淺談新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)辨證分析

張璐，余德海，黨思捷，劉若陽(yáng)，林娟

（四川省第二中醫(yī)醫(yī)院，成都 610031）

2020年初，新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱新冠肺炎）在國(guó)內(nèi)廣泛傳播，本院援鄂醫(yī)療隊(duì)自2020年1月25日赴武漢紅十字醫(yī)院開展臨床工作，經(jīng)治患者54例，其中45例進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療觀察，筆者通過(guò)回顧性分析患者入院時(shí)、入院3 d后及入院7 d后的中醫(yī)證候、舌象等指標(biāo)，對(duì)45例患者的中醫(yī)辨證規(guī)律進(jìn)行分析總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2020年1月25日—3月20日就診于武漢紅十字醫(yī)院發(fā)熱八病區(qū)接受中西醫(yī)結(jié)合治療的新冠肺炎患者。本研究共納入45例患者，其中男21例，女24例，年齡42～76歲，平均年齡為61.56歲。其中患者無(wú)基礎(chǔ)疾病23例，糖尿病6例，高血壓12例，冠心病1例，腔隙性腦梗死3例。入院時(shí)發(fā)病病程3～46 d，平均15.44 d。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委新冠肺炎診療方案（試行第五版）[1]進(jìn)行診斷。

2 結(jié)果

2.1 入院時(shí)患者中醫(yī)證候情況 患者入院后予采集患者中醫(yī)證候，其中29例患者入院時(shí)表現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫在37.3～39.0℃之間，發(fā)熱患者比例占患者總數(shù)的64.44%。34例患者出現(xiàn)咳嗽癥狀，占比75.56%，其中22例患者伴咳痰，其中8例患者咯黃色痰液，14例患者咯白色痰液，其余12例為干咳。入院患者中有25例自訴乏力癥狀，占患者總數(shù)的55.56%。23例患者入院時(shí)出現(xiàn)氣緊癥狀，占患者總數(shù)的51.11%。20例患者自訴胸悶癥狀，占比44.44%。其余也有少數(shù)患者入院時(shí)伴隨口干、口苦、食欲不振、腹瀉、惡寒、肌肉酸痛等癥狀。見(jiàn)表1。

表1 入院時(shí)患者中醫(yī)證候情況Tab.1 Traditional Chinese medicine syndrome of the patient at admission

2.2 入院后3 d患者中醫(yī)證候情況 患者入院后3 d，再次予以中醫(yī)證候記錄，入院29例發(fā)熱患者中21例均已改善，8例患者仍存在不間斷低熱，僅占比17.78%。鼻塞、畏寒、肌肉酸痛等癥狀多數(shù)緩解。咳嗽、咯痰、乏力患者均稍有減少，其中咳嗽患者仍有30例，占比66.67%，其中咯痰患者增至25例，占比55.56%，干咳患者減少為5例；自訴乏力的患者減少為21例，占比46.67%。氣緊、眠差患者較前稍增加，氣緊患者共25例，占比55.56%；眠差患者增至12例，占比26.67%。口干、口苦患者較前稍增加，口干患者13例，占比28.89%，口苦患者11例，占比24.44%。食欲不振、惡心、腹脹、腹瀉、便秘等胃腸道癥狀較前稍有增加。見(jiàn)表2。

表2 入院后3 d患者中醫(yī)證候情況Tab.2 Traditional Chinese medicine syndrome of the patients 3 days after admission

2.3 入院后7d患者中醫(yī)證候情況 患者入院后7d，再次予以中醫(yī)證候記錄，入院29例發(fā)熱患者中尚有2例患者仍有發(fā)熱，占比4.44%。鼻塞、畏寒、肌肉酸痛等癥狀基本完全緩解。咳嗽、咯痰、乏力患者均稍有減少，其中咳嗽患者仍有21例，占比46.67%，其中咯痰患者減少至19例，占比42.22%，干咳患者減少為2例；自訴乏力的患者減少為10例，占比22.22%。氣緊患者減少至14例，占比31.11%；眠差患者較前稍增加，共13例，占比28.89%。口干、口苦患者較前稍增加，口干患者25例，占比55.56%，口苦患者23例，占比51.11%。食欲不振、惡心、腹脹、腹瀉、便秘等胃腸道癥狀較前稍有增加。見(jiàn)表3。

表3 入院后7 d患者中醫(yī)證候情況Tab.3 Traditional Chinese medicine syndrome of the patients 7 days after admission

