經過手法復位的良性陣發性位置性眩暈再發的原因分析

李亞楠

【摘要】 目的：分析經過手法復位的良性陣發性位置性眩暈（benign positional paroxysmal vertigo，BPPV）再發的原因。方法：收集2017年6月-2019年7月本院神經內科二病區收治的BPPV患者102例。所有患者均進行眼震電圖檢查，定位診斷后給予不同的復位。患者在出院后分別在第1、2、3個月以電話或微信方式進行隨訪，共隨訪3次。采用單因素及多因素分析復發的影響因素。結果：102例患者均隨訪3個月，第1個月失訪3例，第2個月失訪7例，第3個月失訪9例，完成隨訪83例，脫落率18.6%。隨訪第1個月復發率為6.1%（6/99），第2個月復發率為10.5%（9/86），第3個月復發率為17.6%（12/68）。其中復發27例，未復發56例。兩組的年齡、合并高血壓、合并糖尿病、合并高脂血癥、病程、發作次數、復位次數比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。經多因素logistic回歸分析，復位次數≥10次、病程為BPPV再發的獨立危險因素（P<0.05）。結論：BPPV是中老年易發的外周性眩暈疾病，盡管治療效果肯定，但有復發傾向，縮短發病時程，減少復位次數是降低BPPV復發的重要因素，可以對BPPV患者采取針對性的干預措施來減輕患者的癥狀，減少其復發。

【關鍵詞】 良性陣發性位置性眩暈 手法復位 復發

[Abstract] Objective： To analyze the causes of recurrence of benign positional paroxysmal vertigo （BPPV） after manual reduction. Method： A total of 102 BPPV patients admitted to our hospital from June 2017 to July 2019 were collected. All patients were examined by electronystagmography， and different repositions were given after localization and diagnosis. Patients were followed up by telephone or WeChat at 1， 2 and 3 months after discharge， with a total of 3 follow-up visits. The influencing factors of relapse were analyzed by univariate and multivariate methods. Result： All 102 patients were followed up for 3 months， 3 cases were lost to follow up in the first month， 7 cases were lost to follow up in the second month， and 9 cases were lost to follow up in the third month. 83 cases were followed up， and the abscission rate was 18.6%. The recurrence rate was 6.1% （6/99） after the first month， 10.5% （9/86） after the second month， and 17.6% （12/68） after the third month. Among them， 27 cases relapsed and 56 cases did not. There were statistically significant differences in age， complicated hypertension， complicated diabetes， complicated hyperlipidemia， course of disease， frequency of attack and reduction between the two groups （P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that the number of reduction ≥10 times and course of disease were independent risk factors for BPPV recurrence （P<0.05）. Conclusion： BPPV is a peripheral vertigo disease that is prone to occur in the middle-aged and elderly， although the treatment effect is certain， it has a tendency to relapse， shortening the duration of onset and reducing the number of reduction are important factors to reduce the recurrence of BPPV.

[Key words] Benign positional paroxysmal vertigo Manual reduction Recurrence

First-author’s address： Beijing Shijingshan Hospital， Beijing 100043， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.17.009

