臨床和多相CTA原始圖像的阿爾伯塔卒中項目早期CT評分不匹配對早期大腦中動脈供血區腦梗死的預測價值

雷壽平 鄭建民

【摘要】 目的：探討臨床和多相CTA原始圖像的阿爾伯塔卒中項目早期CT評分不匹配對大腦中動脈供血區早期腦梗死的預測價值。方法：回顧性分析2018年1月-2020年1月在福建醫科大學閩東醫院神經內科住院的單側大腦中動脈供血區梗死患者的臨床資料。根據NIH中風量表（NIHSS）評分和住院后72 h評估早期神經功能惡化（END）情況，將患者分為END組和非END組。所有患者入院本院急診科后均立即完成了頭顱多相CTA檢查，多相CTA原始圖像的早期CT評分為阿爾伯塔卒中項目早期CT評分（MCTA原始影像-ASPECTS）。該項目的早期CT評分不匹配（NIHSS/MCTA-ASPECTS不匹配，NMM）定義為NIHSS評分≥8分，MCTA原始圖像-ASPECTS≥8分。應用單因素和多元logistic回歸分析腦梗死END的影響因素。結果：兩組患者的性別、年齡、高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥、心房顫動、入院時NIHSS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;兩組的2型糖尿病、NMM、入院72 h NIHSS評分比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。多因素logistic回歸分析，NMM是大腦中動脈供血區END的獨立預測因子（P<0.05）。結論：NIHSS/MCTA原始圖像-ASPECTS得分的不匹配對大腦中動脈供血區腦梗死早期階段的神經系統惡化的具有確定的預測價值。

【關鍵詞】 阿爾伯塔卒中項目早期CT評分 腦梗死 早期神經系統惡化

[Abstract] Objective： To explore the predictive value of early CT score mismatch between the clinical and multiphase CTA original images of the Alberta stroke program for early cerebral infarction in the middle cerebral artery blood supply area. Method： The clinical data of patients with unilateral middle cerebral artery blood supply area infarction who were hospitalized in the Department of Neurology， Mindong Hospital， Fujian Medical University from January 2018 to January 2020 were retrospectively analyzed. According to the NIH Stroke Scale （NIHSS） score and the 72 h post-hospital assessment of early neurological deterioration （END）， patients were divided into END group and non-END group. All patients completed the multi-phase CTA examination of the skull immediately after admission to the emergency department of this hospital. The early CT score of the original multi-phase CTA image was the early CT score of the Alberta Stroke Project （MCTA original image-ASPECTS）. The item’s early CT score mismatch （NIHSS/MCTA-ASPECTS mismatch， NMM） is defined as NIHSS score ≥8 points， and MCTA original image-ASPECTS ≥8 points. Univariate and multivariate logistic regression were used to analyze the influencing factors of cerebral infarction END. Result： There were no significant differences in gender， age， hypertension， hyperlipidemia， hyperuricemia， atrial fibrillation， and NIHSS scores on admission between the two groups of patients （P>0.05）; there were statistically significant differences in type 2 diabetes mellitus， NMM and 72 h NIHSS score between the two groups （P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that NMM was an independent predictor of END in the middle cerebral artery supplying area （P<0.05）. Conclusion： The mismatch of NIHSS/MCTA original image-ASPECTS scores has a confirmed predictive value for the early-stage of neurological deterioration in cerebral infarction in the middle cerebral artery blood supply area.

[Key words] ASPECTS Cerebral infarction Early nervous system deterioration

First-author’s address： Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Ningde 355000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.17.035