2.4 患者舌象變化情況 患者入院后觀察舌象，舌質(zhì)大多以舌淡或舌淡紅為主，9例患者出現(xiàn)典型的舌質(zhì)偏紅，2例患者出現(xiàn)舌質(zhì)偏干。舌苔大多以膩苔為主，其中多數(shù)為白膩苔，6例患者出現(xiàn)黃膩苔，5例患者出現(xiàn)苔少。入院3 d后觀察舌象，舌質(zhì)仍以舌淡為主，3例患者仍表現(xiàn)舌質(zhì)偏紅，1例患者出現(xiàn)舌質(zhì)偏干，舌苔厚膩有一定緩解，但多數(shù)仍為白膩苔，3例表現(xiàn)為黃苔，2例表現(xiàn)為苔少。入院7 d后再次觀察舌象情況，舌質(zhì)仍以舌淡為主，典型舌紅得到改善，仍有1例出現(xiàn)舌質(zhì)偏干。舌苔中膩苔得到明顯改善，一部分仍表現(xiàn)為白膩苔，大多數(shù)表現(xiàn)以白苔為主。見(jiàn)圖1。

圖1 患者典型舌象Fig.1 Typical tongue image of the patients

2.5 患者核酸檢測(cè)及影像學(xué)檢查結(jié)果 入院時(shí)45例患者均為新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性患者，入院后均予以胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查，檢查提示感染共累計(jì)波及203葉肺，其中累及5葉肺患者35例，占比77.78%；累及4葉肺患者4例，占比8.89%；累及3葉肺患者3例，占比6.67%；局限2葉肺的患者2例，占比4.44%，局限1葉患者1例，占比2.22%。出現(xiàn)磨玻璃影患者40例，占比88.89%，伴隨實(shí)變的患者6例，13.33%；伴隨纖維條索影15例，占比33.33%；伴隨胸水5例，占比11.11%。部分患者典型胸部CT照片，見(jiàn)圖2。

圖2 部分患者典型胸部CT照片F(xiàn)ig.2 Typical chest CT images of some patients

3 討論

本研究針對(duì)45例新冠肺炎患者的中醫(yī)證候進(jìn)行分析，可以看出發(fā)熱、咳嗽、咯痰、乏力癥狀都是其早期發(fā)病的典型癥狀，其中發(fā)熱患者29例；咳嗽患者34例，其中咯痰患者22例，8例患者咯黃色痰液，14例患者咯白色痰液，其余12例為干咳；乏力患者25例，氣緊患者23例。對(duì)于新冠肺炎的中醫(yī)病證的性質(zhì)，可以從新冠肺炎早期中醫(yī)證候來(lái)分析，初期發(fā)病中醫(yī)癥狀為發(fā)熱重、惡寒輕，《傷寒論》中提到：“太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病[2]。”發(fā)熱主要是由于感受邪氣，而機(jī)體本身的正氣與之相抗，正邪相爭(zhēng)導(dǎo)致發(fā)熱，而溫病初期，邪襲肺衛(wèi)，發(fā)熱癥狀表現(xiàn)最為明顯[3]。與此同時(shí)，侵襲肺衛(wèi)導(dǎo)致肺失宣肅，故而導(dǎo)致發(fā)熱、咳嗽癥狀在早期更多的發(fā)生，故而在新冠肺炎初期可以看出中醫(yī)辨證主要是以邪犯肺衛(wèi)為主。

入院后3 d采集中醫(yī)證候，患者的主要中醫(yī)證候已經(jīng)有所轉(zhuǎn)變，不再以發(fā)熱為主，入院29例發(fā)熱患者中21例均已改善，僅8例患者仍存在不間斷低熱。早期的鼻塞、畏寒、肌肉酸痛等癥狀多數(shù)緩解。而咳嗽患者改善不明顯，仍有30例，其中咯痰患者增至25例，干咳患者減少為5例；氣緊患者共25例，乏力的患者減少為21例；胸悶患者18例；食欲不振患者10例。而根據(jù)患者的舌象分析，舌質(zhì)以淡為主，舌苔以白膩苔或黃膩苔為主，綜合武漢冬季的寒濕天氣，根據(jù)中醫(yī)天人相應(yīng)的原則，故此次溫病的病因主要考慮為濕邪，而反應(yīng)在患者身上，則因患者自身體質(zhì)的不同，表現(xiàn)為寒濕與濕熱兩種。濕邪為病，膠著難解，纏綿難愈，故本次疾病的病程相對(duì)較長(zhǎng)[4]。在新冠肺炎發(fā)展過(guò)程中，咳嗽、咯痰成為了主要的癥狀，咳嗽主要是因肺氣上逆，失于宣肅而引起[5]，而濕邪阻滯氣機(jī)也導(dǎo)致肺氣不能肅降，最終導(dǎo)致咳嗽纏綿難愈。從患者本身的癥狀也可看出，初期干咳癥狀緩解較快，少數(shù)患者初期表現(xiàn)為干咳，入院3 d后干咳癥狀可能轉(zhuǎn)變?yōu)闈窨龋颊呖人员緛?lái)就同時(shí)伴隨咯痰者緩解相對(duì)較緩慢。入院3 d后出現(xiàn)頻率較高的癥狀還有氣緊、乏力、胸悶、食欲不振等，濕邪的致病特點(diǎn)為易傷清陽(yáng)、阻滯氣機(jī)[6]，故由此導(dǎo)致氣機(jī)不暢，從而發(fā)為氣緊，郁結(jié)于胸，導(dǎo)致胸悶，病變阻遏于脾胃，故導(dǎo)致食欲不振。由此看出隨著新冠肺炎疾病的發(fā)展，中醫(yī)證候特點(diǎn)也在發(fā)生改變，且發(fā)展較為迅速，由初期的邪犯肺衛(wèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樵缙诘臐裥白璺蔚淖C型。