隨著檢查技術的不斷提高，良性陣發性位置性眩暈（benign positional paroxysmal vertigo，BPPV）目前在前庭性眩暈疾病中名列榜首。它的特點是短暫性劇烈眩暈，與體位變化相關，典型癥狀持續約1 min，好發于50～60歲人群。多數患者表現為天旋地轉、不敢睜眼，伴有惡心、嘔吐。但是究其發病機制，耳石從橢圓囊斑脫落到半規管的原因目前不是十分清晰，雖然通過手法復位治療，癥狀能夠得到快速緩解，但是復發率高，嚴重影響患者的身心健康，不利于其正常工作和生活。目前很多臨床工作者發現BPPV發病的誘因與體位變化明確相關，那么還有沒有其他因素導致該病的發作，本研究目的就是探討是否還存在其他因素與之相關，期待為預防該病復發提供幫助。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年6月-2019年7月本院神經內科二病區收治的BPPV患者102例，年齡21～70歲，平均（48.90±12.78）歲。（1）診斷標準：①眩暈與體位相關;②持續時間<1 min;③Dix-Hallpike或Roll-test試驗陽性;④頭部CT或核磁DWI未見新發缺血病灶，沒有神經系統陽性體征。（2）納入標準：①所有患者在入院當天或次日完成頭部核磁檢查;②所有患者的診斷符合美國《良性陣發性位置性眩暈指南》、中國《眩暈專家診治共識》BPPV診斷標準。（3）排除標準：①患者有言語不利、肢體癱瘓的癥狀，同時頭顱核磁DWI可見高信號，或者上述癥狀呈一過性，頭顱核磁DWI未見高信號;②有嚴重耳聾、智能減退等原因不能配合完成眼震電圖檢查及復位者;③考慮其他疾病所致的眩暈或頭暈;④合并嚴重心臟病及高血壓病其病情控制不穩定者;⑤有嚴重頸椎病，頭頸部活動受限，頸髓有嚴重受損者;⑥不同意參加及不能配合完成試驗者。本試驗經醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 記錄患者的所有信息，包括姓名、性別、年齡、家族史，詳細詢問既往基礎疾病史，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病等內科疾病，偏頭痛、梅尼埃病等前庭疾病。記錄眩暈特點、發病時的體位、發作次數、累及半規管部位、復位方法，有無熬夜、勞累，出院后前3個月每月隨訪1次，共3次。

1.2.2 治療方法 所有患者予以手法復位治療，根據定位診斷明確病變部位，結合患者情況選擇最適合的復位方法。根據半規管解剖特點，將傳統的復位的方法分為：（1）Epley法（垂直半規管）;（2）Barbecue法（水平半規管）;（3）Yacovino法（上半規管）極為少見。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）療效評估：根據患者眩暈癥狀的嚴重程度及誘發出的位置性特征性眼震度數加以評估療效。①痊愈：眩暈癥狀和特征性眼震消失;②有效：癥狀和特征性眼震減輕，但未完全消失;③癥狀和特征性眼震較前無著變，甚至加重，或易位至其他半規管。所有患者在出院時均達到痊愈。（2）復發：自患者此次復位成功出院后至隨訪期間，如果發生與初次就診時相同的或同一側的眩暈，與翻身、坐起或平躺相關，持續時間不超過1 min，被認為是復發;否則判定為未復發。所有復發的患者均行眼震電圖檢查從而明確診斷。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。選擇多元logistic回歸分析確定經手法復位后BPPV復發的獨立危險因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 102例患者跟蹤隨訪3個月，其中第1個月失訪3例，第2個月失訪7例，第3個月失訪9例，共失訪19例。完成隨訪83例，脫落率18.6%，第1個月后復發率為6.1%（6/99），第2個月后復發率為10.5%（9/86），第3個月后復發率為17.6%（12/68）。復發27例，未復發56例。兩組的年齡、合并高血壓、合并糖尿病、合并高脂血癥、病程、發作次數、復位次數比較，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組其他指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 BPPV再發的多因素logistic回歸分析 復位次數≥10次、病程為BPPV再發的獨立危險因素（P<0.05），見表2。

3 討論

BPPV又稱耳石癥，耳石癥是周圍性眩暈中發病率最高的疾病，占所有前庭疾病的20%～30%[1]。小到5歲的兒童，大到100歲的老年人均可發病，其中中老年為高發人群[2-3]。很多研究表明耳石癥每年復發率是15%[4]，這一數據值得科研人員探討。比較高的復發率不僅給患者帶來嚴重的經濟負擔和精神負擔，也嚴重影響患者的生活質量[5]。耳石癥的發病機制目前尚未完全清楚，但有學者推測它的發生可能與半規管本身老化變性相關，另外也有很多學者發現與前庭血管動脈硬化或頭部劇烈震蕩導致橢圓囊、壺腹或球囊上的碳酸鹽晶體脫落墜入半規管所致[6]。該病通過手法復位后大多數病例能夠得到快速緩解，但是如此高的復發率成為近年來越來越多學者研究的熱點。本次試驗研究周期3個月，對所有患者每個月進行一次跟蹤隨訪，發現每個月的復發率呈現一個遞增趨勢，第1個月最低6.1%，第2個月略增高至10.5%，第3個月為17.6%。隨著時間延長，復發人數逐漸增多。因此建議期間進行習服訓練和前庭康復可以有效降低其復發率[7]。

