冠心病經皮冠狀動脈介入治療患者感知控制力對心臟不良事件發生的影響

付克香,王寬,張明惠,史秀霞

天津市第五中心醫院心內科(天津 300450)

據《中國心血管病報告2017》統計資料，中國目前冠心病患者超過1 100萬，且發病率呈不斷上升趨勢，已成為導致我國居民死亡的主要原因之一[1]。經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是臨床治療冠心病的重要手段，可迅速改善病情，有效降低冠心病致死率[2]。PCI術后發生心臟不良事件是影響治療成功率的重要因素，可導致患者預后惡化，甚至死亡[3-4]，因此心臟不良事件防控是PCI術后干預的重點。目前，國內已有多項研究關注患者自身心理因素對PCI術后心臟不良事件的影響[5]，但少有研究涉及患者感知控制力的重要作用。感知控制力是身心健康的重要預測因子，與慢性病患者的情緒狀況、疾病管理、生活質量密切相關[6-8]。感知控制力較高的患者，能夠更好應對疾病，治療依從性較高[9]。本研究旨在分析感知控制力對PCI患者心臟不良事件的影響，為制訂有效的PCI患者心理護理措施提供參考。現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2019年1—9月在我院治療的冠心病PCI術患者中選擇研究對象。納入標準：(1)符合中華醫學會心血管病學分會指南提出的冠心病診斷標準(2007) ；(2)具有PCI治療指征且自愿接受PCI手術，術后接受規范的冠心病二級預防藥物治療；(3)年齡≥18歲；(4)具有正常的認知與溝通能力，能理解與回答調查問卷的問題；(5)自愿參加研究。排除標準：(1)合并嚴重肝腎功能不全；(2)合并惡性腫瘤、血液病、自身免疫系統疾病等；(3)合并精神障礙性疾病；(4)近 3 個月內有外傷或手術史。

共納入患者167例，其中男118例(70.66%)，女49例(29.34%)；年齡39～86歲，平均(61.45±6.92歲)；急性ST段抬高型心肌梗死31例(18.56%)，穩定型心絞痛27例(16.17%)，非ST段抬高型急性冠脈綜合征109例(65.27%)；住院時間1～3周，平均(2.62±0.14)周。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料問卷 由研究者自行編制，分為兩個部分：人口學特征，包括患者性別、年齡、受教育水平、婚姻狀況、經濟狀況、醫療付費方式等；臨床資料，包括體質指數(BMI)、病程、合并疾病、疾病嚴重程度等。

1.2.2 感知控制力 該指標的測量參考文獻的基礎上[10]自行設計感知控制力問卷，問卷共包括心理控制源、自我效能感、習得無助感3個維度，共11個條目。采用Likert 5級評分：完全不同意=1分、不同意=2分、無意見=3分、同意=4分、完全同意=5分。條目3、8、9、11采用反向計分，總分11～55分。患者得分越高表明其對疾病的感知控制力越高。問卷各個條目專家問卷內容效果在0.6～1.0，預試驗，選取30例冠心病患者進行預測，總內容效果0.90，Cronbac′α系數為0.863，信效度良好。

1.2.3 心臟不良事件 參照趙晗[11]、武金娥[12]等研究，將PCI術后住院期間發生死亡、靶血管血運重建、心臟驟停、心源性休克、心絞痛復發、室顫定義為心臟不良事件。

1.3 資料收集方法 (1)問卷調查：由2名經過標準化培訓的護理人員擔任調查員，于術后第2～3天在患者病情穩定的情況下應用感知控制力問卷對患者進行調查。調查員分發問卷后采用統一指導語詳細解釋研究目的、意義，征得患者同意后簽署書面同意書，然后由患者獨立填寫問卷。對于存在閱讀困難的患者，由調查員逐項宣讀調查問題與選項，根據患者口頭回答完成問卷填寫。共分發問卷170份，剔除無效問卷(存在漏填項目)3份，共回收有效問卷167份，有效回收率為98.24%。(2)由臨床護理人員記錄患者住院期間發生心臟不良事件的病例，統計心臟不良事件發生率。

1.4 統計學方法 使用SPSS 19.0統計軟件，采用2檢驗或t檢驗比較冠心病PCI患者一般資料與心臟不良事件發生率的關系；采用Spearman相關進行感知控制力與心臟不良事件發生率的相關分析；采用分層回歸分析感知控制力對心臟不良事件發生率的影響。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 冠心病PCI術患者感知控制力評分和心臟不良事件發生率 167例冠心病PCI術患者的感知控制力總分(32.69±3.65)分，心理控制源維度得分(12.13±1.49)分，自我效能感維度得分(8.84±1.24)分，習得無助感維度得分(11.72±1.58)分。167例患者中發生心臟不良事件28例(16.77%)。

2.2 冠心病PCI患者一般資料與心臟不良事件發生率的比較 單因素分析顯示，患者年齡、入院時心率與收縮壓、冠脈病變支數、糖尿病病史是影響患者心臟不良事件發生率的因素(P<0.05，P<0.01)，見表1。

2.3 感知控制力與心臟不良事件發生率的相關分析 冠心病PCI術患者感知控制力總分及各維度得分與心臟不良事件發生率呈負相關(r=-0.539、-0.436、-0.418、-0.425，P<0.01)，見表2。

