一個億也難解的規(guī)培之困

李浩瑄 劉懷樂

兩個月前，四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉手術(shù)中心主任劉進(jìn)捐出成果轉(zhuǎn)化所得的一億元，在華西醫(yī)院設(shè)立專項住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱“規(guī)培”發(fā)展基金，引發(fā)熱議。評論呈兩極分化，絕大部分網(wǎng)友表示稱贊，一部分醫(yī)學(xué)生則“叫苦不堪”

所謂規(guī)培，指的是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后不直接分配到工作單位，而是以住院醫(yī)師的身份在培訓(xùn)醫(yī)院接受系統(tǒng)性的臨床訓(xùn)練，意味著有3年時間只能領(lǐng)取規(guī)培補貼。正如一名醫(yī)學(xué)生的評論，“干活的時候你是規(guī)培，發(fā)錢的時候你是研究生”，關(guān)于“規(guī)培是把住院醫(yī)師當(dāng)作廉價勞動力”的爭議從未停歇。

劉進(jìn)是規(guī)培制度的發(fā)起者，曾以全國人大代表的身份連續(xù)10年提出建立國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，最終使規(guī)培納人國家財政預(yù)算。此番捐出一個億之后，他再一次站在輿論“風(fēng)暴口”

為什么要規(guī)培，如何避免規(guī)培住院醫(yī)師成為廉價勞動力，我國規(guī)培制度還有哪些問題亟待改進(jìn)？廉政瞭望·宮察室記者走進(jìn)華西醫(yī)院麻醉手術(shù)中心，向我國規(guī)培制度的先行者探尋答案。

“14億人要看病啊”

說起自己早年剛從醫(yī)學(xué)院讀完本科，被分配到湖北黃石市二醫(yī)院擔(dān)任住院醫(yī)生的經(jīng)歷時，劉進(jìn)的形容詞是“膽戰(zhàn)心驚”。“醫(yī)院缺人手，派我單獨值班，那時候我連插管都不會，單獨行醫(yī)非常危險。”

劉進(jìn)還聽說過一件事。某醫(yī)院一名普外科的醫(yī)生去支援農(nóng)村，他畢業(yè)后只在大醫(yī)院的普外科做過腫瘤診療服務(wù)。一個女病人肚子里長了塊鼓包，他摸了摸她的肚子就判斷為腫瘤，提出需要開刀治療，然而實際情況是對方有孕了。聽上去是個笑話，但對一個病人來說，開不起這樣的玩笑。

1989年至1993年，劉進(jìn)在美國留學(xué)期間，萌生了在我國推行住院醫(yī)師規(guī)培制度的想法。他發(fā)現(xiàn)，一名美國醫(yī)學(xué)生想要成為主治醫(yī)師，需要經(jīng)歷高度規(guī)范且系統(tǒng)的培訓(xùn)。

“我們國家醫(yī)學(xué)生的水平并不比美國的差。”之所以在臨床方面整體水平不如美國，劉進(jìn)認(rèn)為，主要原因是我們還沒有從國家層面出臺一項關(guān)于

醫(yī)學(xué)畢業(yè)生獨立行醫(yī)之前的規(guī)范化培訓(xùn)制度，“這一時期（住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)）是決定一名醫(yī)學(xué)畢業(yè)生此后作為臨床醫(yī)生水平高低的關(guān)鍵階段。”

看到了問題關(guān)鍵的劉進(jìn)，決定舍棄美國綠卡和豐厚的收人，回國推動這項工作。

1994年，劉進(jìn)回國之后在中國科學(xué)院阜外醫(yī)院開始試行規(guī)培，但是由于阜外醫(yī)院屬于心血管病專科醫(yī)院，不是綜合性醫(yī)院，而他要推行的培訓(xùn)需要醫(yī)生到各個科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，只能另尋綜合性大醫(yī)院。

4年后，時任阜外醫(yī)院麻醉科主任的劉進(jìn)到了四川大學(xué)華西醫(yī)院，將其作為規(guī)培制度在中國的“試驗田”。時任華西醫(yī)院院長石應(yīng)康初次見到劉進(jìn)，聽了他的規(guī)培設(shè)想后與之一拍即合。

