研發疫苗的公司為什么這么少？

周澤赟

1955年，工作人員搬運卡特實驗室生產的索爾克脊髓灰質炎疫苗

1955年的春天，六批卡特實驗室生產的索爾克脊髓灰質炎疫苗未能滅活病毒，導致約有4萬名接種疫苗的兒童感染病毒。雖然后期的檢查表明卡特實驗室疫苗生產方式并無質量問題，但美國立法行政機關表明：不論卡特實驗室是否有過錯，該實驗室應為違反默示擔保，對因接種其生產的疫苗而感染活性病毒的人負責。

這次美國歷史上最嚴重的藥品大禍之一，增加了疫苗生產商對其生產的疫苗承擔嚴格責任的法律意義。嚴格的責任，可以最好地確保對受傷者的賠償，也促使疫苗生產商加強監管，防止任何可避免的產品缺陷。

然而，對于任何一家疫苗生產商，成本是疫苗生產和監管中不可忽略的一部分。平衡疫苗的安全有效性和價格，讓公眾信任疫苗質量和效果，是各國衛生部門一個棘手而急迫的問題。

公眾接受疫苗的條件

對消費者而言，嚴格監管藥企的機制和法律可以鼓勵大眾主動接種疫苗。影響群眾疫苗觀念的因素可以歸納為3C模型： 滿足 （complacency）、信任（confidence） 和便利（convenience）。“便利” 包含了可負擔性、個人支付意愿、對疫苗信息的理解能力、疫苗普及地域可及性等;“信任”即為群眾對疫苗效率和安全性、疫苗服務人員和系統的可靠性和能力、對政策制定者推動疫苗動機的信任。

當疫苗生產商提高疫苗安全監控時，消費者會更信任疫苗，從而增加接種疫苗的動機。不過，不論疫苗是怎樣設計和生產的，疫苗并非沒有風險。

據美國的一項研究，每100萬次白喉–百日咳–破傷風疫苗接種，大概就有1起嚴重的過敏反應，而每2萬劑麻疹–腮腺炎–風疹疫苗，有可能會導致1例免疫性血小板減少性紫癜。

在總體層面上，這樣的小風險可由廣泛的全體免疫的優勢來平衡，但這也意味著在個人層面上，小部分人可能會因接種疫苗而有不良反應。而這些不良反應經常是無法歸因的，因此消費者很難通過傳統的法律機制獲得賠償。

這也是為何在疫苗的話題上，各國衛生和政法部門專注于建立嚴格的疫苗生產監管，以及廣泛的疫苗無過錯賠償計劃：德國早在1961年就建立了無過錯賠償計劃，以保證接種天花疫苗之后的賠償機制;法國、奧地利、丹麥、瑞典等國家也相繼建立了類似的體系;中國也在2005年建立了《疫苗流通和預防接種管理條例》，實施了疫苗無過錯補償計劃。

醫藥公司需要盈利

對于任何一家疫苗生產商，成本是疫苗生產和監管中不可忽略的一部分。據2003年的估計，被批準前的疫苗平均研發總費用，大約為8.02億美元。

疫苗的生產和監管也增加了疫苗的成本。每一次疫苗生產設備升級，每一次制造法規的更新，每一次對不良反應的賠償，都會增加疫苗生產商的成本。而疫苗生產商并非公共衛生機構，利潤是這些公司考慮是否要生產疫苗的一個重大的決定因素。

與日用藥品或慢性病的治療藥物不同，某款疫苗在每個消費者的一生中只會被使用數次。據2019年的數據，全球疫苗市場的收入約為330億美元，是全球藥品市場的3%。相較之下，2019年全球腫瘤藥物的市場為1420億美元。不穩定的利潤，不大的市場規模，增長的成本和高昂的保險費用等因素，打擊了藥廠生產疫苗的興趣。

目前，全球80%的疫苗僅是由五大國際公司生產的。這其中不免會導致有限的生產能力和難以平衡的供求。對于廣大群眾而言，這意味著疫苗的價格上漲，獲取疫苗的途徑減少，對疫苗的重視程度降低。

改善疫苗安全監管體系

平衡疫苗的安全有效性和價格，是各國衛生部門一個棘手但卻急迫的問題。尤其是在新冠疫情之中，為了擴大疫苗接種范圍，需要提高群眾對疫苗的認知，調控疫苗的價格，有效地管理疫苗的效果和安全性，優化相應的賠償機制。

在我們沒有長期疫苗安全及效果的數據時，如果疫苗的監管系統失效，群眾對疫苗的信心和看法就會處在不穩定且高風險的狀態。此次新冠疫情也是各國推動疫苗安全的一個機遇，促使衛生部門利用新方法和新技術，來改善疫苗安全監管體系。

接種疫苗后的安全評估至關重要，原因是，在疫苗獲批之前的臨床數據并非長期數據，也并非以大型群體樣本做統計。臨床試驗中無法發現的不良反應，是在大批群眾接種疫苗后，才能隨著時間的推移被檢測出來的。

