動態(tài)監(jiān)測血清CRP對指導重癥肺炎患者臨床用藥的意義及聯(lián)合IL-8、Th1對預后預警的價值

張?zhí)硗?郭微微,張蓉映,王笑咪

臺州市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科(浙江臺州 318020)

重癥肺炎起病兇險、進展迅速、病情復雜多變，易引發(fā)全身多器官炎癥反應，導致患者病死率較高[1]。目前對于重癥肺炎的治療，臨床上尚缺乏有效特異的治療手段，其中抗感染治療一直是傳統(tǒng)治療重癥肺炎的關鍵環(huán)節(jié)，但是對于抗生素的選擇具有較強的主觀性和經(jīng)驗性。根據(jù)國內(nèi)外指南推薦，降階梯治療，是重癥感染患者進行抗生素的原則之一[2]。不僅要求治療適當，合理選擇抗生素類型、劑量以及療程，更重要的是在避免過量使用抗生素的基礎上，一定要做到治療充分。雖然大量使用抗生素會有效地控制感染，但是易引發(fā)不良反應并產(chǎn)生耐藥性。因此，尋找有效生物標志物客觀評價抗生素治療的療效對于制定合理的抗生素用藥療程、尤其是指導基層醫(yī)院醫(yī)師的臨床治療具有重大的研究價值。從發(fā)病機制角度分析，炎癥過程貫穿重癥肺炎始終，感染部位會釋放大量炎癥介質、細胞因子等，包括C反應蛋白(CRP)、白細胞介素(IL)家族因子[2]。但是特異度較低，因此我們希望通過本研究探討一下動態(tài)監(jiān)測CRP是否可提高對預后的評估價值。除此以外，宿主免疫反應也是重癥肺炎重要的病理基礎，其中輔助性T淋巴細胞1(Th1)通過分泌IL-2、IL-8等細胞因子，在重癥感染過程中發(fā)揮著關鍵作用[2]。本研究旨在探討CRP、IL-8和Th1三項指標對于評估重癥肺炎患者的病情嚴重程度和預后，以及在指導抗生素合理應用方面的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月至2019年5月在我院收治的110例重癥肺炎患者作為研究對象，男74例，女36例，年齡26～79歲，平均(54.38±15.12)歲。

納入標準：(1)18歲及以上成年患者；(2)所有患者符合美國感染學會/美國胸科學會(IDSA/ATS)制定的重癥肺炎診斷標準[3]；(3)具有完善的臨床資料；(4)由患者家屬簽署知情同意書。

排除標準：(1)80歲以上老年患者；(2)經(jīng)免疫學檢查、心臟彩超、血液生化檢查、必要時行肺動脈造影術，排除血管炎、自身免疫系統(tǒng)疾病、肺栓塞、肺纖維化、活動性肺結核、代謝綜合征、嚴重肝腎功能衰竭、惡性腫瘤者；(3)長期使用激素或抗凝藥物者；(4)器官移植者；(5)24 h內(nèi)死亡者。

根據(jù)簡單隨機數(shù)字表法，將110例患者隨機分為觀察組70例和對照組50例。比較兩組患者的年齡、性別構成、肺病變位置、基礎疾病史、病原菌檢出率(金黃色葡萄球菌6例，肺炎鏈球菌9例，肺炎克雷伯菌27例，銅綠假單胞菌15例，大腸埃希菌7例，鮑曼不動桿菌4例，奇異變形桿菌2例，臭鼻克雷伯菌2例，洋蔥伯克霍爾德菌1例)一般臨床資料，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本項研究已提交我院倫理委員會審查并獲得書面批準。見表1。

表1 兩組的一般資料 例(%)

