選擇性支氣管動脈栓塞術聯合支氣管鏡肺泡灌洗治療支氣管擴張感染并咯血的療效觀察

劉雙 李承紅 朱紫陽 李發久 王小江

(漢江大學附屬醫院 武漢市第六醫院，湖北 武漢 430000)

支氣管擴張癥是各種原因引起的支氣管樹的病理性、永久性擴張，導致反復發生化膿性感染的氣道慢性炎癥疾病。國外一般將支氣管擴張劃分為囊性纖維化支氣管擴張(CFB)與非囊性纖維化支氣管擴張(NCFB)兩大類〔1〕,我國發病類型主要為后者。其典型的臨床特點是反復發作的慢性咳嗽、咳大量膿痰、咯血等，反復的支氣管感染和阻塞，可損害患者肺組織結構及功能，導致呼吸功能障礙及肺源性心臟病，影響患者生活質量。本研究在支氣管動脈栓塞術、藥物治療的基礎上加用支氣管鏡肺泡灌洗，以探討聯合治療在支氣管擴張合并感染及咯血患者中的療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料 將92例診斷為支氣管擴張感染并咯血住院患者，納入標準：符合中華醫學會呼吸病分會制定的支氣管擴張癥的診斷標準，同時合并有感染及咯血的患者。排除標準：合并心、腦、肝、腎等系統嚴重原發性疾病者；基礎狀態差，不能耐受支氣管動脈栓塞術、支氣管鏡檢查者。隨機分為栓塞治療組和試驗聯合治療組。栓塞治療組46例,其中男24例，女22例，年齡42～82歲，平均61.8歲；聯合治療組46例，其中男23例，女23例，年齡44～80歲，平均63.6歲。兩組性別、年齡等差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2治療方法 兩組常規行血氣分析、血常規、C反應蛋白、降鈣素原、肺部高分辨CT等檢查。兩組術前行支氣管動脈CT血管造影(CTA)檢查初步確定病理性支氣管動脈，進行支氣管動脈栓塞術止血治療，并均予以抗感染、止血、祛痰等常規治療。聯合治療組在支氣管動脈栓塞術后24 h行支氣管鏡檢查，進行支氣管鏡肺泡灌洗。

進行選擇性支氣管動脈栓塞術時，首先根據支氣管動脈CTA檢查，初步確定病理性支氣管動脈，以改良的Seldinger法一側股動脈穿刺，留置動脈鞘，5 F Cobra導管(cook公司，美國)在胸主動脈4～5胸椎水平尋找支氣管動脈開口，進行支氣管動脈造影，確定出血部位。然后將外導管固定，將5F RLG導管(cook公司，美國)或1.9F～2.8F同軸微導管(朝日英達科株式會社，日本)經外導管送達至支氣管動脈開口，用微導絲超選避開肋間動脈、縱隔動脈或脊髓動脈，再沿微導絲引入微導管，以防損傷支氣管動脈，選擇性插管完成后，再次造影證實出血病灶后，進行栓塞。選用聚乙烯醇(PVA)顆粒(cook公司，美國)行末梢栓塞，用明膠海綿顆粒(愛立康公司，中國)行主干栓塞，直至患者支氣管中的血流完全或是基本受到阻斷；在栓塞術結束后，再次進行造影，以確定完全栓塞。隨后拔出導管，對穿刺點進行加壓包扎，術后平臥24 h。

選用Olympus-BF260型電子支氣管鏡(奧林巴斯醫療株式會社，日本)行支氣管肺泡灌洗，按常規行術前準備、麻醉和吸氧，同時進行心電、血氧飽和度和無創血壓等監測。灌洗前充分吸凈氣道內的痰液和分泌物，必要時留取痰液做培養和藥敏，然后根據胸部CT及鏡下所見確定感染的肺葉、段或亞段，將支氣管鏡前端嵌入病變的段或亞段支氣管開口處進行灌洗，分次注入20 ml溶液反復灌洗、抽吸，總量約120 ml，灌洗液盡量抽盡。視病情一般每周進行支氣管肺泡灌洗1～2次。

7～10 d后復查行血氣分析、血常規、C反應蛋白、降鈣素原(PCT)、肺部高分辨CT。在支氣管動脈栓塞術后3、6、12個月分別進行隨訪，觀察患者咯血、感染及并發癥情況。

