醫生的決策法則

我們在做決策時，經常會遇到一些問題：首先，需要的輔助決策信息極不完備;其次，留給決策的時間十分有限;最后，決策帶來的后果性命攸關。

在醫院里，這種問題尤為常見。醫生永遠都不可能等掌握了疾病的全部信息后再開始診斷和治療，而是必須在短時間內快速決策。所以，只有具備了在信息不完備的情況下快速決策的能力，才可以成為合格的醫生，這種能力是建立在長期養成的思維邏輯和大量臨床經驗的基礎上的。

思維邏輯方面，醫生在信息不完備的情況下做決策，會遵循以下四條法則。

唐僧法則

在去西天取經的路上，唐僧經常會被妖怪抓走。大多數情況下，他的幾個徒弟都不知道那個妖怪有什么法力，是什么來頭。但是只要唐僧不死，孫悟空就總有辦法把他救回來。就算孫悟空救不了，還可以向觀世音求助;觀世音不行，還有如來。總之只要唐僧活著，就會有辦法。

同樣的道理，在醫學上，只要先保證病人活著，就有希望。這就是“唐僧法則”。

比如，在ICU，我經常會遇到心搏驟停的病人。可能導致病人突然心跳停止的原因有無數種，但是，在病人生死攸關的那幾分鐘里，尋找心跳停止的原因不是最重要的，最重要的是先保命。所以，我最先關注的一定是病人的三個指標：心律、血壓和呼吸。心律不穩，就用藥物把心律維持在一個穩定的水平，處理致命性的心律失常;血壓低，就用升壓藥物把血壓升起來，從而保證身體每個器官都有血流;呼吸出現問題，就立刻對病人進行氣管插管，用呼吸機幫助病人通氣，給病人提供人體必需的氧氣。這樣，病人的命就保住了。

唐僧法則是醫生做決策時的第一法則，也可以把它稱為“生命第一法則”。這條法則的核心就是先把緊急事件轉化為常規事件，從而給病人爭取更多的時間，然后做進一步的判斷和處理。

第一張骨牌法則

唐僧活下來了，但妖怪尚存，不解決妖怪，唐僧還是會遇到重重危機。這就要用到醫生決策時的第二個法則：“第一張骨牌法則”。

你或許玩過多米諾骨牌——只要推倒第一張骨牌，其他所有的骨牌都會相繼倒下，它是一個相互關聯的系統。相應地，在醫學中，病人身上各種不同的癥狀就像擺在醫生面前的一張張倒下的多米諾骨牌，一定有一個最關鍵的原發病因導致這些癥狀的相繼出現。

第一張骨牌法則就是，在診斷中，無論病人的病情有多么復雜，能用一種疾病解釋病人出現的所有癥狀，就不過多考慮其他疾病;能用一種治療方法給病人醫治，就盡量避免所謂的面面俱到。這一法則通常也被稱為“簡約法則”。

我曾到烏魯木齊給一位80多歲的老太太會診。她一年前被診斷患有肺癌、甲狀腺癌，此外，還患有肺炎，呼吸困難，并伴有骨頭疼、骨質疏松、骨刺、腰椎間盤突出等問題。她經常情緒低落，整晚整晚睡不著覺。

這么多的疾病和癥狀就像擺在我面前的一張張多米諾骨牌。該怎么辦呢？哪個病才是最關鍵的第一張骨牌呢？

我的判斷是肺癌，因為它可以解釋病人的所有癥狀。肺癌阻塞氣管就會引起肺炎，肺炎會引起病人呼吸困難;肺癌發生骨轉移，會引起劇烈的骨痛，病人也會因為疼痛而失眠、抑郁。至于其他癥狀，都是合并存在的基礎疾病。

所以，我讓這位老人進行血液循環腫瘤基因協測，終于在血液里找到特異性的肺癌基因。根據這個結果，我對這位病人使用了針對這一基因變異的靶向性肺癌治療藥物。兩周后，她所有的癥狀都得到緩解，這為她的后續治療爭取了更多的時間。

第一張骨牌法則聽起來似乎并不難，但是想從一堆倒下的骨牌中找到第一張骨牌就不太容易了。想要找到第一張骨牌，就需要用到第三個法則：“馬蹄聲法則”。

馬蹄聲法則

醫學院的老師經常會告訴學生們一句話：“如果你聽到馬蹄聲，先想馬，不要猜斑馬。”因為馬常見，而斑馬并不常見。馬蹄聲法則說的其實就是概率問題。醫生決策的時候，要優先考慮大概率的常見病、多發病，根據概率大小逐一落實，最后再考慮罕見病。

強調這個法則是因為人有慣性思維，而且對罕見的東西會有比較深的印象。一旦一個醫生近期診斷過或者接觸過患有罕見病的病人，他就很容易產生思維定式。一旦出現思維定式，在以后的工作中遇到類似情況的時候，他就容易過高估計罕見病的可能性，從而忽略常見病。

比如，咳嗽是一個常見的癥狀，引起咳嗽的原因有很多，其中一種罕見情況是血管炎。如果有醫生近期見過血管炎引起咳嗽的病例，那么下次再遇到咳嗽的病人來看病，他就很容易先考慮是不是血管炎，而忘記這是罕見情況，應該放到最后考慮。正常情況下，醫生應該優先考慮的病因是呼吸道感染、肺炎、氣管炎;如果對方是老年病人，還要警惕是不是腫瘤引發;如果病人服用高血壓藥物，還要考慮是不是藥物的副作用引起的咳嗽。

所以，馬蹄聲法則是為了避免常見的主觀偏差。

那么，是不是按照上述法則就可以完全避免醫學的不確定性而快速做出正確決策了呢？不是。

上述三個法則只能降低發生錯誤的概率，而醫學的不確定性是經常會發生的。根據統計，即使是在醫學高度發達的西方國家，急診誤診率仍然高達10%～20%，漏診率高達25%。因為即使遵守了法則，面對巨大的不確定性和緊迫的時間，在快速決策的過程中，主觀經驗還是會帶來偏差。

高爾夫法則

“高爾夫法則”就是用來糾正醫生的主觀偏差的。

打高爾夫的人為了讓球最終進洞，會不斷調整自己站立的位置和揮桿的角度。醫生也一樣，從最開始決策時，就需要不斷校正。

在醫院，病人入院時有入院診斷，入院診斷就是醫生最初給的決策。病人住院之后，經過進一步檢查、會診、治療，醫生會根據這些補充信息不斷對最初的決策進行校正。最后，等到病人痊愈出院了，醫生還會給出出院診斷。大多數情況下，入院診斷和出院診斷并不完全一致。

醫生在校正決策的過程中會用到很多方法，比如運用循證醫學的方法尋找支持決策的最可靠的證據，比如組織多科室會診來避免出現個人經驗帶來的錯誤，比如邀請國內某個領域的專家會診……這些都是為了避免醫生個人主觀經驗帶來的偏差。

以上就是醫生在信息不完備的情況下做決策應該遵循的四條法則，掌握了它們，也會為你在日常生活中更好地做決策提供幫助。

（三葉秋摘自中信出版社《薄世寧醫學通識講義》一書，劉 剛圖）