血清血小板因子4、CXCL12水平與急性冠狀動脈綜合征患者預后的相關性分析*

張晶,鐘誠,欣明花

浙江綠城心血管醫院心內科(浙江杭州 310012)

急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是指急性心肌缺血引起的一系列臨床綜合征，主要病理機制是冠狀動脈粥樣硬化，包括不穩定型心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死、ST段抬高心肌梗死，具有發病急、病情變化快、臨床癥狀與危險性不一致等臨床特征，嚴重威脅患者健康及生命[1-2]，有效的預后評估對提高患者預后狀況具有重要意義。近年來炎癥因子在ACS病情及預后評估方面的臨床應用價值越來越受到關注。血小板因子4(platelet factor 4，PF4)由巨核細胞合成，通常在機體以低水平存在，當血小板激活時，PF4水平升高，與心血管疾病的病情發展有關[3-4]。C-X-C型趨化因子配體12(C-X-C motif chemokine ligand 12，CXCL12)是CXC趨化因子亞族的一員，基因定位于染色體10q11.1，具高度保守性，已被報道證實與動脈粥樣硬化形成密切相關[5]。PF4、CXCL12與ACS患者預后評估的報道較少，本研究就此展開。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月至2018年11月于本院確診為ACS的患者214例，男127例，女87例，年齡55～81歲，平均(65.12±14.73)歲。納入標準：(1)按照美國心臟病學會/美國心臟協會指南診斷為ACS[6]；(2)年齡≤80歲。排除標準：(1)有心肌梗死病史；(2)合并感染、免疫性疾病者；(2)合并惡性腫瘤者；(3)臨床資料不完整者。本次研究通過醫院倫理委員會批準，研究對象均簽署知情同意書。隨訪發生主要不良心血管事件(MACE)的35例ACS患者為MACE組，未發生MACE的179例ACS患者為非MACE組。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 患者入院24 h內抽取5 mL靜脈血，離心(3 000 r/min，10 min)，血清于-80 ℃保存。采用葡萄糖氧化酶法檢測空腹血糖；采用酶法檢測三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白；采用免疫透射比濁法測定超敏C反應蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)，以上試劑盒購于上海生工生物工程公司。采用酶聯免疫吸附法(Enzyme linked immunaosorbont assay，ELISA)檢測血清PF4、CXCL12水平，操作步驟嚴格按照試劑盒說明書進行，試劑盒均購于美國R&D公司。采用Philips iE33彩色多普勒超聲診斷儀檢測左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.2.2 隨訪 隨訪時間自患者出院開始計算，通過門診及電話隨訪ACS患者6個月發生MACE情況。MACE包括：全因死亡、心源性死亡、再發心肌梗死、再發心絞痛、非致死性腦卒中、心力衰竭再住院[7]。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件，計量資料組間比較采用t檢驗；計數資料行2檢驗；采用Pearson法分析相關性。采用logistic回歸模型分析影響預后的因素，并采用ROC曲線分析血清PF4、CXCL12水平對ACS患者預后的診斷效能，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 MACE組與非MACE組相比，性別、年齡、體質指數(BMI)、高血壓病史、高血脂病史、糖尿病病史、吸煙史、冠心病家族史、心率、收縮壓和舒張壓差異無統計學意義(P>0.05)；與非MACE組相比，MACE組LVEF較低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1～2。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者疾病既往史和家族史比較 例(%)

2.2 兩組實驗室指標比較 MACE組hs-CRP水平高于非MACE組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組空腹血糖、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組實驗室指標比較

2.3 兩組PF4、CXCL12水平比較 與非MACE組相比，MACE組PF4、CXCL12水平均較高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組PF4、CXCL12水平比較

2.4 MACE組血清PF4、CXCL12與LVEF、hs-CRP相關性分析 MACE組血清PF4、CXCL12與LVEF均呈負相關(P<0.05)，與hs-CRP均呈正相關(P<0.05)，見表5。

表5 MACE組血清PF4、CXCL12與LVEF、hs-CRP相關性分析

2.5 多因素logistic回歸分析 以ACS患者是否發生MACE作為因變量，以PF4、CXCL12、LVEF、hs-CRP為自變量進行多因素logistic回歸分析，結果表明，PF4、CXCL12、hs-CRP升高是ACS患者發生MACE的危險因素(P<0.05)，LVEF下降是ACS患者預后保護因素(P<0.05)。見表6。

表6 ACS患者影響因素PF4、CXCL12、LVEF、hs-CRP的logistic回歸分析

2.6 ROC曲線分析血清PF4、CXCL12預測ACS患者發生MACE的效能 ROC曲線顯示，血清PF4、CXCL12、LVEF、hs-CRP預測ACS患者發生MACE的曲線下面積分別為0.755(95%CI0.682～0.827)、0.817 (95%CI0.745～0.888)、0.649(95%CI0.562～0.736)、0.621(95%CI0.530～0.712)，其中血清PF4、CXCL12預測ACS患者發生MACE的效能明顯高于LVEF、hs-CRP(P<0.05)，見表7及圖1。