1.3療效判定 顯效：達到止血效果，痰量明顯減少，咳嗽、胸悶、氣促明顯好轉，肺部啰音消失或減弱，體溫、外周血白細胞正常，胸部CT示炎癥完全吸收，痰培養、真菌培養陰性。有效：咯血量減少，痰量減少，肺部啰音減弱，體溫下降，胸部CT示炎癥部分吸收。無效：治療后無變化或惡化。總有效率=顯效率+有效率。

1.4統計學方法 采用SPSS21.0軟件進行χ2檢驗，t檢驗。

2 結 果

2.1治療效果 兩組總有效率差異無統計學意義(P>0.05)，聯合治療組顯效率顯著高于栓塞治療組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療效果比較〔n(%)，n=46〕

2.2化驗指標 兩組治療前外周血白細胞計數(WBC)、中性粒細胞計數(NEUT)、動脈血氧分壓(PaO2)、PCT無明顯統計學差異(P>0.05)；治療后兩組外周血WBC、NEUT、PaO2、PTC均有統計學差異(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 兩組治療前后化驗指標比較

2.3住院綜合指標 聯合治療組住院時間及抗生素使用天數明顯短于栓塞治療組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組住院綜合指標比較

2.4咯血、感染復發及并發癥情況 兩組均未出現異位栓塞、皮膚缺血壞死、氣管食管瘺、截癱等并發癥。兩組咯血復發率均較低，無統計學差異。術后12個月聯合治療組感染復發率明顯低于栓塞治療組(P<0.05)。見表4，表5。

表4 兩組咯血復發情況比較〔n(%)，n=46〕

表5 兩組感染復發情況比較〔n(%),n=46〕

3 討 論

咯血是呼吸科危重癥之一，大咯血引起的窒息、休克造成較高的臨床死亡率。Fartoukh等〔2〕對196 例ICU 重癥咯血患者進行的回顧性分析，研究表明引起咯血前三位疾病依次為支氣管擴張(40%)、腫瘤(17%)、活動性肺結核(14%)，其他病因還包括真菌感染(7%)、肺氣腫(5%)、肺炎(3%)和肺栓塞(1%)。支氣管擴張患者可出現不同程度的咯血，可從痰中帶血至大量咯血，咯血量與病情嚴重程度、病變范圍并不完全一致。反復咯血的原因主要是迂曲、增粗的支氣管動脈血管破裂所致，同時擴張的支氣管動脈可與肺動脈終末支吻合形成血管瘤，常引起致命性的大咯血。咯血的內科保守治療通常療效欠佳，外科手術存在創傷大、定位不精準、易殘留出血灶等不足。Remy等〔3〕于1974年首次報道支氣管動脈栓塞術成功治療咯血，此后國內大量臨床數據證實經支氣管動脈栓塞術治療大咯血均取得較好療效〔4～6〕，對大咯血的治愈率為90%左右，隨訪1年未復發的患者可達70%〔7〕，并成為大咯血患者內科保守治療無效的首選方法。

支氣管擴張常因感染反復急性加重，分泌物增加可引起氣道阻塞、呼吸衰竭。另外，由于擴張的支氣管內存在潛在致病菌的定植，臨床上不僅需要明確感染病原菌，還需要進行細菌定植狀況的評估。支氣管肺泡灌洗術可在直視下有效清除支氣管內膿性分泌物、有效防止感染擴散、解除氣道阻塞〔8〕，減少細菌對支氣管的炎性損傷，可快速減輕患者咳痰癥狀。同時對支氣管肺泡灌洗液進行細菌培養、藥敏試驗，有利于指導臨床選擇敏感抗生素，同時可進行耐藥菌分析〔9，10〕。同一病人的多次灌洗液細菌培養能個體化地監測病原菌譜的變遷。

本研究中所有支氣管擴張感染并咯血的患者，經支氣管動脈栓塞術后即時止血效果良好，且1年內咯血復發率僅為13.04%(12/92)，均未出現異位栓塞、皮膚缺血壞死、氣管食管瘺、截癱等并發癥，支氣管動脈栓塞的近期療效及遠期療效確切。聯合治療組在支氣管動脈栓塞術后24 h進行支氣管鏡檢查，可清除氣道內血凝塊，解除氣道梗阻，提高患者血氣氧分壓。同時，進行支氣管肺泡灌洗、抽吸膿性分泌物，可改善臨床咳嗽、咳痰癥狀，降低血清炎癥因子水平；灌洗液進行細菌培養，可指導臨床用藥，減少耐藥菌的產生。相對單一栓塞治療，聯合治療可縮短住院時間，減少感染復發率，臨床療效優勢明顯。