1.2 方法

1.2.1 治療 根據(jù)中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識建議，對照組和觀察組患者入院1 h內(nèi)使用廣譜抗生素，72 h后根據(jù)痰培養(yǎng)和藥敏實驗結果，更換為敏感抗生素，如果致病菌檢出呈陰性，則在治療5 d后更換為二線抗生素。具體的停藥指標尚缺乏統(tǒng)一的標準，對照組患者根據(jù)患者臨床癥狀緩解情況、白細胞計數(shù)、痰細菌學變化來確定。而觀察組患者則根據(jù)血清CRP檢測結果進行抗生素降階治療，并確定用藥時間。另外，根據(jù)臨床轉歸，將觀察組患者分為有效亞組和死亡亞組。

1.2.2 血清CRP檢測 觀察組患者入院后1 h內(nèi)使用抗生素，并且在抗生素用藥前留取血液樣本，采用免疫比濁法檢測血清CRP?；颊呷朐寒斕於镈0，D0～D7期間，每隔24 h檢測1次血清CRP，并計算CRP比率(CRP-ratio，%)=CRPD7/CRPD0。參考《感染相關生物標志物臨床意義解讀專家共識(2017版)》[4]、《2015年中國急診社區(qū)獲得性肺炎臨床實踐指南-診斷篇》[5]、歐洲《2011年成人下呼吸道感染診斷指南》[6]以及《全國臨床檢驗操作規(guī)程(第4版)》[7]推薦，對于CRPD0<100 mg/L時，抗生素用藥4 d后CRP<20 mg/L則停用抗生素，否則繼續(xù)使用抗生素直至CRP<20 mg/L。對于CRPD0≥100 mg/L時，抗生素用藥5 d后CRP-ratio<20%則停用抗生素，否則繼續(xù)使用抗生素直至CRP<20 mg/L或CRP-ratio<20%。

1.2.3 血清IL-8水平 同上述 “1.2.2血清CRP檢測”方法中血液樣本采集時間點，采用ELISA試劑盒(放射免疫法)檢測觀察組患者使用抗生素前的血清留樣樣本。ELISA試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司。

1.2.4 血清Th1水平 同上述 “1.2.2血清CRP檢測”方法中血液樣本采集時間點，采用流式細胞儀(FACS Vantage 流式細胞儀，美國BD 公司)檢測觀察組患者外周血Th1細胞亞群水平，其試劑盒購自上海一研生物試劑盒供應中心。

1.3 觀察指標 (1)病情轉歸：記錄患者死亡人數(shù)、治愈例數(shù)、合并真菌感染情況。治療有效：癥狀、體征、實驗室檢查和病原學檢查至少3項結果呈陰性，且胸部X線片提示肺部炎癥完全或大部分消失；(2)記錄抗生素使用時間、住院時間，復發(fā)感染率；(3)住院成本：最后統(tǒng)計患者住院總費用和日均住院成本。

2 結果

2.1 兩組患者臨床轉歸比較 觀察組患者痊愈52例，治愈率為74.29%，另有4例(5.71%)患者合并真菌感染(大便或尿液檢查真菌呈陽性)，對照組患者痊愈30例，治愈率為60.0%，有10例(20.0%)患者合并真菌感染，兩組患者的臨床轉歸情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但是觀察組患者治療期間真菌感染率明顯低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者臨床結果比較 觀察組患者抗生素使用時間、住院時間和住院總費用少于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者日均治療費用基本一致，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床結果比較

2.3 觀察組中有效亞組和死亡亞組患者入院時臨床資料比較 根據(jù)28 d治療結局，觀察組有14例患者死亡，其余患者納入有效亞組。有效亞組患者高血壓病史比例、吸煙史比例、急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHEⅡ)評分低于死亡亞組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者年齡、性別構成、肺病變部位、冠心病史、糖尿病病史、病原菌檢出率、白細胞計數(shù)(WBC)、CRP、IL-8、Th1水平基本一致，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4 有效亞組和死亡亞組患者CRP變化趨勢比較 經(jīng)重復測量方差分析，有效亞組和死亡亞組患者CRP-ratio呈下降趨勢，組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計學意義(F=21.698，P<0.05)。兩組患者之間CRP-ratio比較，差異有統(tǒng)計學意義(F組間=27.274，P組間<0.05)；不同時間點CRP-ratio比較，差異有統(tǒng)計學意義(F時間=9.183，P時間<0.05)；組別與時間存在交互作用(F交互=5.741，P交互<0.05)。而且自D2開始，有效亞組患者CRP-ratio明顯低于死亡亞組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

