心力衰竭患者低鈉飲食的研究進展

鄧良潔，蘇 立

（重慶醫科大學附屬第二醫院心血管內科，重慶 400010）

長期以來，人們都將低鈉飲食視為對心力衰竭患者進行病情管理的重要一環。心力衰竭患者的神經內分泌系統會出現異常激活的情況，從而可導致其體內水潴留增多，鈉排泄減少。采取減少鈉鹽攝入的措施，有助于減輕水鈉潴留，促進水排泄，減輕心臟的循環負荷。諸多臨床實踐證實，保持低鈉飲食對心力衰竭患者臨床癥狀的好轉、預后的改善等具有重要的作用。但近年來，有學者對低鈉飲食的作用提出了質疑。在本文中，筆者主要是介紹關于心力衰竭患者低鈉飲食的研究進展。

1 關于心力衰竭患者保持低鈉飲食作用的高質量循證醫學證據不足

Mahtani 等[1]為了尋找證實心力衰竭患者保持低鈉飲食作用的循證醫學證據，共篩選了到2016 年為止的2655 篇關于“評估心力衰竭患者減少鈉鹽攝入影響”的參考文獻，最終只有9 篇符合要求，且每一項研究的參與者都沒有超過100 人。這提示，盡管臨床上長期應用讓心力衰竭患者保持低鈉飲食的策略，但這多是基于臨床經驗，這一策略的有效性缺乏足夠高質量循證醫學證據的支持。該研究還發現，保持低鈉飲食的干預組患者與對照組患者在入院率、住院天數、臨床癥狀改善等方面的差異并不顯著。Fabricio CG 等[2]對鈉攝入量正常的急性失代償期心力衰竭住院患者與保持低鈉飲食的急性失代償期心力衰竭住院患者的臨床資料進行對比研究。研究結果顯示，鈉攝入量正常患者與低鈉飲食患者病情的嚴重程度相近，但低鈉飲食患者更易出現低鈉血癥。低鈉血癥是心力衰竭患者不良預后的獨立預測因子。這說明，低鈉飲食并不是對所有心力衰竭患者都有益。

2 限鈉的推薦范圍

目前，我國的心力衰竭指南并沒有著重強調低鈉飲食，但仍建議心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級的慢性心力衰竭患者將鈉鹽的攝入量控制在3 g/d 以下。而對于輕度心力衰竭或穩定期心力衰竭患者，并不建議其嚴格限鈉。有研究發現，不同個體對同樣的鈉攝入量有著不同程度的反應。而這種個體間差異的存在提醒我們，心力衰竭患者限鈉范圍的確定也需要更加個體化。Mente A 等[3]進行的PURE 隊列研究發現，只有在基礎鈉鹽攝入較多的人群中，鈉鹽攝入量的增加與心血管事件的發生率呈正相關；對于基礎鈉鹽攝入較少的人群，鈉鹽攝入量的增加并不會提高其心血管事件的發生風險。另外該研究發現，來自中國的人群樣本其鈉攝入量較高，多大于5 g/d，故可以推測在我國建議低鈉飲食的獲益可能會更多。但對于基礎鈉鹽攝入較少的人群，進一步建議低鈉飲食的意義有限，在臨床中需要醫生的個體化評估。由于該研究的對象是沒有心血管疾病基礎的人群，研究結論是否適用于心力衰竭患者還需要進一步的研究。

心力衰竭患者交感- 腎上腺髓質系統、腎素- 血管緊張素- 醛固酮系統功能的紊亂、長時間使用利尿劑、RAAS抑制劑等藥物都會影響其機體的水鈉代謝。因此，對于心力衰竭患者限鈉飲食方案的制定需要更加個體化。

3 鈉攝入量的計算

有關低鈉飲食的臨床研究、個體化飲食方案的制定，均應建立在正確計算鈉攝入量的基礎上?，F有的幾種鈉攝入量計算方法各有優缺點，但計算難度均較大。研究人員在進行有關飲食鈉的實驗設計時，通常采用的方法是：制定飲食計劃、提供固定配餐；收集24 小時尿液，分析尿鈉；進行飲食調查[4]。為心力衰竭患者制定飲食計劃、提供固定配餐時，通常需要由營養師精確地控制其飲食中的鈉含量，實施該措施的成本較高，難以長期實施。采用收集尿液、計算尿鈉的方式可推算出個體的鈉攝入量。但該方式僅適用于健康個體，因為在正常代謝情況下人體攝入鈉鹽的90% 會隨尿液排出，而使用利尿劑等藥物會影響尿鈉的排泄。由于采用該方法計算鈉攝入量時需要多次收集尿液，操作過程中容易造成誤差。采用飲食調查的方式計算鈉攝入量相對方便易行，但在很大程度上需要依靠患者的配合，且計算結果的準確性會受到患者主觀估算誤差的影響。

目前，在心力衰竭患者的自我管理方面，出于可行性的考慮，通常建議患者采用類似飲食調查的方式對自己每日的鈉攝入量進行計算。但在實際操作中，部分患者不能準確地估計自己鈉鹽的攝入量，甚至有的患者會選擇一味地不吃鹽或少吃鹽，從而引發低鈉血癥。

4 適用于心力衰竭患者的其他飲食方式

近年來有研究發現，除鈉以外的多種微量元素均在心血管疾病的發生、發展中起著重要的作用。心力衰竭晚期患者機體的消耗較大，體循環瘀血累及消化道會導致患者的食欲下降，從而可導致其發生營養不良，影響其預后。在此時，臨床上應加強對此類患者進行營養支持，保證其多種營養素攝入的均衡。近年來，有學者研究了DASH 飲食和地中海飲食在心力衰竭患者中的應用。有研究表明，保持DASH 飲食可有效地抑制動脈硬化，改善心室舒張功能。Hummel SL 等[5]在研究中指出，對于射血分數保留性心力衰竭患者，保持21 d 的DASH 飲食可顯著改善其心室的順應性和舒張功能。有研究發現，與其他地區的人群相比，地中海地區人群冠心病的發病率較低，從而得出了地中海飲食對心血管系統有益的結論。Tektonidis TG 等[6]的研究發現，與保持低脂飲食的心力衰竭患者相比，保持地中海飲食的心力衰竭患者其心力衰竭生物標志物的水平及病死率均更低。

5 總結

目前，臨床上對于心力衰竭患者保持低鈉飲食對改善其病情的具體作用仍缺乏高質量的循證醫學證據，并且對限鈉量尚無定論。筆者認為，高質量循證醫學證據的缺乏，主要受限于研究方法與實驗設計科學合理性的不足。但即便研究者制定了相對嚴謹的研究方案且受試者對研究的依從性極高，仍然會有以下因素造成研究的偏倚：1）心力衰竭患者常存在消化道瘀血、腸道水腫的情況，其消化功能可受到嚴重的影響。這會造成其鈉攝入與吸收的不平衡，并且這種不平衡無法準確衡量。2）心力衰竭是慢性疾病，患者的病情易出現波動，可反映其病情嚴重程度的指標較多，不同研究的隨訪終點不一，難以達成一致結論。近年來，有學者提出保持DASH 飲食和地中海飲食對心力衰竭患者具有顯著的有益作用，但相關研究結論也缺乏高質量循證醫學證據的支持。筆者認為，對于心力衰竭患者，臨床醫生需要盡量根據其實際情況給予其個體化的飲食建議。