在劉進(jìn)眼里，規(guī)培并不是單純?yōu)榱私鉀Q醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的能力問題，而是通過培養(yǎng)終身規(guī)范化行醫(yī)的醫(yī)生，解決整個中國醫(yī)療資源不平等的問題。

“14億人要看病啊！劉進(jìn)認(rèn)為，現(xiàn)實的問題是，不是所有患者都有機會到大醫(yī)院就醫(yī)，絕大部分病人因地域限制會選擇基層醫(yī)院，而基層醫(yī)院醫(yī)生往往接觸到的病種不多，甚至少數(shù)人連消毒都不規(guī)范。

正因如此，大醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)社會責(zé)任，為社會規(guī)范培養(yǎng)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，這些醫(yī)生在規(guī)培結(jié)束后，絕大部分都會去到全國各地的中、基層醫(yī)院。“我希望通過規(guī)培，基層醫(yī)院甚至是診所的醫(yī)生都是合格的臨床醫(yī)生，這樣所有的病人才會得到同質(zhì)化的規(guī)范診治，任何常見病、多發(fā)病都能得到規(guī)范化的診斷、治療和指導(dǎo)預(yù)防。”劉進(jìn)說。

“魔鬼訓(xùn)練營”

李崎是華西醫(yī)院首屆規(guī)培學(xué)員，現(xiàn)任華西醫(yī)院麻醉科副教授，碩士生導(dǎo)師。1999年他從華西醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)時，作為全年級成績名列前茅的學(xué)生，選擇了留院。此時剛好趕上劉進(jìn)和石應(yīng)康在華西試點推行規(guī)范化培訓(xùn)制度，這項制度在麻醉科率先展開。

“麻醉醫(yī)生是真正的全科醫(yī)生，要和各個科室的手術(shù)、疾病打交道，必須熟悉每個科室的疾病診療手段，這也是率先在麻醉科推行規(guī)培的原因。”李崎說。

李崎與劉進(jìn)的第一次見面在華西醫(yī)院附近一家賓館里，那時劉進(jìn)告訴李崎，只要完成5年規(guī)范化培訓(xùn)，你去全國任何一家醫(yī)院都可以勝任臨床工作。正是這句話，讓“小白鼠”李崎的心里有了底。

與李崎一同進(jìn)人麻醉科的住院醫(yī)師還有另外3人，第一年大家都在內(nèi)外科輪轉(zhuǎn)。

“當(dāng)時我們講‘三規(guī)'在規(guī)定的時間內(nèi)，完成規(guī)定的亞專業(yè)輪轉(zhuǎn)，完成規(guī)定例數(shù)的各種麻醉管理與操作。”從第一屆規(guī)培開始，華西醫(yī)院每個月都會組織規(guī)培住院醫(yī)師考一次試，每一次月考的成績和每月完成各項臨床操作的具體例數(shù)都會記人檔案。在李崎辦公室的置物架上，還放著當(dāng)年規(guī)培時留下的厚厚一疊手寫規(guī)培記錄。

“只有完成足夠多的臨床輪轉(zhuǎn)與操作例數(shù)才能保證技術(shù)的熟練度。”李崎告訴記者，他當(dāng)年規(guī)培的時間比現(xiàn)在還要長，5年的時間里不少人選擇了離開，與他一起培訓(xùn)的麻醉科住院醫(yī)師，最終只留下兩人。

后來，華西醫(yī)院逐步將規(guī)培制度在全院各個科室展開試點。現(xiàn)在，劉進(jìn)在華西醫(yī)院建立起麻醉與重癥醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度和示范基地，全科教師都參與住培教學(xué)，不少新人稱此為“魔鬼訓(xùn)練營”。

除周四外，每天早上7時15分，麻醉科醫(yī)生就要到科室上晨課，一般是半小時。周四的病例討論要延長到8點結(jié)束，這天會根據(jù)病例抽問、點名，所有人都逃不過。每個工作日晚上，麻醉科住院醫(yī)師的課程也被排滿，其中的模擬教學(xué)培訓(xùn)課程已經(jīng)成為華西麻醉規(guī)培的一張“金字招牌”。

