Graves眼病眼眶減壓術術式選擇及并發癥的研究進展

徐 賀，吳 桐，孫豐源，唐東潤

0引言

Graves眼病(Graves ophthalmopathy,GO)亦稱甲狀腺相關眼病,是一種病因復雜的自身免疫性疾病,發病率居成人眼眶疾病之首。眼眶減壓手術通過去除部分骨壁或眶脂肪以擴大眶腔容積,緩解眶高壓,改善患者眼部癥狀及突眼外觀,挽救視功能。針對眼眶減壓手術的術式選擇,自Kikkawa等[1]提出梯度眶減壓(graded orbital decompression)的概念以來備受關注,主張根據術前的眼球突出度進行選擇：眼球突出度<22mm者,行眼眶深外壁聯合眼眶脂肪減壓術；22mm<眼球突出度<25mm者,行深外壁聯合內壁眼眶平衡減壓術；眼球突出度>25mm者,可在前者的基礎上聯合下壁減壓。近年來,更加推崇個性化眼眶減壓手術方案,主張根據患者的自身情況制定合適的手術方案。本文對眼眶減壓手術的術式選擇及手術相關并發癥加以綜述,為臨床上眼眶減壓手術的術式選擇提供參考,增加對并發癥認識。

1眼眶減壓術的主要術式及術式選擇

眼眶減壓手術的術式繁多,歐洲Graves眼病專家組(European Group on Graves Orbitopathy,EUGOGO)總結了18種不同的眶減壓術式[2]。目前文獻報道最常用的5種眶減壓術式有：眶脂肪減壓術、內外壁平衡減壓術、眶深外壁減壓術、單純內下壁減壓及內下外三壁減壓術。

1.1眼眶脂肪減壓術眼眶脂肪減壓術(fat-removal orbital decompression,FROD)是治療輕中度GO的有效方法，GO患者根據影像學表現可以分為以脂肪增生為主型和以眼外肌肥大為主型，FROD對于前者的減壓作用更強，單純脂肪減壓術后眼球回退程度與手術切除脂肪的量和位置關系密切，切除的脂肪量越多及切除肌椎內脂肪可以實現更大程度的突眼緩解，鼻下和顳下象限脂肪墊體積大，減壓效果好[3-4]。有文獻報道，每切除1mL脂肪量約可實現1mm的眼球回縮[5]。Cheng等[6]對1 604眼經淚阜結膜入路行FROD的患者進行5～10a的隨訪發現，術后平均眼球回縮量4.2±1.4mm，去脂肪量在4.5±1.1mL合適。單純的FROD手術對于輕中度眼球突出及以脂肪增生為主的GO患者，已經可以產生有效的減壓效果，同時又可以減少術后并發癥的發生風險。但同時有研究報道，單純的FROD術后患者可能會出現突眼的復發，可能與術后脂肪再生和疾病的重新激活有關[7]。對于重度眼球突出及眼外肌明顯增粗的GO患者，單純FROD手術不足以達到充分緩解眼球突出的目的，故采用FROD聯合眼眶骨壁減壓更加有效。

1.2眼眶內下壁減壓術有文獻表明，眼眶內下壁減壓術(inferior-medial wall orbital decompression)比眼眶平衡減壓術后眶腔體積擴大約25%～30%，單純的眼眶內下壁減壓借助鼻內窺鏡優勢，加大了減壓深度，減壓深度可達到視神經管前段，能夠有效緩解增粗的眼外肌對視神經的壓迫，適合中重度外觀要求較高的GO患者[8]。但有文獻表明，眼眶內下壁減壓術后16%～74%的GO患者可能會出復視的惡化，部分患者后期仍需要行斜視矯正術來改善復視[9]。

1.3內外壁平衡減壓術眼眶內外壁平衡減壓術(balanced orbital decompression,BOD)是近年來較受歡迎的術式，2019年美國眼科整形外科協會(American Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery Members,ASOPRS)對其成員進行眼眶減壓術式的問卷調查回報，54.2%外科醫生首選兩壁減壓術，其中53.8%外科醫生首選內外壁平衡減壓術，44.0%外科醫生首選內下壁減壓術[10]。Wu等[11]對175例行平衡眶減壓的患者術后隨訪發現，術后眼球回退量約為4.7±2.5mm。部分學者認為平衡減壓保留了眶底，能夠避免術后眼球運動的不平衡，減少術后復視的發生，相對來講，不平衡減壓會導致肌肉解剖位置相對改變，導致內直肌或下直肌疝入鼻竇從而加重斜視。