中風是中國的主要死因，也是世界上的第二大死因。同時，它是成人殘疾的主要原因之一，并且發病率每年都在增加[1]。其中，急性缺血性卒中的顱內動脈病變中大腦中動脈病變的發生率最高，占66%～73.3%[2]。大腦中動脈血管疾病是早期神經系統惡化（END）（缺血性中風發作后的最初72 h內）的獨立危險因素，其發生率高達1/3。它是腦梗死預后不良的獨立預測因子[3]。鑒于此，它是早期神經系統惡化的敏感預測指標，因此必須采取有效而積極的預防措施以防止進一步的梗死。最初，文獻[4]研究表明，采用非增強型CT腦掃描來評估早期缺血性細胞水腫的方法，即阿爾伯塔卒中項目早期CT評分（ASPECTS）。由于其時間依賴性，許多研究將其應用擴展到CTA和多相CT/MRI。與CT相比，使用MRI/DWI（彌散權重圖像）檢測早期缺血性改變具有更高的敏感性和一致性，并且DWI-ASPECTS評分與DWI上的病變體積有很強的相關性。文獻[5]利用NIHSS和DWI-ASPECTS之間的不匹配來預測大腦中動脈供血區腦梗死的早期神經系統惡化。患有腦梗死且不匹配較少的患者容易惡化，這表明該不匹配可用作早期神經系統惡化的獨立預測因子，并為急性缺血性中風患者提供精確的個性化治療。然而，這樣的研究仍然存在以下問題：當地診所需要很長時間進行顱骨MRI檢查。而且，它主要是由一個中心進行的，由于樣本數量有限，結論應進一步討論。眾所周知，“時間就是大腦”，治療中風的時機對其預后至關重要，因此找到一種快速有效的預測方法尤為重要。現在，中國大多數基層醫院都可以進行多階段CTA調查，為此筆者特進行本次研究現將相關研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2018年1月-2020年1月福建醫科大學附屬閩東醫院神經內科的87例因大腦中動脈供血區中風住院患者的詳細臨床信息，其中男52例，女35例，平均年齡（67.89±3.89）歲。納入標準：經頭部CT或MR確診，無動脈或靜脈溶栓治療的單側大腦中動脈供血區急性期的中風患者;年齡≥18歲;發病后24 h內住院。排除標準：入院時生命體征不穩定;無法配合;由于轉院而信息不全的患者。

1.2 方法 （1）記錄患者的基本生命體征（包括：入院收縮壓、入院舒張壓、糖尿病、高脂血癥等），實驗室檢查和神經影像學數據在入院時評估NIHSS評分，并評估腦梗死的嚴重程度入院后72 h內兩次。（2）多時相CTA檢查的步驟如下：GE64排螺旋CT掃描儀。給患者建立了肘靜脈通路，并使用高壓注射器靜脈推注非離子型造影劑68%碘伏。當主動脈弓造影劑的密度達到100 HU時，將自動觸發掃描，參數為管電壓120 kV和管電流250 mAs。將0.625 mm的切片厚度用于成像。總共以5 mL/s的速度注入80 mL造影劑，并用50 mL等滲鹽水洗滌，進樣流速為6 mL/s。第一步是從主動脈弓到根尖的掃描，圖像獲取時機發生在健康大腦的峰值動脈期，它是通過注射監控啟動的，采集時間在7 s內完成，平均劑量為700～800 mGy/cm。第二階段以4 s的延遲開始，從而將藥物的位置重新定位到頭骨的底部。其余兩個階段在3～4 s完成，三個階段的間隔為8 s。（3）MCTA-ASPECTS：將大腦中動脈的血液供應分為10個區域，分別稱為尾狀核（C）、豆狀核（L）、內囊（IC）和皮質M1、M2、M3、M4、M5、M6及島葉（I）。總分10分，每個累積面積減少1分，大腦中動脈供血區的彌漫性缺血為0分[6-7]。（4）使用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評估神經功能缺損的嚴重程度，以定義早期神經功能惡化（END）的情況。NIHSS在入院時和入院72 h進行評分，END定義為兩個NIHSS得分≥2分的D值，根據得分將患者分為END組和非END組。（5）NIHSS/MCTA-ASPECTS不匹配定義為NIHSS得分≥8分，MCTA-ASPECTS≥8分，定義為NMM。根據標準，將患者分為NMM和匹配。

1.3 統計學處理 使用SPSS 24.0統計軟件進行分析。計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。對于上述檢驗中P<0.05的變量作為自變量，END作為因變量，進行logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析 非END組55例患者，END組32例患者。兩組患者的性別、年齡、高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥、心房顫動、入院時NIHSS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;兩組的2型糖尿病、NMM、入院72 h NIHSS評分、差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 影響大腦中動脈供血區梗死發生END事件的多因素logistic回歸分析 NMM是大腦中動脈供血區END的獨立預測因子（P<0.05），見表2。

3 討論

在許多試驗中都報道了通過不增強的CT腦掃描對早期缺血性細胞水腫進行分級的方法（ASPECTS）[7]。非增強頭顱CT（NCCT）是時間依賴性的，對于有早期缺血跡象的患者，缺血范圍可能被低估了。后來，許多研究將這項研究擴展到了CTA和多模式CT/MRI。DWI序列比NCCT對早期缺血性改變（EIC）更敏感，尤其是對于中風征象不明顯的患者。因此，DWI-ASPECTS可能會高估EIC與預后之間的關系[8]。不建議在短暫性腦缺血發作（TIA）或輕度卒中患者中使用DWI-ASPECTS，因為在發病6 h內癱瘓患者的NCCT和DWI-ASPECTS之間的差異并不顯著。來自CTA源圖像（ASP-SI）的ASPECTS與時間無關[9]。與NCCT/ASPECTS相比，CTA-SI在各個階段的低密度陰影中具有較高的一致性。在急性缺血性中風的早期，NCCT/ASPECTS和CTA-SI有顯著差異。隨著時間的流逝，這種差異逐漸減小。因此，CTA-SI在暴露早期卒中以及NCCT和DWI中的異常變化方面具有時間優勢。