如輪狀病毒疫苗導致腸套疊—一種罕見的腸梗阻—的風險，是在疫苗進入臨床實踐之后被發現的。腸套疊的不良反應報告，由衛生工作人員上傳至政府部門的監管系統，并由專業人員分析。在美國，有食藥監局的疫苗不良事件報告系統，在歐洲則有歐洲藥品管理局的EudraVigilance。

這種監管方式是疫苗的被動監控。被動監控系統依靠衛生工作人員的報告，比較觀察到的不良反應報告和預期的報告，因此無法計算在接種疫苗的群體和未接種疫苗的群體中的不良反應發生率，很難評估疫苗與不良反應的因果關系。被動監控系統同時還有低估不良反應、報告偏差和時間延遲等局限性。

什么是主動監控系統？

要做到實時并準確地追蹤和監控疫苗的安全，開發一個主動監控系統非常重要。與被動監控不同，主動監控系統會先確定好指定的不良反應，然后通過自動數據來分析一個固定樣本的數據，從而確定樣本規模;接下來，再使用大型的衛生數據網絡，分析未接種疫苗人群中該不良反應的數據。美國的疫苗安全數據鏈（VSD： Vaccine Safety Datalink）和歐盟的歐洲加速發展疫苗利弊協作（ADVANCE），就是兩個具有代表性的疫苗安全主動監測系統。

中國于2005年根據世界衛生組織的指南，建立了國家疫苗接種后的不良反應的監測系統。各個疫苗接種站、醫療機構、疫苗生產商和公眾，都可以通過這個系統，向中國疾控中心報告疫苗不良反應。但正如前文所述，我國的這套疫苗安全監測系統，帶有任何被動檢測的不足。由政府與學術研究單位合作，利用現有的數據和衛生信息收集系統，開發并擴展疫苗安全主動監測系統，則可以更好地發現疫苗的安全隱患，評估全國的不良反應數據，降低對公共健康的威脅。

無過錯疫苗安全賠償機制

同樣重要的，是一個高效且平等的無過錯疫苗安全賠償機制。

隨著疫苗的接種率和安全檢測力的提高，疫苗不良反應也會隨之而來。無過錯賠償機制可以無需確定過錯方，公平公正地給經受疫苗傷害的個人提供賠償。

截至2018年，全球有25個國家及地區建立了無過錯賠償計劃。但各國的無過錯賠償機制不盡相同。

美國通過每劑疫苗的稅收，為疫苗傷害賠償信托基金提供資金。在2019年，美國的無過錯疫苗賠償機制共收到超過2.1萬份起訴，確定了6900份可賠償的起訴，支付了總共約42億美元的賠償。這個項目讓遭受疫苗安全問題的個人獲得足夠的補償，也帶來了諸多附加優勢。比如，它讓美國確定了一些原本無法識別的不良反應，鼓勵生產商通過有效的監管和不斷的創新來減少疫苗的安全隱患。

瑞士的無過錯賠償機制，從1970年成立以來都是由各州管理的。在2016年，瑞士改革了該機制，將整個管理機制交給聯邦政府管理。每一份提前的起訴，都會經過專家團隊評估，然后對受傷的一方補償。而與美國的賠償機制的不同在于，瑞士會要求受疫苗傷害的個人通過第三方補償機制得到賠償，只有當疫苗傷害不能由第三方賠付時，瑞士聯邦政府才會支付最高7萬瑞士法郎（約51.6萬元人民幣）的相關費用。

2020年9月24日，北京，科興生物新建成的新冠疫苗生產工廠

目前，僅有中國、德國、意大利和加拿大魁北克省是在省/州層面實施補償計劃的。補償計劃的資金來源也不盡相同，前文提到美國通過征收每劑疫苗的稅收提供資金，中國、日本及韓國則有兩種不同的計劃—國家免疫計劃中包含的疫苗傷害賠償由地方政府資助，而非國家免疫計劃中的疫苗傷害賠償是由制藥公司資助的。

中國的疫苗賠償計劃，是整體疫苗政策中的重要一步，增加了疫苗傷害賠償的完整性和公正性。當然，我國的疫苗賠償計劃還有進一步完善的空間。因為資金和項目管理由地方政府處理，所以會有財政和其他資源的限制，從而限制賠償數額和賠償標準。如中央政府能夠提供進一步的財政補助，可以使地方政府更有效地處理有關疫苗傷害和賠償的起訴。各級政府也可考慮與全面的國家社會福利制度一起運作，優化疫苗受害方的補償方案，提高國內疫苗接種率，鼓勵疫苗生產商持續提供充足的疫苗供全民使用。

疫苗可以防止眾多因素危害國民人口健康。高效的國家疫苗計劃，需要群眾對疫苗的信任和對政策的支持。衛生部門對疫苗的利弊評估和追蹤，實在重要。通過優化疫苗接種后的安全監測、對被影響人群的賠償和督促疫苗生產商，衛生部門能夠及時監測疫苗安全問題，及時與生產商、醫療機構和群眾交換信息和解決問題。這樣我們才能改善疫苗安全，提高國民大眾對疫苗的信心，最大程度地提高公共健康水平。

（作者是普渡大學藥學博士，耶魯大學公共衛生碩士）