入院7 d后再次采集相關(guān)中醫(yī)證候，發(fā)現(xiàn)在該疾病的發(fā)展過(guò)程中，短時(shí)間之內(nèi)癥狀有一定的改變。首先是發(fā)熱癥狀短時(shí)間之內(nèi)大多數(shù)患者都得到很大的緩解，與發(fā)熱癥狀同時(shí)得到很好改善的是癥狀還包括鼻塞、惡寒、肌肉酸痛等溫病早期癥狀。咳嗽、咯痰作為患者入院后多發(fā)癥狀，入院后7 d才出現(xiàn)稍微的改善，咳嗽患者數(shù)量由入院時(shí)的34例降為21例。咳嗽、咯痰的纏綿難愈主要與濕邪阻滯氣機(jī)有密切關(guān)系。與入院時(shí)癥狀相比，口干、口苦的患者明顯增多，口干患者25例，口苦患者23例。在溫病的發(fā)展過(guò)程中，早期的熱邪灼肺、耗損津液可能會(huì)導(dǎo)致患者口干明顯，而此次疫病以濕邪為主要病因，濕阻氣機(jī)，氣不化液同樣也是導(dǎo)致患者口干癥狀的重要原因。而在此次疫病的傳變過(guò)程中，從癥狀上來(lái)分析，多數(shù)患者發(fā)生了邪犯少陽(yáng)的變化，由此導(dǎo)致了膽火內(nèi)熾，津液受損，因此在口干的同時(shí)伴有口苦。而膽與三焦相表里，邪至肝膽，也會(huì)同時(shí)影響三焦的水液運(yùn)化功能，由此導(dǎo)致口干、口苦的進(jìn)一步加重。入院7 d后，患者的食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀也同樣較前增多。此次疫病主要是濕邪致病，而濕邪的致病特點(diǎn)是極易困阻中焦脾胃，由此導(dǎo)致食欲不振、腹脹、惡心、嘔吐等一系列癥狀。而濕邪與腸道積滯，同樣容易導(dǎo)致腸道傳導(dǎo)失司，從而引發(fā)腹瀉。同時(shí)肺與大腸相表里[7]，肺的宣發(fā)肅降功能失司，也會(huì)導(dǎo)致大腸的功能紊亂，從而導(dǎo)致腹瀉或者便秘的發(fā)生。由此看出在疾病發(fā)展7 d后，患者的中醫(yī)辨證大多發(fā)生了改變，變成了以邪犯少陽(yáng)、濕邪中阻為主要證型。

本研究通過(guò)對(duì)45例新冠肺炎患者入院時(shí)、入院后3 d及入院后7 d的中醫(yī)證候分析，結(jié)果提示在入院時(shí)患者癥狀大多以發(fā)熱、咳嗽、咯痰、乏力為主，舌象以舌淡苔白膩為主，提示疾病初期中醫(yī)辨證主要為邪犯肺衛(wèi)，而隨著病程的迅速發(fā)展以及氣候的影響，入院3 d后，患者的癥狀大多以咳嗽、咯痰、胸悶、氣緊為主，舌象以舌淡苔白膩為主，考慮此時(shí)的主要辨證為濕邪阻肺。而入院7 d后，患者主要癥狀再次發(fā)生改變，逐漸表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、口干、口苦、食欲不振為主，舌象仍以舌淡苔白膩為主，提示疾病的中醫(yī)辨證規(guī)律變化為邪犯少陽(yáng)、濕邪中阻為主。因此治療方案也需要根據(jù)疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律來(lái)進(jìn)行調(diào)整，注重辨證論治，重視中醫(yī)天人相應(yīng)的原則來(lái)進(jìn)行綜合辨病辨證。希望為治療此次疫病提供一定的參考借鑒，以期新冠肺炎得到更快的改善。