此外，CTA-SI ASPECTS在中風發作的所有階段均能更精確地達到最終的梗死范圍。CTA-SI低密度成像與灌注圖像上的腦血容量（CBV）減少和DWI中的病變有關，這與兩者不可逆的梗死面積一致。立即在住院患者中完成MRI檢查目前尚未在全國范圍內普及，這很耗時[10]。

本研究在入院時完成基本的CT檢查時使用了隨機CT和CTA檢查，并在不進行后處理的情況下完成了CTA-SI/ASPECTS評分。“時間就是大腦”，調查越早完成，預后就越好。END組32例，占87例單側大腦中動脈供血區急性缺血性卒中的36.8%。這項研究的結果與Fang團隊和其他研究報告的研究相似，END發生率為33%[5]。但是，該比率高于Hsu等[11]報道的24.1%。這項研究的數據顯示，有16.1%的中風患者患有NMM，這與Fang和其他研究報告的19.1%相近。比文獻[12]的26.5%要低。這種差異可能主要是由于不同研究中腦梗死部位的NIHSS和ASPECTS評分時間不同。這也可能與某些早期患者的EIC的DWI-ASPECTS高估有關。

研究表明，缺血半暗帶和核心梗死區域在卒中早期更為常見，并逐漸減少[13]。動物研究實驗還顯示，這種失配在6 h內出現并逐漸消失，直到中風發作后48 h[14]。以上結果表明，應盡快進行NIHSS和CTA-SI/ASPECTS調查，以確定是否存在NMM，并為治療急性腦梗死提供基礎。例如，對于NMM患者，血管內再通也可以使患者受益[15]。根據logistic回歸分析，NMM是大腦中動脈供血區腦梗死END的獨立預測因子，比值比為7.008，表明NDM患者發生END的可能性是非END的7倍提示NMM是END的預測因子。

缺血性中風的范圍可以根據缺血的程度分為三個病變區域。首先是最嚴重的局部缺血，血流量低。發生的梗死是不可逆的，稱為核心梗死區。在第二個病變中，在核心梗死區域周圍，血液供應受到的損害少于核心梗死，并且細胞功能受損。在進行側支循環等代償性血液供應的情況下，可以保證細胞結構不會受到損害。搶救出來的腦組織稱為缺血半暗帶。第三區域，即缺血半暗帶的外圍，大腦是局部缺血的，但仍能發揮功能，被定義為減少血流量的區域。其中，缺血半暗帶加血流減少帶統稱為“非核心低灌注區”[16]。三個區域的血流減少可能會發生異常功能，反應臨床癥狀嚴重程度的臨床NIHSS評分可以代表腦梗死的核心區域（CTA-SI/ASPECT可以檢測到梗死的核心）和非核心灌注不足區域的神經受損。因此，NIHSS的早期CT評分與阿爾伯塔中風研究的多相CTA原始圖像之間的不匹配可能表明更大的非核心低灌注區域。腦梗死是一個與血液供應有關的動態過程，因此改善血液供應可以拯救缺血半暗帶，并有助于改善臨床預后[17]。血流量減少的腦組織從無功能狀態發展，最終梗死可導致臨床惡化[18-20]。

基于此理論，可以解釋阿爾伯塔卒中項目早期CT評分結果的臨床圖像與CTA原始圖像之間的不匹配。可以預測在大腦中動脈供血區發生的中風的早期神經系統惡化，因此具有較大的非核心低灌注區域的缺血性中風患者更可能受益于再灌注治療，并且為個體化治療提供了可靠的證據。

該研究的局限性是單中心研究，并且樣本量小且病例數少。此外，這是一項回顧性研究，無法避免統計偏差。由于技術的發展，一站式CT檢查現在正在越來越多的大都市中出現。住院患者能夠在短時間內進行CT、CTA和CTP檢查。缺血半暗帶的一站式CT識別僅需要通過相關軟件進行計算。而且，它是便攜式的，簡單的并且高度實用的。它為在醫院實現個性化治療提供了希望。一站式CT普及后可以通過替換一站式CT來改進這項研究，甚至可為尚未安裝該設備的當地醫院提供有價值的指導。

綜上所述，筆者認為NIHSS/MCTA原始圖像-ASPECTS評分的不匹配為大腦中動脈供血區腦梗死的早期階段神經系統惡化提供了可信賴的預測價值，至于更多的評估，仍需要更大規模的研究。

參考文獻

[1] Yang G，Wang Y，Zeng Y，et al.Rapid health transition in China， 1990-2010： findings from the Global Burden of Disease Study 2010[J].The Lancet，2013，381（9882）：1987-2015.

