超聲“螢火蟲”聯(lián)合超微血管成像對甲狀腺良惡性結節(jié)鑒別診斷的應用價值

季奕瑩 劉海燕 宋麗萍

【摘要】 目的：研究超聲“螢火蟲”（MicroPure）聯(lián)合超微血管成像（superb micro-vascular imaging，SMI）對甲狀腺良惡性結節(jié)鑒別診斷的應用價值。方法：選取2019年11月-2020年7月就診于遼寧省健康產業(yè)集團撫礦總醫(yī)院擬行手術治療的45例甲狀腺結節(jié)患者，共70個甲狀腺結節(jié)。所有患者均分別行“螢火蟲”與SMI成像檢查，以術后病理作為診斷金標準，比較兩種技術及兩種技術聯(lián)合鑒別診斷良惡性甲狀腺結節(jié)的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值。結果：“螢火蟲”與SMI鑒別診斷良惡性甲狀腺結節(jié)的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩種檢查技術聯(lián)合診斷鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性的靈敏度、準確度及陰性預測值均高于單一檢查（P<0.05）。結論：“螢火蟲”聯(lián)合SMI成像能有效提高良惡性甲狀腺結節(jié)的診斷準確度，對鑒別診斷具有較高的臨床價值。

【關鍵詞】 “螢火蟲” 超微血管成像 甲狀腺結節(jié)

Application Value of Ultrasound MicroPure Combined with Superb Micro-vascular Imaging in Differential Diagnosis of Benign and Malignant Thyroid Nodules/JI Yiying， LIU Haiyan， SONG Liping. //Medical Innovation of China， 2021， 18（16）： -112

[Abstract] Objective： To study the application value of ultrasound MicroPure combined with superb micro-vascular imaging （SMI） in the differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules. Method： A total of 45 patients with thyroid nodules who were admitted to Fukuang General Hospital of Liaoning Health Industry Group for surgical treatment from November 2019 to July 2020 were selected， with a total of 70 thyroid nodules. All patients underwent MicroPure and SMI imaging examination respectively. Postoperative pathology was taken as the gold diagnostic standard. The sensitivity， specificity， accuracy， positive predictive value and negative predictive value of the differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules by the two techniques and the combination of the two techniques were compared. Result： There were no significant differences in the sensitivity， specificity， accuracy， positive predictive value and negative predictive value between MicroPure and SMI in the differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodule （P>0.05）， and the sensitivity， accuracy and negative predictive value of the combined diagnosis of the two methods were higher than those of the single examination （P<0.05）. Conclusion： MicroPure combined with SMI imaging can effectively improve the diagnostic accuracy of benign and malignant thyroid nodules， and has high clinical value in differential diagnosis.

[Key words] MicroPure Superb micro-vascular imaging Thyroid nodule

First-author’s address： Postgraduate Training Base of Liaoning Health Industry Group Fukuang General Hospital of Jinzhou Medical University， Fushun 113000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.16.026

甲狀腺結節(jié)是指多種原因所致的甲狀腺內出現(xiàn)與正常甲狀腺組織不同的團塊，絕大多數(shù)患者常無特殊臨床表現(xiàn)，在完善甲狀腺彩超時發(fā)現(xiàn)。隨著超聲診斷技術的普及和發(fā)展，及因其無輻射、非侵入性、價格低廉等特點，成為檢查甲狀腺結節(jié)的首選，二維超聲檢測出甲狀腺結節(jié)的概率為19%～67%[1]。隨著超聲診斷儀器更新?lián)Q代，甲狀腺疾病檢出率比之前提高了許多，常規(guī)超聲因機器及成像技術的限制，鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性的正確率較低，所以很難精準地判斷甲狀腺結節(jié)的性質，高靈敏度成像技術的發(fā)展使發(fā)現(xiàn)甲狀腺中許多無法觸及的結節(jié)及“偶發(fā)瘤”成為可能[2]。超聲“螢火蟲”（MicroPure）及超微血管成像（superb micro-vascular imaging，SMI）是近些年針對提高微鈣化及細小血流檢出率而開展的新技術。超聲診斷新技術相關的試驗顯示，“螢火蟲”技術對微小鈣化顯示效果顯著高于常規(guī)超聲;SMI對微血管的呈現(xiàn)比彩色多普勒血流顯像更佳[3]。本研究旨在研究超聲“螢火蟲”聯(lián)合SMI對鑒別診斷甲狀腺結節(jié)良惡性的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年11月-2020年7月就診于本院擬行手術治療的45例甲狀腺結節(jié)患者，共70個病灶。納入標準：年齡20～70周歲;甲狀腺結節(jié)未經消融、核素檢查、手術等治療;實性結節(jié)或囊實混合結節(jié)，其內含有實性成分大于50%。排除標準：病灶數(shù)較多與病理結果無法對應的病例。其中男19例，女26例;年齡30～79歲，平均（54.2±9.8）歲。本研究取得所有患者及家屬的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 儀器 超聲診斷儀為日本TOSHIBA公司的Aplio500，頻率為5～14 MHz，內置“MicroPure”及SMI軟件系統(tǒng)，能夠完成本研究所需檢查。