這個過程中，也伴隨著質(zhì)疑聲。2008年，一名來自廣西的吳姓醫(yī)生在網(wǎng)上發(fā)帖表示：用幾年的時間做規(guī)培，有的學(xué)生已經(jīng)拿到更高學(xué)位了，而你只是一個住院醫(yī)師培訓(xùn)證。

劉進(jìn)回了一封信，邀請吳醫(yī)生一行人前來華西醫(yī)院親身體驗觀摩規(guī)培。其中有一名醫(yī)生回去后復(fù)信道：如果我還是一個年輕的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，能夠選擇的話，我會選擇到華西醫(yī)院來做規(guī)培醫(yī)師。

劉進(jìn)所率領(lǐng)的華西醫(yī)院麻醉科，連續(xù)11年在復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所公布的《中國醫(yī)院最佳專科綜合榜》排名第一。近年來，華西醫(yī)院麻醉手術(shù)的死亡率小于一百萬分之一，而世界發(fā)達(dá)國家的標(biāo)準(zhǔn)則是小于二十萬分之一。目前，這個團隊的主治及以上職稱的醫(yī)生中，超過85%是完成了5年規(guī)范化培訓(xùn)后留下來的，這些人將成為華西麻醉未來的中堅力量。

據(jù)統(tǒng)計，華西醫(yī)院20多年來培養(yǎng)了900多名規(guī)培醫(yī)師，留在華西醫(yī)院的大概只有10%。大部分人去到了全國各地的醫(yī)院，成為當(dāng)?shù)氐臉I(yè)務(wù)骨干。國內(nèi)大約5%的青年麻醉醫(yī)師都在華西醫(yī)院接受過一到五年的臨床培訓(xùn)（包括規(guī)培、專培和進(jìn)修），有40%的麻醉科主任曾在華西醫(yī)院接受過培訓(xùn)。

李崎用一句話概括對未來的期待，就是“在中國任何一家醫(yī)院，隨便哪位臨床醫(yī)生都能規(guī)范地解決患者的病痛，14億國人都能享受到醫(yī)院同質(zhì)化的規(guī)范醫(yī)療服務(wù)”。他告訴記者，曾經(jīng)一名國內(nèi)大學(xué)的領(lǐng)導(dǎo)在美國訪問期間，冠心病犯了，當(dāng)?shù)鼐徒阉腿チ艘患裔t(yī)療機構(gòu)做心臟搭橋手術(shù)。“在國外，沒有人在意他的身份，給他做手術(shù)的醫(yī)生可能只是當(dāng)天值班的外科住院總醫(yī)師，但是他的手術(shù)效果很好。這是美國多年來推行住院醫(yī)師規(guī)培制度的成效。”

李崎展示當(dāng)年的規(guī)培記錄。??? 規(guī)培醫(yī)師不是廉價勞動力

事實上，剛開始實行規(guī)培試點時，除了華西醫(yī)院本院留院學(xué)生，其他前來規(guī)培的幾乎都是還沒找到工作的畢業(yè)生。

“我印象很深，當(dāng)時有個川北醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的學(xué)生，來我們這做了一年的規(guī)培住院醫(yī)師，在上海找到工作后便立即離開了，早年間這樣的例子數(shù)不勝數(shù)。”華西醫(yī)院麻醉手術(shù)中心副主任左云霞說，有的住院醫(yī)師到了別的醫(yī)院立即就成了副教授，單位還給安家費，這跟留下來規(guī)培簡直是天壤之別。

“我們能理解過去一些醫(yī)學(xué)畢業(yè)生只是把規(guī)培當(dāng)作找工作和考研的緩沖期，但是為了讓這項制度得以推行，華西醫(yī)院從不強迫大家簽訂違約賠款協(xié)議，只希望他們在這里待一天，就能學(xué)到一天的東西。”左云霞說。

