經鼻滴注右美托咪定對全憑靜脈麻醉下包皮環扎術小兒圍術期情緒應激反應的影響*

金丹,許學兵,陳超,馮正鑫

香港大學深圳醫院麻醉科(廣東深圳 518053)

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經香港大學深圳醫院倫理委員會批準,共收集我院2017年8月至2018年8月期間擇期行包皮環扎手術的患兒157例(年齡5～12 歲，ASA Ⅰ～Ⅱ級，心功能Ⅰ級)。術前嚴格禁食8 h，禁飲2 h。近2 周無上呼吸道感染，肝、腎功能未見異常，無先天性慢性疾病，無藥物過敏史，能進行正常的語言交流。采用隨機數字表法，將患者分為右美托咪定組(D組)和對照組(P組)。兩組患者的年齡、體重差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 方法 本研究由不知分組情況的同一麻醉醫生實施藥物配置以及右美托咪定或生理鹽水滴鼻操作。于術前30 min左右在準備室于靜脈穿刺處涂抹利多卡因膠漿，滴鼻時由家長或監護人輔助患兒仰臥位，頭后仰，用簡易滴鼻器滴入藥液，滴藥時將藥液順一側鼻孔慢慢流下,使側壁鼻腔起到緩沖作用,避免藥液直接進入咽部影響藥物吸收，雙側鼻腔輪流滴注，并在滴藥后輕按兩側鼻翼2～3次。D組經鼻滴注右美托咪定2 μg/kg(最大劑量不超過100 μg)，稀釋至1 mL(江蘇恩華藥業股份有限公司，產品批號：20180405)，P組經鼻滴注1 mL生理鹽水。由巡回護士帶入手術室，常規監測心電、血壓及血氧飽和度，并予以面罩吸氧(FiO2100%，3 L/min)。開放靜脈通路后采用小兒專用TCI輸注系統，以異丙酚血漿靶濃度4～6 μg/mL行麻醉誘導，緩慢靜脈注射芬太尼2 μg/kg輔助鎮痛。待患兒意識消失后，患兒保留自主呼吸下以0.5%羅哌卡因5 mL行雙側陰莖背神經阻滯。術中根據患兒心率、血壓(使其波動幅度不超過術前水平的20%)及體動反應，采用異丙酚血漿靶濃度3～3.5 μg/mL維持麻醉，術中追加氟比洛酚酯1 μg/kg復合鎮痛。排除因患兒不愿配合使用吸入誘導病例。所有手術及麻醉操作均由同一組不知分組情況的醫生進行。術后送麻醉后恢復室(PACU)，由不知分組情況的同一麻醉護士進行觀察并記錄。

1.3 觀察指標 記錄患兒年齡、體重、滴鼻后30 min密歇根大學鎮靜評分(UMSS)、入手術室時行為評分、靜脈穿刺時行為評分、誘導和神經阻滯時體動反應、手術時間以及異丙酚總量，于恢復室記錄Aldrete≥9時間、停留時間、PAED躁動評分、視覺模擬疼痛評分(VAS)、補救鎮痛情況以及是否存在呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應。UMSS鎮靜評分≥2提示鎮靜效果良好，PAEDS≥12提示發生術后躁動，VAS評分中、重度時予以補救鎮痛。見表2。

1.4 統計學方法 經采用Shapiro-Wilk正態性檢驗，所有的數值變量均不是正態分布，組間差異通過Mann-WhitneyU檢驗進行檢驗；對于分類變量，組間差異通過2檢驗或Fisher精確檢驗進行檢驗。采用Cochran-Mantel-Haenszel 線性趨勢檢驗兩組間行為評分和體動反應差異，以P<0.05為差異有統計學意義。數據處理統計采用IBM SPSS Statistics(版本24.0)。

2 結果

2.1 手術時間的比較 D組和P組手術時間依次

表2 UMSS、行為評分、體動反應、VAS及PAED評分分類

為(13.3±5.9)min和(14.8±5.8)min，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 異丙酚用量的比較 D組及P組異丙酚單位時間用量分別為(24.8±5.5)mg/(kg·h)及(28.4±7.0)mg/(kg·h)；D組明顯少于P組(P<0.005)。

2.3 鎮靜、行為評分及誘導神經阻滯時體動反應的比較 滴鼻30 min后D組UMSS鎮靜效果明顯優于P組(P<0.05)。與P組相比，D組入室時行為評分及靜穿刺時行為評分明顯優于P組(P<0.05)；D組誘導時體動反應及神經阻滯時體動反應明顯少于P組(P<0.05)。見表3。