1.2.2 檢測方法 入選患者需完善常規(guī)超聲、“螢火蟲”、SMI成像檢查。患者取仰臥位，抬起下頜，將頸部完全暴露。先完善二維超聲，觀察病灶數(shù)目、部位、內部回聲、形狀、邊界、鈣化，并測量目標結節(jié)大小，以常規(guī)超聲表現(xiàn)為基礎。啟動“螢火蟲”，對目標病灶進行研究，取樣框大于病灶2～3倍，側動探頭多個角度觀察目標病灶，與二維超聲相比較，觀察鈣化的位置、分布、形態(tài)、數(shù)目和亮度，依據(jù)“螢火蟲”評價標準對結節(jié)進行評估，保存“螢火蟲”模式圖像。最后啟動SMI成像模式，SMI可分為彩色超微血管成像（color superb micro-vascular imaging，cSMI）及灰階超微血管成像（monochrome superb micro-vascular imaging，mSMI），mSMI排除一切背景，只注重血管系統(tǒng)，輸出的是灰度圖像;cSMI提供彩色和灰度信息，分別在兩種模式下研究目標病灶，取樣框大于病灶2～3倍，側動探頭多角度檢測病灶，適當調節(jié)彩色增益使微小血管良好顯示，觀察甲狀腺結節(jié)血流特征，包括血管分支細節(jié)、結節(jié)周圍血管特征，內部血管分布均勻或不均勻等，根據(jù)超微血管成像評價標準對結節(jié)進行評估，同時儲存cSMI、mSMI圖像。本研究所做檢查均由兩名副高職稱以上的醫(yī)師進行診斷。

1.3 判定標準

1.3.1 “螢火蟲”成像評價標準 “螢火蟲”成像主要觀察結節(jié)內部鈣化灶的形態(tài)、大小、數(shù)目、邊緣以及亮度，良性結節(jié)以環(huán)形及粗大鈣化為主或孤立的鈣化斑，后伴垂直聲影;惡性結節(jié)多表現(xiàn)為砂粒樣鈣化或呈簇狀分布的微鈣化，多層或蛋殼樣不連續(xù)大鈣化也表明為惡性結節(jié)[4]。

1.3.2 超微血管成像評價標準 SMI主要檢測結節(jié)內部微血管及低速血流，參考文獻[5-6]，惡性結節(jié)SMI表現(xiàn)為內部微血管無序、分布不均勻、周圍微血管中斷或周圍血管豐富而內部血管稀少;良性結節(jié)表現(xiàn)為內部微血管均勻分布、周圍完整微血管或周邊及內部血管均豐富。

1.3.3 聯(lián)合診斷標準 “螢火蟲”及SMI均良性時診斷為良性，均為惡性時診斷為惡性，兩者一項為惡性而另一項為良性時診斷為惡性。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 26.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同檢測方法與病理診斷結果 70個甲狀腺結節(jié)術后病理顯示，良性22個（31.4%），惡性48個（68.6%）。SMI診斷甲狀腺良性結節(jié)33個，惡性結節(jié)37個。“螢火蟲”診斷甲狀腺良性結節(jié)32個，惡性結節(jié)38個。SMI聯(lián)合“螢火蟲”診斷良性結節(jié)19個，惡性結節(jié)51個。見表1。