李崎回憶道：“當(dāng)年（1999年）規(guī)培的第一年，每月的薪水只有600塊錢。因為科室解決了午飯和晚餐，吃住都在醫(yī)院里，沒什么花銷，也還湊合。但是如果是社會化學(xué)員，這點薪酬的確會阻礙大家參加規(guī)培的意愿。”李崎認(rèn)為，網(wǎng)絡(luò)上提出異議的人可能反對的并不是規(guī)培這項制度本身，而是對如何保證規(guī)培的質(zhì)量、保障學(xué)員的合理薪酬提出質(zhì)疑。如今，僅靠國家財政來資助規(guī)培，薪酬標(biāo)準(zhǔn)還不能令學(xué)員們滿意。隨著經(jīng)濟發(fā)展，希望補貼標(biāo)準(zhǔn)能有所提高，至少不要讓薪酬成為醫(yī)學(xué)畢業(yè)生求知路上的“姅腳石”。

“做醫(yī)生，不干活是不可能的，做臨床醫(yī)生必須積累豐富的實踐經(jīng)驗。”劉進(jìn)坦言，規(guī)培醫(yī)師是不是廉價勞動力，這取決于醫(yī)院里的老師，究竟是把他們當(dāng)做學(xué)員教導(dǎo)，還是當(dāng)做廉價勞動力利用。不可否認(rèn)的是，某些地區(qū)的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)意識不夠，哪里缺人就讓住院醫(yī)師到哪里去，這些醫(yī)院需要轉(zhuǎn)變“為院育人”的思維，規(guī)培是在“為國育人”。

“要改變這種思維并不容易。”劉進(jìn)說，目前國內(nèi)很多地方的醫(yī)院都只為本地培養(yǎng)住院醫(yī)師。“國內(nèi)醫(yī)院的利潤很低，全國絕大多數(shù)醫(yī)院利潤率只有5%，規(guī)培需要當(dāng)?shù)刎斦芸钪С郑斦冻隽艘彩且娀貓蟮摹！?/p>

劉進(jìn)向記者透露，他在擔(dān)任全國人大代表時，原本提的是希望國家給規(guī)培生每人每年補貼10萬元。“最準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是一年級住院醫(yī)師的總收人不低于他所在培訓(xùn)基地城市職工的平均收人，之后兩年，隨醫(yī)師能力加強，收人遞增。”

終于在2015年，國家全面實施規(guī)培制度，每年為每名住院醫(yī)師提供3萬元補貼，其中三分之一給培訓(xùn)基地。“在我擔(dān)任四川省政協(xié)委員期間，又向省上申請了一筆財政資金，雖然仍沒有達(dá)到預(yù)期，但再繼續(xù)爭取吧。”劉進(jìn)說“針對此次“捐出的這一個億從何而來”的輿論關(guān)注點，劉進(jìn)也作出了回應(yīng)“去年，他帶領(lǐng)閉隊研發(fā)的“新型骨骼肌松弛藥物”和“超長效局麻藥”這兩類麻醉新藥進(jìn)行了成果轉(zhuǎn)化，醫(yī)院與合作企業(yè)簽署專利許可和項目合作，合同金額7.5億元“按照相關(guān)激勵政策，劉進(jìn)個人獲得了1億元獎勵資金“

除了一步步讓規(guī)培這條路走上正軌，劉進(jìn)還希望完成規(guī)培的醫(yī)生能夠留在基層，切實解決各地患者就近就醫(yī)的問題。“除了需要在規(guī)培上加大財政投人，還需要完善薪酬制度。”

此次捐出一個億，劉進(jìn)認(rèn)為這對我國整個規(guī)培事業(yè)來說只是滄海一粟。“我國每年在培養(yǎng)住院醫(yī)師上花費接近300億元。但如果這一個億可以在全國引起大家關(guān)注、重視，吸引更多資源來做這件事情，就值了。”

事實上，已經(jīng)見到了“水花”“在劉進(jìn)捐出一個億以后，他的一名老鄉(xiāng)找到他，向?qū)ｍ椈鹉涿砍隽?00萬。