2.5 多因素logistic回歸分析重癥肺炎患者死亡的危險因素 以死亡作為因變量(死亡賦值為1，治療有效賦值為0)，將高血壓史、吸煙史、APACHEⅡ積分、D2～D7 CRP-ratio變量作為自變量，采用多因素二分類logistic回歸模型分析死亡的影響因素，結果顯示，APACHEⅡ積分、D3～D7 CRP-ratio變量是重癥肺炎患者死亡的獨立危險因素(P<0.05)。見表5。

表3 有效亞組和死亡亞組入院時臨床資料比較

表4 有效亞組和死亡亞組治療7 d內(nèi)CRP-ratio比較

2.6 D3時患者血清IL-8和Th1比較 D3時，有效亞組患者血清IL-8水平低于死亡亞組患者，而Th1水平則高于死亡亞組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表5 多因素logistic回歸分析

表6 有效亞組和死亡亞組D3時血清IL-8和Th1比較

2.7 D3 CRP-ratio、IL-8、Th1對重癥肺炎患者死亡的早期預測價值 根據(jù)ROC曲線分析CRP-ratio、IL-8、Th1對重癥肺炎患者預后，Th1預測ROC曲線的AUC為0.510(95%CI：0.423～0.679)；IL-8預測ROC曲線的AUC為0.684(95%CI：0.508～0.843)；D3 CRP-ratio預測ROC曲線的AUC為0.705(95%CI：0.629～0.875)；聯(lián)合CRP-ratio、IL-8、Th1預測ROC曲線的AUC為0.924(95%CI：0.889～0.972)。見圖1。

圖1 D3 CRP-ratio、IL-8、Th1對重癥肺炎患者死亡的早期預測的ROC曲線圖

3 討論

抗感染治療是重癥肺炎的關鍵治療手段，但是由于細菌學化驗和藥敏檢測耗時較長，出結果較晚，指導作用相對滯后，目前臨床上普遍選擇兩階段降階梯治療方案[2]。第一階段是在病原學檢查和藥敏檢查結果呈現(xiàn)之前，即發(fā)病72 h內(nèi)使用高效、廣譜抗生素，以避免患者病情繼續(xù)惡化并盡量控制多器官并發(fā)癥的發(fā)生；第二階段是根據(jù)病原學檢查和藥敏檢查結果，調整抗生素種類，更換為窄譜抗生素，以控制耐藥情況的發(fā)生。除了更換抗生素品種以外，合理控制用藥量和停藥時間也是防止耐藥菌株出現(xiàn)的關鍵。根據(jù)國內(nèi)外指南推薦，重癥肺炎患者體溫恢復正常，且臨床癥狀和指征明顯好轉后3～5 d可停用抗生素。但是上述指標具有一定的主觀性，而且有研究證實，體溫升高或降低，一般都會發(fā)生在血清CRP含量變化之后[8]，故將體溫、臨床癥狀、體征以及WBC等作為停藥標準則可能會延長不必要的抗生素用藥時間。但是目前臨床上又缺乏其他的客觀指標用于指導抗生素的用藥指導。