2.4 感知控制力對心臟不良事件發生率的影響分析 以心臟不良事件發生率為因變量，以單因素分析中有統計學意義的因素(年齡、入院時心率與收縮壓、冠脈病變支數、糖尿病病史)作為第1層控制變量，以感知控制力為第2層控制變量進行分層回歸分析。自變量賦值見表3。統計結果顯示，在控制了一般因素后，感知控制力是影響心臟不良事件發生率的因素(P<0.05)，見表4。

3 討論

3.1 冠心病PCI術患者感知控制力、心臟不良事件發生率現狀 本研究結果顯示，冠心病PCI患者感知控制力總分為(32.69±3.65)分，略低于劉清華等[9]報道的哮喘患者的感知控制力得分(33.04±4.57)，遠低于國外Olajos-clow等[13]研究者報道的38.79±4.25，表明冠心病PCI患者的感知控制力處于較低水平。分析其原因可能為：(1)研究對象的差異。與哮喘相比，冠心病作為一種嚴重威脅生命安全的心血管疾病，患者對疾病的控制感受更低。(2)治療階段的不同。本研究調查對象剛剛經歷創傷性手術，疾病與治療的不確定性嚴重威脅著患者對身體健康的控制信念。另外，對于住院患者而言，處于相對陌生的醫院環境中，體驗到的控制感更低。(3)文化背景的差異。已有研究表明，不同文化背景的人群的感知控制力水平存在一定差異[14]。與哮喘等慢性疾病一樣，冠心病PCI術后仍需長期的藥物治療，病程長，可能反復發作，需要持續有效的疾病自我管理。感知控制力是患者自我管理行為的驅動力，對于慢性病患者自我管理具有重要意義。感知控制力不足是影響自我管理的最大障礙[15]，應引起護理人員的關注與重視。

表1 冠心病PCI患者一般資料與心臟不良事件發生率比較

表2 冠心病PCI患者感知控制力與心臟不良事件發生率的相關性(n=167)

表3 自變量賦值方式

表4 感知控制力影響心臟不良事件發生率的回歸分析

本研究結果顯示，167例冠心病PCI術患者住院期間有28例發生心臟不良事件，心臟不良事件發生率為16.77%。這與趙晗等[11]研究結果相似，低于武金娥等[12]報道的老年冠心病PCI術患者的心臟不良事件發生率，這可能與納入的研究對象不同有關。武金娥等[12]研究納入的研究對象均為≥60歲的老年患者。已有研究表明，年齡與冠心病嚴重程度及病死率存在正相關，是預測PCI術預后的重要因素[11]。隨著年齡增長，患者內皮功能更差，術后發生心臟不良事件的可能性也增加；另外，老年患者多數存在高血壓、糖尿病等基礎疾病，可能存在代謝紊亂、血壓波動過大等不良因素，加重冠心病病情，導致心臟不良事件的發生。

3.2 冠心病PCI患者感知控制力對心臟不良事件發生率的影響 本研究結果顯示，冠心病PCI術患者感知控制力總分及各維度得分與心臟不良事件發生率呈負相關(P<0.01)；在控制了一般因素后，感知控制力是影響心臟不良事件發生率的因素(P<0.05)。分析其原因：PCI手術具有諸多優點，但作為一種創傷性治療，對患者而言依然存在一定的危險性，例如潛在的心功能損害，支架內再狹窄、血栓等并發癥的威脅，以及圍術期疼痛等生理上的不適，均可加大患者的心理壓力，使患者易出現心理應激反應[16-17]。感知控制力包括自我效能、心理控制源、習得無助感三方面內容，已有研究表明，患者的感知控制力水平與行為方式緊密相關，是影響患者身心健康的重要因子[10]。當患者相信自己在某種程度上能夠控制疾病時，就會體驗到控制力的存在，并采取積極行為，更好地適應和應對疾病；反之，如果患者認為自己不具備控制疾病的相關資源時，他們將失去控制力，進而產生較大心理壓力，并傾向于采取逃避、退縮等消極行為[8]。而負面情緒會顯著增強交感神經活性，引起血壓短時間快速波動，增大心血管系統負荷，還可引起神經遞質表達異常，形成一系列生理病理改變，導致術后心臟不良事件危險性升高[18-20]。應當指出的是，感知控制力水平并不是先天決定的指標，而是后天獲得的，因此應引起護理人員的充分重視。護理人員在進行PCI患者的圍術期護理時，建議將感知控制力作為一項心理護理的評估指標，制訂有效的護理措施，例如進行發作癥狀的識別、用藥等健康教育，以及認知干預、賦能教育等心理干預，通過疾病知識與心理重構，幫助患者形成良好的適應性，從而提升患者對疾病的控制感，改善患者不良情緒，以減少心臟不良事件發生率，改善治療預后。

綜上所述，冠心病PCI術患者感知控制力能夠顯著影響患者術后心臟不良事件發生率。護理人員應制訂科學的護理干預方案，提高患者的感知控制力，這對于改善患者預后，提高手術效果具有重要作用。本研究設計為橫斷面研究，僅對PCI術患者感知控制力進行一次性評估，且由于條件限制，納入患者例數較少。因此以后還需繼續擴大樣本量，補充隨訪資料進行長期追蹤研究。