表3 滴鼻后鎮靜評分、行為評分及誘導神經阻滯時體動反應 例(%)

2.4 蘇醒質量及不良反應 兩組術后躁動發生率差異無統計學意義(P>0.05)，兩組疼痛評分，補救鎮痛及惡心嘔吐發生率差異無統計學意義(P>0.05)；與P組相比，D組Aldrete≥9時間及PACU停留時間明顯延長(P<0.05)。兩組均無一例患者發生呼吸抑制、心動過緩和低血壓。見表4。

表4 蘇醒質量及不良反應 例(%)

3 討論

如何減少圍術期患兒情緒應激反應，平穩麻醉一直以來都是兒科麻醉的主要關注方向之一。由于患兒術前緊張，分離焦慮，外加建立靜脈通路導致的疼痛，無論強行面罩吸入誘導或是靜脈誘導，都將延長麻醉誘導時間，增加麻醉誘導期間各種風險的發生[3]。此外，術后10%～50%的患兒因術前焦慮出現蘇醒期躁動[5]。術前焦慮應激除增加圍術期各種風險事件外，Waston等[6]研究發現，強制面罩吸入麻醉誘導可引起17%～57%患兒術后長期性格及行為改變。為此，提供良好的術前鎮靜對患兒而言十分重要。而理想的術前用藥及方式，應具備易于患兒接受，有效緩解焦慮，減少麻醉誘導期用藥，確保麻醉誘導的平穩順暢，減輕蘇醒期躁動和鎮痛藥的需求。已有大量研究證實，經鼻滴注右美托咪定不僅給藥途徑無創安全、操作簡單、刺激性小且能較好吸收達到有效血藥濃度[7]，與咪達唑侖、芬太尼、氯胺酮相比獲益更多[7-9]，近來常被用于兒科相應輔助檢查時的鎮靜手段，極易被患兒和家長接受[7]；此外，右美托咪定術前滴鼻可極大減少吸入麻醉下患兒蘇醒期躁動的發生[3]，但滴鼻后患兒鎮靜深度、留置靜脈針時行為改變以及麻醉誘導時體動反應等相關研究較少，而右美托咪定滴鼻對全憑靜脈麻醉蘇醒躁動的影響亦較少報道。

本研究發現，右美托咪定滴鼻后，約39.7%患兒UMSS鎮靜評分≥2，入室時及靜脈穿刺時行為表現明顯優于對照組，神經阻滯時體動反應也顯著降低。這與Yuen等[10]研究結果相似，右美托咪定滴鼻后鎮靜滿意率高，患兒在與父母分離時更為安靜，可較好耐受面罩吸氧，并可減輕患兒開放靜脈通路時的痛苦。此外，既往研究證實[11]右美托咪定2 μg/kg鼻滴注即可獲得滿意的鎮靜效果，鎮靜效應持續時長45～135 min，且不伴有血流動力學變化，與本研究相似，觀察期間無一例患兒發生右美托咪定滴鼻相關的呼吸抑制、心動過緩和低血壓。

蘇醒期躁動雖機制不明，但在兒科麻醉中極為常見。Kain等[12]認為圍術期焦慮僅是躁動的發病原因之一，其發生可能與兒童心理不成熟及對全麻后在陌生環境蘇醒接受能力低有關。Cole等[13]研究表明手術類型及術后疼痛管理方式與躁動發生并無相關性。與吸入麻醉不同，本研究中患兒蘇醒期躁動率兩組差異無統計學意義(P>0.05)，可能與全憑靜脈麻醉本身降低術后躁動率有關[14]。此外，有研究[8]發現，右美托咪定1 μg/kg滴鼻鎮靜起效時間為25 min,持續時間可長達85 min，而本研究中右美托咪定組蘇醒時間及PACU停留時間均延長，可能與手術時間短小，而右美托咪定作用時間相對較長有關。

包皮環扎術后急性疼痛發生率較高，在全麻中聯合應用不同作用機制的鎮痛藥物并采用不同用藥途徑亦可發揮協同效應，實現多點鎮痛[9]，本研究中術后疼痛評分及補救鎮痛劑量差異無統計學意義(P>0.05)，可能與術中采取阿片類鎮痛復合神經阻滯，并予以非甾體抗炎藥的多點鎮痛方式有關。

綜上所述，對于擬行包皮環扎術的患兒，術前經鼻給予右美托咪定2 μg/kg可產生良好的術前鎮靜，從而避免患兒心理創傷，降低圍術期情緒應激反應，是小兒全麻圍術期用藥的良好選擇。