1.4眼眶深外側壁減壓術眼眶深外側壁減壓術(deep lateral wall decompression,DLWD)在傳統外壁減壓術的基礎上聯合磨除眶外壁深部的骨質，以去除蝶骨大翼三角區深部的骨質增厚區“door jamb”最為關鍵，約可釋放4.3～6.8cm3空間，使眶腔充分擴大。Horn等[12]研究了195例行DLWD手術的GO患者，術后平均眼球回退4.0±1.2mm，新發復視率為2.4%。DLWD手術盡管進行深外側眶壁的切除，加大了減壓的范圍，但視野仍不如鼻內鏡下內下壁減壓視野暴露的清晰直觀，減壓深度達不到內下壁減壓的深度，如為追求減壓深度過度推移眼球，則會有損傷視神經的風險。DLWD為外路眶減壓的手術方式，難免會遺留切口處瘢痕，如不保留眶緣，還會出現顳區凹陷，影響外觀。DLWD與內下壁減壓相比，適用治療輕中度眼球突出不合并有視神經病變的GO患者，也同樣適用于鼻中隔偏曲或內下壁骨質較厚不適合做內下壁開窗減壓的患者，在改善眼球突出同時減少并發癥的發生。目前DLWD也可以在內鏡引導下進行，有效避免了并發癥的發生[13]。

1.5眼眶三壁減壓術眼眶三壁減壓術(3-wall decompression)相對于兩壁減壓術可以更大程度地改善眼球突出，對于重度眼球突出的患者更有效[14]。Juniat等[15]對進行眼眶減壓手術70例患者的研究表明，對于鼻內鏡下內下壁眼眶減壓術后突眼回退在3.9±0.9mm，對于眼眶三壁減壓術的患者術后眼球回縮程度可達到7.6±2.1mm。Korkmaz等[16]對比研究了眼眶內外壁平衡減壓術和三壁眼眶減壓術在對于合并有視神經病變患者的手術效果，三壁眼眶減壓術對于眼球突出和視神經功能的改善優于兩壁減壓術，但同時復視及出血的風險要高于兩壁減壓術。

2眼眶減壓術的主要并發癥

2.1術后新發復視或原有復視程度加重術后新發復視及復視加重是眶減壓術后的首要并發癥，術后眼球運動的不平衡是導致眼眶減壓術后復視發生的最主要原因。Fabian等[17]隨訪了102例雙眼眶內下壁減壓的患者，術后33%患者出現新發復視。有研究表明，術前存在眼球運動受限或復視的患者，術后出現復視或復視惡化的風險較高(高達61%)，而術前無復視的患者術后復視風險則低得多(4%)，術前存在復視或眼球運動障礙可能是術后復視加重的主要因素之一[18-19]。術后新發復視或復視加重的原因尚不明確，可能與眼外肌纖維化，術后眼外肌解剖位置的相對改變及術后GO患者免疫上的重新激活有關[20]。

目前主要有3種方法來避免或減少術后復視的發生，進行內外壁的平衡眼眶減壓手術，保留眶懸帶(orbital sling)及保留眼眶內下壁支撐結構(orbital strut)[21-24]。保留眶懸帶是沿內直肌保留約1cm的眶周帶用以支撐內直肌并預防其過度移位，可以減少復視和眼球下沉的發生。strut結構是篩骨與上頜骨的骨性連接處的骨質，內下壁減壓中去除strut結構術后容易出現復視[25]。其中一部分患者表現為暫時性復視，經保守治療可以改善。建議GO患者行眼眶減壓術后3mo以后，待復視穩定后再考慮斜視矯正手術，斜視矯正術主要目的就是實現患者雙眼單視及改善患者的眼位。對患者進行更加充分的減壓往往是以增加患者術后復視的風險為代價的，需要合理衡量手術脂肪和骨壁的去除量，眼球回退程度及術后斜視風險三者之間的平衡。

2.2眶下神經麻痹眶下神經麻痹是眼眶減壓術后另一個常見的并發癥，發生率在0～8%[26]，主要表現在下眼瞼、鼻翼部、面頰部及上唇皮膚的麻木感，暫時性的感覺缺失多可在術后3mo之內恢復，部分患者可能遺留永久性的眶下神經麻痹癥狀。主要原因可能是在進行下壁減壓時，骨質碎片或骨銳緣對眶下神經造成刺激甚至損傷[27]。術中定位眶下神經位置，保護眶下神經，操作輕柔，減少對神經的損傷。

