo)管(cook公司，美國(guó))或1.9F～2.8F同軸微導(dǎo)管(朝日英達(dá)科株式會(huì)社，日本)經(jīng)外導(dǎo)管送達(dá)至支氣管動(dòng)脈開(kāi)口，用微導(dǎo)絲超選避開(kāi)肋間動(dòng)脈、縱隔動(dòng)脈或脊髓動(dòng)脈，再沿微導(dǎo)絲引入微導(dǎo)管，以防損傷支氣管動(dòng)脈，選擇性插管完成后，再次造影證實(shí)出血病灶后，進(jìn)行栓塞。選用聚乙烯醇(PVA)顆粒(cook公司，美國(guó))行末梢栓塞，用明膠海綿顆粒(愛(ài)立康公司，中國(guó))行主干栓塞，直至患者支氣管中的血流完全或是基本受到阻斷；在栓塞術(shù)結(jié)束后，再次進(jìn)行造影，以確定完全栓塞。隨后拔出導(dǎo)管，對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行加壓包扎，術(shù)后平臥24 h。

選用Olympus-BF260型電子支氣管鏡(奧林巴斯醫(yī)療株式會(huì)社，日本)行支氣管肺泡灌洗，按常規(guī)行術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉和吸氧，同時(shí)進(jìn)行心電、血氧飽和度和無(wú)創(chuàng)血壓等監(jiān)測(cè)。灌洗前充分吸凈氣道內(nèi)的痰液和分泌物，必要時(shí)留取痰液做培養(yǎng)和藥敏，然后根據(jù)胸部CT及鏡下所見(jiàn)確定感染的肺葉、段或亞段，將支氣管鏡前端嵌入病變的段或亞段支氣管開(kāi)口處進(jìn)行灌洗，分次注入20 ml溶液反復(fù)灌洗、抽吸，總量約120 ml，灌洗液盡量抽盡。視病情一般每周進(jìn)行支氣管肺泡灌洗1～2次。

7～10 d后復(fù)查行血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原(PCT)、肺部高分辨CT。在支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)后3、6、12個(gè)月分別進(jìn)行隨訪，觀察患者咯血、感染及并發(fā)癥情況。

1.3療效判定 顯效：達(dá)到止血效果，痰量明顯減少，咳嗽、胸悶、氣促明顯好轉(zhuǎn)，肺部啰音消失或減弱，體溫、外周血白細(xì)胞正常，胸部CT示炎癥完全吸收，痰培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)陰性。有效：咯血量減少，痰量減少，肺部啰音減弱，體溫下降，胸部CT示炎癥部分吸收。無(wú)效：治療后無(wú)變化或惡化。總有效率=顯效率+有效率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1治療效果 兩組總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，聯(lián)合治療組顯效率顯著高于栓塞治療組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果比較〔n(%)，n=46〕

2.2化驗(yàn)指標(biāo) 兩組治療前外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(NEUT)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、PCT無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后兩組外周血WBC、NEUT、PaO2、PTC均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05，P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后化驗(yàn)指標(biāo)比較

2.3住院綜合指標(biāo) 聯(lián)合治療組住院時(shí)間及抗生素使用天數(shù)明顯短于栓塞治療組(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組住院綜合指標(biāo)比較

2.4咯血、感染復(fù)發(fā)及并發(fā)癥情況 兩組均未出現(xiàn)異位栓塞、皮膚缺血壞死、氣管食管瘺、截癱等并發(fā)癥。兩組咯血復(fù)發(fā)率均較低，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后12個(gè)月聯(lián)合治療組感染復(fù)發(fā)率明顯低于栓塞治療組(P<0.05)。見(jiàn)表4，表5。

表4 兩組咯血復(fù)發(fā)情況比較〔n(%)，n=46〕

表5 兩組感染復(fù)發(fā)情況比較〔n(%),n=46〕

3 討 論

咯血是呼吸科危重癥之一，大咯血引起的窒息、休克造成較高的臨床死亡率。Fartoukh等〔2〕對(duì)196 例ICU 重癥咯血患者進(jìn)行的回顧性分析，研究表明引起咯血前三位疾病依次為支氣管擴(kuò)張(40%)、腫瘤(17%)、活動(dòng)性肺結(jié)核(14%)，其他病因還包括真菌感染(7%)、肺氣腫(5%)、肺炎(3%)和肺栓塞(1%)。支氣管擴(kuò)張患者可出現(xiàn)不同程度的咯血，可從痰中帶血至大量咯血，咯血量與病情嚴(yán)重程度、病變范圍并不完全一致。反復(fù)咯血的原因主要是迂曲、增粗的支氣管動(dòng)脈血管破裂所致，同時(shí)擴(kuò)張的支氣管動(dòng)脈可與肺動(dòng)脈終末支吻合形成血管瘤，常引起致命性的大咯血。咯血的內(nèi)科保守治療通常療效欠佳，外科手術(shù)存在創(chuàng)傷大、定位不精準(zhǔn)、易殘留出血灶等不足。Remy等〔3〕于1974年首次報(bào)道支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)成功治療咯血，此后國(guó)內(nèi)大量臨床數(shù)據(jù)證實(shí)經(jīng)支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療大咯血均取得較好療效〔4～6〕，對(duì)大咯血的治愈率為90%左右，隨訪1年未復(fù)發(fā)的患者可達(dá)70%〔7〕，并成為大咯血患者內(nèi)科保守治療無(wú)效的首選方法。

支氣管擴(kuò)張常因感染反復(fù)急性加重，分泌物增加可引起氣道阻塞、呼吸衰竭。另外，由于擴(kuò)張的支氣管內(nèi)存在潛在致病菌的定植，臨床上不僅需要明確感染病原菌，還需要進(jìn)行細(xì)菌定植狀況的評(píng)估。支氣管肺泡灌洗術(shù)可在直視下有效清除支氣管內(nèi)膿性分泌物、有效防止感染擴(kuò)散、解除氣道阻塞〔8〕，減少細(xì)菌對(duì)支氣管的炎性損傷，可快速減輕患者咳痰癥狀。同時(shí)對(duì)支氣管肺泡灌洗液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)，有利于指導(dǎo)臨床選擇敏感抗生素，同時(shí)可進(jìn)行耐藥菌分析〔9，10〕。同一病人的多次灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)能個(gè)體化地監(jiān)測(cè)病原菌譜的變遷。

本研究中所有支氣管擴(kuò)張感染并咯血的患者，經(jīng)支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)后即時(shí)止血效果良好，且1年內(nèi)咯血復(fù)發(fā)率僅為13.04%(12/92)，均未出現(xiàn)異位栓塞、皮膚缺血壞死、氣管食管瘺、截癱等并發(fā)癥，支氣管動(dòng)脈栓塞的近期療效及遠(yuǎn)期療效確切。聯(lián)合治療組在支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)后24 h進(jìn)行支氣管鏡檢查，可清除氣道內(nèi)血凝塊，解除氣道梗阻，提高患者血?dú)庋醴謮骸Ｍ瑫r(shí)，進(jìn)行支氣管肺泡灌洗、抽吸膿性分泌物，可改善臨床咳嗽、咳痰癥狀，降低血清炎癥因子水平；灌洗液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，可指導(dǎo)臨床用藥，減少耐藥菌的產(chǎn)生。相對(duì)單一栓塞治療，聯(lián)合治療可縮短住院時(shí)間，減少感染復(fù)發(fā)率，臨床療效優(yōu)勢(shì)明顯。