本研究從年齡方面發現，復發組明顯高于未復發組，差異有統計學意義（P<0.001）。李華等[8]研究顯示，BPPV的發病率和復發率與年齡呈正相關性。尤其在61歲以上患者復發率最高[9]，與本研究結論是相一致的。分析導致該結果的原因，可能與前庭迷路老化、變性，內耳動脈硬化，耳石顆粒黏附性發生改變導致脫落[10]。

另外多項研究表明，BPPV在接受治療前沒有及時就醫，病程越長，雖然已經復位，但是其復發率越高，需要多次復位才能痊愈，與本研究結果相符合。分析其可能的原因是耳石在這部分患者的內耳淋巴液中流動速度緩慢，逐漸脫落的耳石數量增多，在半規管中匯集的數量越來越多，重力作用下，隨著患者體位變化時，耳石在半規管內移動，進而發生位置性眩暈[11]。國內外很多文獻報道，尤其在合并高血壓的患者中，該病的復發率更高。分析原因可能與長期高血壓導致全身血管內皮慢性損傷，病理上表現為玻璃樣變性，內耳血管同樣會遭遇這樣的損傷[12]。內耳血供主要以迷路動脈為主，而迷路動脈來自大腦后循環。只要出現后循環缺血必然影響內耳供血，那么內耳的血流速度就會減慢，最終導致內耳灌注不足，造成缺血缺氧的改變。而缺血可能會導致更多的耳石殘渣形成[13]，考慮這些因素是導致復發率增高的直接原因。正如張袆等[14]發現合并高血壓的BPPV患者復發風險比正常血壓者高1.893倍，同時提出高血壓是導致BPPV復發的影響因素之一的結論，本研究單因素分析顯示，兩組合并高血壓比較，差異有統計學意義（P<0.05），但多因素分析顯示合并高血壓不是BPPV再發的影響因素，可能與本研究樣本量較小、隨訪時間較短有關。

另外很多研究表明，糖尿病患者耳石器功能更容易發生改變，尤其對于糖尿病病史長和血糖控制不理想的患者[15]。長期高血糖可以引起全身大小動脈嚴重硬化，進而影響血流速度，影響各個器官的功能。而且研究發現內耳淋巴液比重的改變也會影響耳石顆粒的溶解度，造成耳石脫落。國外有動物模型研究發現高血糖對外周前庭器官的影響很大，導致周圍毛細胞變性[16]。另外文獻[17]報道高脂血癥也是影響前庭末梢循環的因素，它可以影響耳石顆粒在內淋巴液中的吸收，導致耳石顆粒脫落。總而言之，隨著年齡增加，由于長期高血壓、糖尿病及高脂血癥患者的血管發生彌漫性病變，造成血管動脈粥樣硬化，最終損害到前庭器官的結構和功能，導致其容易發生BPPV[18]。本研究單因素分析顯示，兩組合并糖尿病比較，差異有統計學意義（P<0.05），但多因素分析顯示合并糖尿病不是BPPV再發的影響因素，可能與本研究樣本量較小、隨訪時間較短有關。

從本次研究中還可以看到，在體位變化時，如日常生活中的起床和抬頭及低頭容易誘發疾病的發生。也就是說當患者發生快速的體位改變時，后半規管壺腹嵴位置最低，最容易受重力的影響，耳石顆粒向后半規管內移動，引起眩暈或頭暈發生[19]。這也是三個半規管中后半規管發病率最高的原因。但是此項并沒有進入多因素回歸分析項內。而復位次數≥10次為影響BPPV再發的獨立危險因素（P<0.05）。這一點將更好地指導臨床醫生開展BPPV臨床診療工作。

綜上所述，BPPV是中老年易發的外周性眩暈疾病，盡管治療效果肯定，但有復發傾向，縮短發病時程，減少復位次數是降低BPPV復發的重要因素，可以針對BPPV患者采取針對性的干預措施來減輕患者的癥狀，減少其復發。

參考文獻

[1] Kao C L，Hsieh W L，Chem C M，et al.Clinical features of benign paroxysmal positional vertigo（BPPV）in Taiwan：differences between young and senior age groups[J].Arch Gerontol Geriatr，2009，49（S2）：50-54.

