結腸癌圍術期輸血后血清凝血因子X、XⅢ水平與預后的相關性

張斌,張敏

焦作市第二人民醫院輸血科(河南焦作 454001)

結腸癌是臨床常見消化道惡性腫瘤之一，其發病率僅次于胃癌與食道癌，病死率僅次于肺癌，發病率、病死率呈持續上升趨勢，且預后較差[1]。結腸癌患者主要治療方式為手術治療及放化療等輔助治療，手術切除根治術是患者獲得痊愈的唯一治療方法，但在手術過程中，由于創傷性、失血量較大，輸血往往不可避免[2]。而圍術期輸血可引起結腸癌患者出現免疫抑制，并影響患者預后[3]。有研究報道，大量輸血后還可導致患者凝血功能異常，同時引起血小板發生稀釋性減少[4]。而凝血因子X(coagulation factor X，FX：C)、凝血因子XⅢ：C(coagulation factor XⅢ，FXⅢ)是機體重要凝血因子，FX、FXⅢ活性變化可導致凝血功能障礙，當前臨床多探究腦血管病變、人工置換術后凝血因子變化情況，而對結腸癌患者凝血因子與預后間關系探究甚少[5-6]。因此，本研究旨在探討結腸癌圍術期輸血后血清FX：C、FXⅢ：C活性與預后的相關性，以期為改善患者預后提供重要參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析選取2013年2月至2015年4月本院收治的146例行根治術治療的結腸癌患者作為研究對象，將圍術期輸血量≥5 U的患者作為觀察1組(n=47)，輸血量<5 U的患者作為觀察2組(n=41)，未輸血患者作為對照組(n=58)。

納入標準：(1)經組織病理學確診為結腸癌者；(2)需行根治術治療者；(3)臨床資料及隨訪記錄完整；(4)患者知情，簽署知情同意書。

排除標準：(1)術前有放化療史者；(2)有手術禁忌證者；(3)伴血液系統疾病者；(4)伴嚴重糖尿病、高血壓、甲狀腺功能亢進等代謝障礙疾病者；(5)伴其他部位惡性腫瘤者；(6)術后1個月內死亡者；(7)非開腹根治性切除者。

3組患者性別、年齡、分化程度、TNM病理分期、腫瘤浸潤深度、淋巴結是否轉移比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2 手術方法 患者取平臥，兩腿分開，行氣管插管，全麻，于下腹正中做一長約10 cm切口，逐層分離肌肉及黏膜進入腹腔，行腹腔全面探查，清除腫瘤及淋巴結，確定完全清除后，逐層關閉切口，放置導尿管、腹腔引流管。圍術期根據患者出血量情況輸注懸浮紅細胞，術后進行隨訪，以患者手術之日為隨訪起點，隨訪終止至2019年4月1日，終止隨訪指標為患者復發或失訪。將隨訪的患者分為復發組和非復發組。

表1 各組患者基本資料比較 例

1.3 觀察指標 (1)血清凝血4項檢測，采集受試者清晨空腹肘靜脈血5 mL，室溫靜置25 min，2 800 r/min離心15 min，取上清，超低溫冰箱凍存待檢，采用ACL TOP 700血凝儀(美國，貝克曼庫爾特)測定凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶時間(thrombin time，TT)、纖維蛋白原(fibrinogen，FIB)；(2)血清FX、FXⅢ活性檢測，采用凝固法，用SYSMEX CA-7000全自動凝血分析儀(日本，希森美康)檢測FX、FXⅢ活性。

2 結果

2.1 各者患者凝血4項比較 觀察1組、觀察2組PT、APTT、TT時間高于對照組(P<0.05)，觀察1組高于觀察2組(P<0.05)；觀察1組、觀察2組患者FIB水平低于對照組(P<0.05)，觀察1組低于觀察2組(P<0.05)。見表2。

表2 各者患者PT、APTT、TT及FIB比較

2.2 各組患者血清FX：C、FXⅢ：C活性比較 觀察1組、觀察2組血清FX：C、FXⅢ：C活性明顯低于對照組(P<0.05)，觀察1組低于觀察2組(P<0.05)。見表3。