2.2 SMI、“螢火蟲”及聯(lián)合診斷對良惡性甲狀腺結節(jié)的診斷效能比較 以病理結果為金標準，SMI與“螢火蟲”鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。聯(lián)合診斷鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性的靈敏度、準確度、陰性預測值均優(yōu)于單獨應用SMI或“螢火蟲”檢查（P<0.05），而特異度及陽性預測值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩種技術的影像學特征 結節(jié)性甲狀腺腫伴鈣化在“螢火蟲”模式下可見粗大鈣化后伴聲影，見圖1。甲狀腺乳頭狀癌在“螢火蟲”模式下可見針尖樣強回聲，見圖2。髓樣癌在cSMI、mSMI模式下可見結節(jié)內部血管分布紊亂，見圖3。腺瘤在cSMI、mSMI模式下可見輪輻狀均勻分布的血流，見圖4。

3 討論

甲狀腺結節(jié)為常見的內分泌系統(tǒng)疾病，大部分早期無特殊表現(xiàn)，多為無意間或體檢中發(fā)現(xiàn)，若結節(jié)壓迫或侵襲神經及其他鄰近組織會出現(xiàn)相應的臨床癥狀。甲狀腺良惡性結節(jié)的鑒別是臨床上非常重要并尚未良好解決的問題。單發(fā)結節(jié)、結節(jié)內部極低回聲或不均質回聲、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰、橫切面縱橫比≥1、內部伴有點狀強回聲、中央型血供是甲狀腺癌常見超聲表現(xiàn)，最有特異性的征象包括極低回聲、形態(tài)不規(guī)整、邊界不清晰及微鈣化[7-8]。甲狀腺疾病的超聲表現(xiàn)復雜多樣，病變圖像存在交叉，極易出現(xiàn)一病多像、異病同像等難以精準判斷結節(jié)性質。有的微小癌病灶尚小，處于病變早期，對甲狀腺組織破壞少，常規(guī)超聲對其診斷準確度較低，影響臨床醫(yī)生對后續(xù)診治方案的制定[9]。隨著對超聲新技術研究的不斷深入，甲狀腺結節(jié)檢出率也隨之提高。“螢火蟲”及SMI是近段時間發(fā)展的新技術，前者多應用于發(fā)現(xiàn)結節(jié)內的微鈣化，后者多應用于檢測微血管及低速血流。

鈣化在甲狀腺結節(jié)中較為常見，有多種形態(tài)。“螢火蟲”技術是針對鈣化的圖像處理技術，它使甲狀腺組織顯示在藍黑色背景下，通過處理將微鈣化以外的甲狀腺組織變黑，微鈣化顯示的更明顯，檢出率更高。該技術首先將選取的聲像圖采取噪聲抑制及邊緣銳化等處理，然后將處理后的圖像與原始圖像結合，顯示出處理后的圖像。本研究發(fā)現(xiàn)良性病灶的鈣化多為粗大弧形鈣化或斑片狀鈣化后伴聲影，惡性結節(jié)鈣化在“螢火蟲”模式下多為針尖樣強回聲或點狀強回聲呈簇狀分布，且病理多為甲狀腺乳頭狀癌，此結果與文獻[10-11]結果一致。甲狀腺結節(jié)內鈣化灶與病理學中所描述的癌組織中的砂粒體有相關性，兩者雖然不是一一對應關系，但關系密切，因此鈣化對鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性有很大作用，特別是微小鈣化特異性更高。由于樣本量較小，并沒有觀察到蛋殼樣不連續(xù)鈣化及多層樣鈣化。二維高頻超聲常常由于鈣化點過小或被周圍組織掩蓋而漏掉微小鈣化。本研究發(fā)現(xiàn)，“螢火蟲”既可以發(fā)現(xiàn)二維超聲中發(fā)現(xiàn)的鈣化，且位置相同、亮度更亮，又可以顯示二維超聲未發(fā)現(xiàn)的鈣化，顯示微鈣化的數(shù)量較常規(guī)超聲多。有少數(shù)良性結節(jié)中可見點狀強回聲，分析其原因，有部分結節(jié)為“僵尸結節(jié)”，即結節(jié)性甲狀腺腫濃縮吸收之后留下的結節(jié)，超聲表現(xiàn)與甲狀腺惡性結節(jié)極為相似，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清晰，結節(jié)內有纖維及膠質沉積導致假陽性。并非所有惡性結節(jié)均有微鈣化，微鈣化多見于甲狀腺乳頭狀癌，部分惡性結節(jié)因無鈣化而導致假陰性，可能與其病理有關，因此應該結合其他聲像圖特征來綜合判斷。