[2] Brevern M V，Radtke A，Lezius F，et al.Epidemiology of benign paroxysmal positional vertigo： a population based study[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2007，78（7）：710-715.

[3] Oas J G.Benign paroxysmal positional vertigo：aclinician’s perspective[J].Ann N Y Acad Sci，2001，942：201-209.

[4] von Brevem M，Radtke A，Lezius F，et al.Epidemiology of benign paroxysmal positional vertigo：a population based study[J].Neurol Neurosurg Psychiatry，2007，78（7）：710-715.

[5]章燕幸，吳承龍，鐘芳芳，等.良性陣發性位置性眩暈的臨床特征研究[J].中國全科醫學，2012，15（1B）：145-147.

[6]趙仁亮，劉濤，孫慧，等.原發性良性陣發性位置性眩暈的危險因素[J].中華全科醫師雜志，2016，15（8）：650-652.

[7]方芳，鄧曉清，蔣紅焱，等.手法復位良性陣發性位置性眩暈復發的危險因素分析[J].中國綜合臨床，2015，31（3）：211-214.

[8]李華，陳貞君，方嘉陽，等.良性陣發性位置性眩暈1120例手法復位治療復發率分析[J].內科急危重癥雜志，2012，18（3）：171-172.

[9]王英歌，潘黎靜，顧晰，等.頑固性良性陣發性位置性眩暈的發病機制及治療[J].中華耳科學雜志，2011，9（4）：372-375.

[10]吳建新，盛莉莉，婁丹寧，等.良性陣發性位置性眩暈的臨床特點分析[J].山東醫藥，2013，53（17）：83-85.

[11] Otsuka K，Ogawa Y，Inagaki T，et al.Relationship between clinical featuresand therapeutic approach for benign paroxysmal positional vertigo outcomes[J].J Laryngol Otol，2013，127（10）：962-967.

[12] Stefano A D，Dispenza F，Suarez H，et al.A multicenter observational study on the role of comorbidities in the recurrent episodes of benign paroxysmal positional vertigo[J].Auris Nasus Larynx，2016，41（1）：31-36.

[13]王晨欣，趙俊英，王建明，等.良性陣發性位置性眩暈合并慢性病研究進展[J].中華耳科學雜志，2019，17（3）：417-420.

[14]張祎，鄒怡，劉博.良性陣發性位置性眩暈復發的影響因素分析[J].中國卒中雜志，2013，8（5）：351-355.

[15] Konukseven O，Polat S B，Karahan S，et al.Electrophysiologic vestibular evaluation in type 2 diabetic and prediabetic patients：Air conduction ocular and cervical vestibular evoked myogenic potentials[J].International Journal of Audiology，2015，54（8）：536-543.

[16] D’Silva L，Staecker H，Lin J，et al.Retrospective data suggests that the higher prevalence of benign paroxysmal positional vertigo in Individuals with type 2 diabetes is mediated by hypertension[J].J Vestib Res，2016，25（5-6）：233-239.

[17] Celikbilek A，Gencer Z K，Saydam L，et al.Semm uricacid levels coI’relate with benign paroxysmal positional vertigo[J].Eur J Neurol，2013，21（1）：79-85.

[18] De R J.Vascular risk factors in patients with peripheral vestibular disorders[J].Acta Neurol Belg，2010，110（4）：303-305.

[19]陳飛云，陳太生，溫超，等.水平半規管良性陣發性位置性眩暈患者眼震參數客觀特征[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，48（8）：622-627.

（收稿日期：2021-05-27） （本文編輯：張爽）