表3 各組患者血清FX：C、FXⅢ：C活性比較

2.3 結腸癌輸血后復發與未復發患者血清FX：C、FXⅢ：C活性比較 復發組患者血清FX：C、FXⅢ：C活性明顯低于未復發組(P<0.05)，見表4。

表4 結腸癌輸血后復發與未復發患者血清FX：C、FXⅢ：C活性比較

2.4 結腸癌預后復發的影響因素分析 以結腸癌預后復發為因變量，性別、分化程度、淋巴結轉移、腫瘤浸潤深度、輸血、FX：C、FXⅢ：C為自變量，進行單因素分析顯示，分化程度、淋巴結轉移、腫瘤浸潤深度、輸血、FX：C、FXⅢ：C是結腸癌預后復發的危險因素，將有影響因素再進行多因素Logistic回歸分析顯示，高/中分化程度、淋巴結轉移、輸血、低FX：C、低FXⅢ：C是結腸癌預后復發的獨立危險因素，見表5～6。

表5 結腸癌預后復發的影響因素賦值

3 討論

結腸癌是全球范圍內威脅人類生命健康的惡性腫瘤，其發病率居于全世界常見惡性腫瘤第3位，其病死率位于國內全部惡性腫瘤第5～6位，嚴重威脅人們身心健康及生命安全[8]。圍術期輸血在結腸癌根除術患者中占較高比例，輸血可增強患者攜氧能力，改善患者血液微循環，但在圍術期輸血易引發患者一系列不良反應，影響患者預后[9]。

表6 影響結腸癌預后復發的Logistic回歸分析

凝血系統是一個相互關聯的動態過程，PT、APTT、TT、FIB是臨床中較易獲取的反映凝血功能的指標，PT主要反映外源性凝血系統，APTT可同時反映內源性與共同凝血系統，FIB是一種可溶解于水的蛋白質，在肝臟中合成，在凝血過程中發揮重要作用[10-11]。本研究結果顯示，觀察1組、觀察2組PT、APTT、TT時間高于對照組，觀察1組高于觀察2組，觀察1組、觀察2組患者血清FIB水平低于對照組，觀察1組低于觀察2組，與張春麗等[12]研究結果相似，提示結腸癌圍術期輸血可影響凝血功能。FX：C是一依賴維生素K，也是一種血漿糖蛋白，由肝臟合成，是體內凝血酶原唯一生理性激活物，在內源性凝血途徑和外源性凝血途徑中都發揮重要作用[13]。FXⅢ：C又稱為纖維蛋白穩定因子，主要來源于肝臟，單核巨噬細胞、骨髓細胞及巨核細胞中也可合成，在血液循環中以酶原形式存在，可通過催化可溶性纖維蛋白單體分子間的交聯反應，使纖維蛋白凝集塊緊密，防止被溶解，主要參與內源性凝血過程[14-15]。有臨床研究顯示，對慢性腎臟病患者進行維持性血液透析可能會加重凝血系統紊亂狀態，提升出血及血栓風險，因此應當密切監測凝血指標變化情況，采取有效治療措施，進而改善預后[16]。本研究以結腸癌圍術期輸血患者為對象，結果顯示，觀察1組、觀察2組患者血清FX：C、FXⅢ：C活性低于對照組，觀察1組低于觀察2組，提示結腸癌圍術期輸血可降低血清FX：C、FXⅢ：C活性。一方面，可能是在術中出血時，機體凝血系統被激活，消耗大量凝血因子，而臨床中患者所輸血多為庫存血，輸血時可迅速降低患者體溫，而體溫迅速下降可降低凝血因子活性；另一方面，FXⅢ：C活性由血管內皮細胞分泌，而血液存儲過程中可釋放大量纖溶酶原激活物抑制物、可溶性血管生成因子等影響血管內皮細胞分泌功能，降低FXⅢ：C活性。進一步研究發現，復發組患者血清FX、FXⅢ活性明顯低于未復發組，提示血清FX、FXⅢ水平降低的結腸癌患者術后易復發。最后通過多因素Logistic回歸分析顯示，分化程度、淋巴結轉移、輸血、FX：C、FXⅢ：C是結腸癌預后復發的獨立危險因素，提示輸血后血清FX：C、FXⅢ：C水平降低是結腸癌術后復發的獨立危險因素，可能成為結腸癌術后復發評估的潛在檢測指標。

綜上所述，結腸癌圍術期輸血可延長凝血時間，降低血清FX、FXⅢ活性，且隨著輸血量增多對患者凝血功能影響越嚴重，大量輸血后血清FX：C、FXⅢ：C活性降低是影響結腸癌術后復發的危險因素。本研究樣本量少，可能對研究結果產生一定影響，且本研究為回顧性分析研究，有些條件較為限定，還需進行前瞻性研究進行驗證。