良性疾病依靠宿主內原有血管為其供給營養(yǎng)，惡性腫瘤的發(fā)生和發(fā)展則需新生血管提供物質基礎。甲狀腺良惡性結節(jié)的血管形態(tài)特征及血流分布不同，有助于甲狀腺良惡性結節(jié)的鑒別。腫瘤血管生成的影像學評估包括微血管的形態(tài)異常及新生微血管密度和功能方面的差異，微血管密度是用來衡量是否有新生腫瘤血管的金標準[12-13]。然而，微血管密度只能在手術后測量，即不能識別無需手術的良性病變。SMI是一項采用全新的自適應算法，通過分析噪聲的運動特性，將血流信號從運動偽像中分離而呈現(xiàn)出真實的血流信號，無需造影劑即可清楚地顯示低速血流及細小血管的超聲新技術[14]。本研究發(fā)現(xiàn)良性甲狀腺結節(jié)多為周邊及內部均具有豐富血流，且內部血管分布均勻，部分結節(jié)可見周邊完整的微血管，腺瘤多表現(xiàn)為內部豐富的血流呈輪輻狀分布;惡性結節(jié)多表現(xiàn)為內部血管走形迂曲、紊亂，部分結節(jié)可見周邊不完整的微血管。少數(shù)結節(jié)伴有穿支血管，是指血流信號從結節(jié)的外部向內部延伸，在某一切面上超過腫塊內徑1/3并可測得穩(wěn)定的動脈頻譜，有研究顯示穿支血管提示甲狀腺癌可能性大[15-16]。部分惡性結節(jié)SMI模式下血流并不明顯，可能與結節(jié)病理類型及結節(jié)大小有關，也可能是原始血管被破壞，新生血管內徑較細或尚未生長，腫瘤發(fā)展過程包括緩慢生長階段和快速增殖階段，前者無新生血管，后者有新生血管提供物質基礎，部分病例可能尚在無血管階段而顯示為無血流而導致假陰性，為進一步證實需要隨訪結節(jié)生長過程，也有部分結節(jié)是缺乏血供需聯(lián)合其他聲像圖進一步診斷。

本研究結果顯示，SMI與“螢火蟲”鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明兩項技術對甲狀腺結節(jié)良惡性的鑒別各有優(yōu)勢，前者針對鈣化進行檢測，后者對甲狀腺結節(jié)的血流分布進行評估。聯(lián)合診斷鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性的靈敏度、準確度、陰性預測值均優(yōu)于單獨應用SMI或“螢火蟲”檢查（P<0.05）。靈敏度用來衡量檢測出真實患病者的能力，陰性預測值反映實驗結果為陰性受試者中真正未患病的可能性，兩種技術聯(lián)合提高了甲狀腺惡性結節(jié)的檢出準確率，避免耽誤治療時機，同時避免過度診斷產生不必要的過度治療，有效地提高了臨床診斷水平。SMI可以對各種類型的甲狀腺結節(jié)進行血流量的評估和診斷，“螢火蟲”可以提高鈣化的檢出率，兩者聯(lián)合對甲狀腺結節(jié)的鑒別診斷有著較高的臨床意義。

本研究存在以下幾個局限：頸部皮膚特殊的弧形平面和復雜的解剖結構給操作者帶來了一定的困難;選取樣本時排除了一些結節(jié)，因此研究結果帶有一定的片面性;本組試驗中甲狀腺乳頭狀癌最多，其他病理類型的甲狀腺癌太少，需進一步擴大樣本量對不同類型的惡性病灶進行進一步研究;“螢火蟲”及SMI在乳腺方面應用較廣泛，在甲狀腺領域尚未完全開展，并沒有統(tǒng)一的診斷標準，超聲診斷醫(yī)師主觀上的因素也會對診斷結果造成一定影響，相信隨著樣本量的增大，技術的進一步完善，研究的進一步深入，兩項技術在臨床上的應用會日益增多。

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（收稿日期：2020-08-24） （本文編輯：田婧）