2.3鼻腔部并發癥術后鼻腔并發癥主要包括：鼻出血、骨性鼻淚管阻塞、阻塞性鼻竇炎等。眼眶減壓手術術后近期鼻腔并發癥以鼻出血居多，遠期并發癥以阻塞性鼻竇炎居多，其中上頜竇炎及額竇炎最常見。Tsetsos等[28]統計了共798例鼻內鏡下眼眶減壓手術，6.5%患者出現鼻出血。鼻出血可使血液沉積在鼻淚管中，術后機化導致鼻淚管阻塞，也可以在鼻黏膜的創面之間形成血痂，導致術后鼻腔黏連，從而使遠期并發癥增多。其中術中最嚴重的鼻出血發生在篩前動脈損傷，甚至可能繼發眶內血腫，導致永久性的視力損傷。術中要仔細辨別篩前動脈的解剖變異，盡量保持清晰的視野，可避免篩前動脈損傷[29]。術后阻塞性鼻竇炎的發生率為3.5%[30]。原因是由于去除內下骨壁時，部分眼眶內容物疝入鼻腔，阻塞了鼻竇正常的引流途徑，可能會誘發或加重慢性鼻竇炎的發生。術中可以通過擴大上頜竇竇口來預防上頜竇炎的發生。術后慢性鼻竇炎一般可經抗生素治療后好轉，部分患者則需要進行鼻腔沖洗或手術治療，同時眼眶減壓術后應提醒患者注意鼻腔護理。

2.4腦脊液漏腦脊液漏也是眼眶減壓術后罕見但較為嚴重的并發癥，發生率在0～10%[31]。經鼻內鏡入路，經冠狀入路及外路減壓等多種手術入路都可并發腦脊液漏。粗略檢測腦脊液鼻漏的一個簡單方法，將5%熒光素鈉滴入鼻內，如果流出的液體由黃色變成綠色，則是有可能存在腦脊液鼻漏的跡象[32]。眼眶減壓手術容易導致硬腦膜暴露的3個可能區域：(1)骨髓腔區域，蝶骨大翼厚三角區的內板；(2)骨髓腔后區，蝶骨大翼薄部，暴露顱中窩；(3)眶頂，暴露顱前窩。在眼眶減壓手術中，由于低位顱底和篩頂骨質薄弱，一旦遭到損傷容易出現腦脊液漏。術前影像學評估顱底位置的變異可以幫助減少這一并發癥的發生，借助CT或MRI可以幫助尋找可能的漏口所在的部位。小的漏口經保守治療可在術后2wk自動閉合，遷延不愈的腦脊液漏則需要手術修補。腦脊液漏患者由于顱內外溝通，術后顱內感染發生率較高，甚至可誘發彌漫性腦膜炎和腦炎，癲癇發作危及生命。對于合并顱內感染的腦脊液鼻漏的患者，應在感染得到有效控制后盡早手術修補漏口，避免感染遷延不愈，帶來嚴重后果。

2.5視力受損視力受損是眶減壓手術中罕見嚴重的并發癥之一，眼眶減壓術后視力喪失的發生率約為0.15%[33]。視力下降的原因包括兩個方面：(1)物理原因：直接機械損傷，熱損傷及電刺激對視神經的損傷；(2)血管原因：前路缺血性視神經病變，視網膜中央動脈阻塞或更嚴重的眼動脈阻塞。視力喪失可能與眶內出血導致眶壓過高，繼而出現視神經血供障礙有關。

2.6其他并發癥文獻中報道其他出現的其他并發癥有：外壁減壓如未保留眶緣，術后可能出現顳部凹陷。術后眼球內陷是眶底減壓過度的結果。眶內氣腫常發生于眶內側壁減壓，眶內壁切除形成單向活閥，術后用力擤鼻后空氣通過鼻腔單向進入眶內而不能逸出[34]。

3總結與展望

目前眼眶減壓手術術式的選擇，不僅聚焦于術后的減壓效果，更加關注術后的外觀及手術相關并發癥[35]。未來眼眶減壓手術的發展，將會聚焦于患者自身的需求，根據患者自身情況制定個性化的減壓方案。對于并發癥方面，雖然有些研究未提及并發癥，但并不能說明沒有發生并發癥，可能還需要長時間的臨床實踐才能被摸索出來。目前，術中定向導航系統為眼眶醫生提供了清晰的視野，眼眶結構更加立體直觀，有助于減少并發癥的發生[36]。總之，隨著眼眶減壓手術和各種輔助技術的發展和應用，對于眼眶減壓手術及其并發癥的研究將會越來越完善，也會更好的規避并發癥，以及形成針對并發癥的最佳應對策略。