3 討論

血栓形成是ACS發生的重要機制，血小板激活黏附以及聚集和釋放反應是冠狀動脈局部血液凝固及血栓形成的重要因素，而PF4與血小板激活程度有關，因此PF4認為可能作為心血管疾病、惡性腫瘤、感染及炎癥等的生物標志物。還有學者研究提出，PF4不僅能夠促使內皮細胞表面硫酸乙酰肝素的抗凝作用降低，導致血小板聚集及內皮細胞受損，同時其還能促使膜磷脂及花生四希酸代謝增加，促使血栓烷A2產生，進而引起全身血管收縮，導致心臟后負荷及心肌耗氧量增加。PF4還能通過促使纖維蛋白原沉淀以及纖維蛋白單體的聚合，從而達到促進血液凝固。張明亮等[4]分析冠心病患者介入治療前后外周血中PF4的水平，發現冠心病患者外周血PF4在手術后短時間呈下降趨勢，術后24 h升高至峰值，進一步研究發現，PF4水平隨著置入支架數的增加而增高，提示PF4可能受術后血小板激活及內皮損傷影響，進一步說明PF4是影響ACS發生發展的重要指標，可作為ACS的輔助診斷指標之一。本研究結果顯示，MACE組PF4水平明顯高于非MACE組，同時由于PF4是血小板α顆粒分泌的特異性蛋白質，是體內血小板激活的特異性指標，而血小板激活在ACS患者血栓形成中起重要作用。因此，本研究結果認為PF4不僅是影響ACS發生發展的重要指標，同時對評估患者ACS預后情況也具有顯著的作用。

圖1 ROC曲線

表7 ROC曲線分析結果

CXCL12是一類通過與細胞表面相應受體結合，對多種靶細胞具有趨化作用的小分子分泌蛋白，其廣發表達于腦、心臟、骨髓等組織的多種細胞，CXCL12與其受體趨化因子受體4(CXCR4)結合后，影響細胞增殖、凋亡等過程，進而參與到腫瘤、心血管疾病、機體免疫反應中[8]。有研究發現CXCL12與冠心病的發生、發展有關，原因可能是CXCL12多態性位點rs2297630影響冠心病發病風險及冠狀動脈狹窄程度[9]。有研究發現，降低動脈粥樣硬化小鼠體內血小板趨化因子CXCL12、白細胞表面受體CXCR4的表達，可延緩動脈粥樣硬化[10]。還有研究認為，動脈粥樣硬化病變出現動脈缺血狹窄時，血流將會沖擊血管壁導致內皮細胞損傷，而表達上調CXCL12將對CXCR4的內皮祖細胞產生很強的趨化作用，可動員骨髓內皮祖細胞增殖、遷移至損傷部位促進血管內皮再生，而再生的內皮細胞則將引起新生血管的生成，進而改善血供，則將會加重血管壁局部缺氧和炎癥反應，最終引起嚴重的心腦血管事件。本研究發現，與非MACE組相比，MACE組CXCL12水平均較高，提示CXCL12可能與ACS患者預后有關，推測原因可能是，CXCL12及受體CXCR4在動脈粥樣硬化中對損傷的內皮細胞再內皮化及血管新生產生促進作用，從而參與ACS的病情演變。

hs-CRP是研究廣泛的急性時相反應蛋白，其水平在機體發生炎癥反應時增高，是評估心血管疾病病情的敏感指標。近年關于hs-CRP和心血管疾病的研究廣泛[11-12]。陳雄華[13]研究發現，hs-CRP與動脈粥樣硬化的形成有關，冠心病患者在介入治療后，hs-CRP明顯升高。另外，hs-CRP與冠心病患者經介入術的預后密切相關，高水平hs-CRP患者臨床更易發生不良事件；hs-CRP在ACS患者血清中呈高表達，并與ACS患者病情程度密切相關，是預測ACS患者病情的有效指標[14-15]。本研究發現，MACE組與非MACE組相比，hs-CRP水平較高，提示hs-CRP與ACS患者預后有關，進一步分析發現，hs-CRP是ACS患者預后的危險因素。

LVEF可以反映具收縮功能的心肌細胞數量以及心臟收縮能力，是評估心臟功能的常用指標。羅春等[16]研究發現，冠心病患者冠狀動脈病變程度越嚴重，LVEF越低，兩者呈負相關，原因是冠脈病變加重，心肌微循環灌注量減少，冠狀動脈血流儲備異常加劇，致使冠心病患者冠狀動脈血流減緩，LVEF降低。ACS患者LVEF比健康人群低，與生存預后關系密切，是ACS患者病情評估及預后預測的參考指標[17-18]。王立立等[11]發現心力衰竭患者在3年的隨訪期內，生存組射血分數高于死亡組，是心力衰竭預后保護因素。與上述研究對應，本研究發現與非MACE組相比，MACE組LVEF較低，提示左心室射血分數與ACS患者預后有關。多因素logistic回歸分析結果顯示，LVEF是ACS患者發生MACE的保護因素，可用于預測ACS患者預后。

合并危險因素的ACS患者應重點監測其病情發展，并及時給予干預措施，以期提高預后狀況。朝延輝等[19]發現心房顫動(房顫)伴血栓患者與房顫無血栓患者相比，血清PF4水平明顯升高，左心房內徑顯著增大，LVEF降低，低LVEF是房顫患者形成血栓的獨立危險因素。本研究發現，MACE組PF4、CXCL12與LVEF呈負相關，與hs-CRP呈正相關，提示PF4、CXCL12水平在一定程度上可反映心臟功能受損及炎癥反應情況，推測PF4、CXCL12可以增加血小板激活程度，使血小板聚集率升高，參與機體炎癥反應。多因素logistic回歸分析顯示，PF4、CXCL12是ACS患者發生MACE的危險因素，提示PF4、CXCL12可能為ACS患者預后預測提供參考依據。ROC曲線顯示，血清PF4、CXCL12、LVEF、hs-CRP預測ACS患者發生MACE的曲線下面積分別為0.755、0.817、0.649、0.621，其中血清PF4、CXCL12預測ACS患者發生MACE的效能明顯高于LVEF、hs-CRP，提示PF4、CXCL12可能用于評估ACS預后的血清學指標。

綜上所述，ACS患者血清PF4、CXCL12水平較高可能對于預后有不良影響，是ACS患者發生MACE的危險因素，但其具體作用機制尚需進一步研究。