[2] Johnson C O，Nguyen M，Roth G A，et al.Global， regional， and national burden of stroke， 1990-2016： a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016[J].The Lancet Neurology，2019，18（5）：439-458.

[3] Kim J M，Bae J H，Park K Y，et al.Incidence and mechanism of early neurological deterioration after endovascular thrombectomy[J].Journal of Neurology，2019，266（3）：609-615.

[4] Hadley G，Beard D J，Couch Y，et al.Rapamycin in ischemic stroke： Old drug， new tricks？[J].Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism，2019，39（1）：20-35.

[5] FANG Chuanqin，WANG Juanjuan，DU Yanqun，et al.NIHSS/DWI-ASPECTS mismatch predicts early neurological deterioration in patients with middle cerebral artery cerebral infarction[J].Journal of Apoplexy and Nervous Diseases，2019，36（7）：628-631.

[6] Demeestere J，Scheldeman L，Cornelissen S A，et al.ASPECTS versus CT perfusion to predict functional outcome after successful reperfusion in acute ischemic stroke[J].Stroke，2018，49（10）：2361.

[7] Wilson A T，Dey S，Evans J W，et al.Minds treating brains： understanding the interpretation of non-contrast CT ASPECTS in acute ischemic stroke[J].Expert Review of Cardiovascular Therapy，2018，16（2）：143-153.

[8] Menon B K.Neuroimaging in acute stroke[J].CONTINUUM： Lifelong Learning in Neurology，2020，26（2）：287-309.

[9] Pallesen L P，Khomenko A，Dzialowski I，et al.CT-angiography source images indicate less fatal outcome despite coma of patients in the Basilar Artery International Cooperation Study[J].International Journal of Stroke，2017，12（2）：145-151.

[10] Kobkitsuksakul C，Tritanon O，Suraratdecha V.Interobserver agreement between senior radiology resident， neuroradiology fellow， and experienced neuroradiologist in the rating of Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score （ASPECTS）[J].Diagnostic and Interventional Radiology，2018，24（2）：104.

[11] Hsu C C T，Watkins T，Kato K，et al.Iodine-stained fragmented thromboembolism[J].The Neuroradiology Journal，2019，32（6）：445-451.

[12] Dávalos A，Blanco M，Pedraza S，et al.The clinical-DWI mismatch： a new diagnostic approach to the brain tissue at risk of infarction[J].Neurology，2004，62（12）：2187-2192.

[13] Vilela P，Rowley H A.Brain ischemia： CT and MRI techniques in acute ischemic stroke[J].European Journal of Radiology，2017，96：162-172.

[14] Kameda K，Uno J，Otsuji R，et al.Optimal thresholds for ischemic penumbra predicted by computed tomography perfusion in patients with acute ischemic stroke treated with mechanical thrombectomy[J].Journal of Neurointerventional Surgery，2018，10（3）：279-284.

[15] Hilditch C A，Nicholson P，Murad M H，et al.Endovascular management of acute stroke in the elderly： a systematic review and meta-analysis[J].American Journal of Neuroradiology，2018，39（5）：887-891.

[16] Alemseged F，Shah D G，Bivard A，et al.Cerebral blood volume lesion extent predicts functional outcome in patients with vertebral and basilar artery occlusion[J].International Journal of Stroke，2019，14（5）：540-547.

[17] Nakamura S，Kitagawa K，Goto Y，et al.Incremental prognostic value of myocardial blood flow quantified with stress dynamic computed tomography perfusion imaging[J].JACC： Cardiovascular Imaging，2019，12（7 Part 2）：1379-1387.

[18] Kaolawanich Y，Boonyasirinant T.Incremental prognostic value of aortic stiffness in addition to myocardial ischemia by cardiac magnetic resonance imaging[J].BMC Cardiovascular Disorders，2020，20（1）：1-11.

[19] Fabiani I，Pugliese N R，La Carrubba S，et al.Incremental prognostic value of a complex left ventricular remodeling classification in asymptomatic for heart failure hypertensive patients[J].Journal of the American Society of Hypertension，2017，11（7）：412-419.

[20] McGranaghan P，Düngen H D，Saxena A，et al.Incremental prognostic value of a novel metabolite-based biomarker score in congestive heart failure patients[J].ESC Heart Failure，2020，7（5）：3029-3039.

（收稿日期：2021-04-20） （本文編輯：張爽）