CRP屬于非特異性、急性期炎癥反應蛋白，正常情況下，在體內(nèi)的合成率極低；當受到IL-6、IL-8等促炎因子刺激時，肝臟上皮細胞迅速合成CRP，一般在4～6 h內(nèi)可迅速升高至正常值的數(shù)十倍甚至百倍以上[9]。當炎癥反應消除后，血清CRP濃度也隨之降低，而且肝臟細胞合成CRP的能力以及機體對CRP的清除能力不受年齡、性別、皮質激素等因素的影響[10]。因此臨床上普遍將CRP水平檢測用于感染性疾病的診斷和治療，但是往往忽略動態(tài)監(jiān)測血清CRP水平的變化率。雖然機體對CRP合成和清除能力相對穩(wěn)定，但是也有研究顯示，血清中CRP的含量易受到患者機體其他因素的影響，例如年齡、吸煙、飲酒、疾病史等[11]，因而考慮到患者之間的個體差異性。在本研究中我們選擇CRP-ratio作為檢測指標，通過評估患者血清CRP含量變化程度以判斷病情進展。Seligman等[12]研究發(fā)現(xiàn)，CRP每天降低25%以上則重癥肺炎患者預后良好。Devran等[13]曾進行一項大型回顧性研究，認為ICU重度感染者D3時血清CRP>100 mg/L則患者預后不良，死亡風險大大增加。國內(nèi)占林兵等[14]學者也證實，D1～D7期間重癥肺炎患者血清CRP持續(xù)降低則預示著患者預后良好，而死亡患者血清CRP水平一致保持在較高水平。上述結論均證實血清CRP含量下降反映了抗生素治療的有效性，為指導抗生素的臨床用藥奠定了基礎。

但是由于目前沒有關于CRP指導抗生素應用的相關指南推薦，因此我們只能基于臨床實踐，并參考《感染相關生物標志物臨床意義解讀專家共識(2017版)》、《2015年中國急診社區(qū)獲得性肺炎臨床實踐指南-診斷篇》、歐洲《2011年成人下呼吸道感染診斷指南》以及《全國臨床檢驗操作規(guī)程(第4版本)》，選擇CRP>100 mg/L作為重癥肺炎感染的檢測閾值，而將CRP<20 mg/L作為停藥的標準之一。另外，Póvoa等[15]學者推薦，CRP較D1下降率>80%可作為抗生素停用指標。因此在本研究中，我們還選擇了CRP-ratio>80%作為停藥的另一個參考標準。結果顯示，通過動態(tài)監(jiān)測血清CRP水平指導重癥肺炎患者臨床抗生素用藥，兩個亞組患者臨床結局未見明顯差異，但是抗生素使用時間、住院時間和住院總費用遠遠少于對照組患者。

除此以外，本研究還證實，D3～D7期間血清CRP-ratio與重癥肺炎患者預后密切相關，為了早期預測重癥肺炎患者的預后，我們通過ROC曲線分析CRP-ratio對預后的早期預測價值。結果顯示，D3 CRP-ratio預測ROC曲線的AUC為0.705(95%CI：0.629～0.875)；預警效能良好，但是考慮到血清CRP指標可能會受到患者基礎疾病狀態(tài)、吸煙、飲酒、年齡、性別等因素的影響，我們進一步聯(lián)合了IL-8和Th1綜合預測患者的預后。IL-8是典型的促炎因子，在炎癥刺激下，由單核巨噬細胞分泌，是刺激肝細胞合成CRP的主要信號分子。有研究顯示，機體血清IL-8變化量與CRP基本一致。另外，機體免疫功能在重癥肺炎發(fā)生、發(fā)展過程中也發(fā)揮著關鍵作用。IL-8不僅是刺激CRP合成，也是Th1樣反應的刺激因子。Th1樣反應表現(xiàn)為一類細胞介導的促炎反應-保護性免疫反應，與機體的免疫狀態(tài)和炎癥感染密切相關。在本研究中，D3 CRP-ratio聯(lián)合IL-8和Th1可提高對患者預后的預警效能。

綜上所述，動態(tài)監(jiān)測重癥肺炎患者血清CRP水平，可指導臨床醫(yī)生合理把控抗生素的停藥時間，在保證治療效果的同時，大大縮短了患者住院時間，降低住院費用以及合并真菌感染率。而且聯(lián)合CRP-ratio、IL-8和Th1水平可預警患者預后，對于指導抗生素的臨床應用具有一定的價值。