村級醫養結合設施模塊化設計研究

文/中國中元國際工程有限公司 馬曉臨 張詩瑤

1 背景

國家統計局2020年初發布的數據顯示，截至2019年底，我國60周歲及以上老年人口達2.54億，約占總人口的18.1%，其中65周歲以上老年人口1.76億，占總人口的12.6%。我國老齡化進程加快，農村老齡化程度遠高于城市。隨著城鎮化建設加快，農村青壯年大量轉移至城鎮，我國有1億多農村老年人，其養老問題日益凸顯。高齡、獨居空巢、失能半失能等弱勢老年人口數量快速增長，養老供求缺口巨大，而農村養老服務又受到經濟條件制約，服務主體單一、專業人才短缺、從業人員年齡偏大、醫療器械老舊，導致農村醫療服務質量及效率低下。農村老年人觀念較保守，城市養老服務經驗很難直接移植至農村，亟需符合當地社會發展實際的養老及醫療體系。

“十九大”報告指出：“構建養老、孝老、敬老政策體系和社會環境，推進醫養結合，加快老齡事業和產業發展。”2018年11月28日，國務院常務會議部署進一步發展養老產業、推進醫養結合，提高老有所養質量。會議要求“促進農村和社區醫養結合，建立村醫參與健康養老服務的激勵機制。”

醫養結合是我國解決人口老齡化問題提出的養老服務對策。醫養結合的養老模式既包括基本生活照料、護理、心理精神支持服務等，又包括健康檢查、疾病治療和護理、康復等醫療服務，將傳統養老服務與現代醫療服務相結合，為老年人提供全面、多層次的養老保障。

目前，我國缺乏完善的村級醫養結合設施案例，“幸福晚年驛站”擬通過模塊化設計方法，探索靈活可變的醫養結合設施模式，克服項目選址、用地、服務人口的不確定性，隨醫療器械、設備的更新而擴展。通過本次研究型設計，為農村醫養結合型養老設施設計提供參考。

2 農村互助養老模式下的醫養結合設施

我國農村養老模式根據支持力可分為家庭養老、自我養老、社會養老，其中傳統的家庭養老長期占主體地位，但隨著經濟社會轉型，家庭養老的照料和精神慰藉功能逐漸弱化。近年來，很多農村地區出現介于家庭養老和社會養老之間的互助型養老模式，村政府提供養老設施及設備，動員和組織村中留守的低齡老年人幫助高齡老年人，老年人集中生活，互相照料、陪伴，有效提高農村人力及物力的資源配置。互助型養老符合傳統的家庭養老習俗，并作為家庭養老的延伸，提供基礎的社會養老服務，是具有中國特色的新型養老模式。

《“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃》（國發〔2017〕13號）再次明確要加強農村養老服務，推動農村特困人員供養服務機構服務設施和服務質量達標，在保障農村特困人員集中供養需求的前提下，積極為低收入、高齡、獨居、殘疾、失能農村老年人提供養老服務。通過鄰里互助、親友相助、志愿服務等模式和舉辦農村幸福院、養老大院等方式，大力發展農村互助養老服務。

目前我國農村醫養結合模式可分為機構養老及社區養老兩類，其中機構養老模式包括“鄉鎮衛生院+養老院”“醫康養”一體化運營的養老中心等形式；社區養老模式包括“日間照料中心+村衛生室”“農村幸福院+村衛生室”等形式。

1）鄉鎮衛生院+養老院 地方政府建造的敬老院由當地鄉鎮衛生院托管運營，鄉鎮衛生院與敬老院實現“一體化”，或由鄉鎮衛生院直接新建養老機構以實現醫養結合。其可對既有養老和醫療資源有效整合，激活醫養資源供給引力，就近服務農村老年人群，實現就地養老。

2）“醫康養”一體化運營的養老中心 社會資本出資建立集養老、護理、康復醫療、療養、臨終關懷于一體的醫養結合新型養老機構，資源共享充分、效率高，但由于該形式費用較高，目前在農村的推廣度較低。

3）日間照料中心+村衛生室 日間照料中心與村衛生室合作，共享村衛生室現有醫療資源，發揮村醫作用，為農村空巢老年人提供膳食供應、生活照料、保健康復、休閑娛樂等日間托養服務。

4）農村幸福院+村衛生室 該形式實現農村社區層面的醫養結合。農村幸福院是由村民委員會主辦和管理，立足于日間休息、休閑娛樂等綜合性日間照料服務的公益性活動場所，能同時讓農村非五保老年人老有所養、老有所樂。農村幸福院不同于現有鄉鎮敬老院和五保村。

“幸福晚年驛站”項目采用“互助養老驛站+村衛生室”醫養模式，為老年人提供基本養老和醫療服務，也為農村提供互助性的公共活動場所。項目前期規劃階段根據用地及當地需求，調整建筑布局和醫養組合方式，如鄰近當地村衛生室加建“幸福晚年驛站”養老服務設施；根據當地養老設施現狀，進行模塊化加擴建，在提升原有養老設施環境基礎上，加建村級醫療機構；選址后將驛站與村衛生室同步建設（見圖1，2）。

圖1 “幸福晚年驛站”——醫養結合設施

圖2 不同醫養模式組合

3 模塊化設計方法研究

考慮到不同的組合模式及未來在農村適用及推廣，“幸福晚年驛站”項目采用模塊化設計方法。模塊化設計是對一定范圍內的不同功能或相同功能不同性能、規格的產品進行功能分析，按所處系統的層級劃分并設計出一系列功能模塊，通過模塊的設計、選擇和組合構成不同產品（建筑也可視為1個產品），以滿足不同“變化需求”的模塊化設計方法，其具有縮短設計及施工周期、提高設計質量、降低成本、綠色可持續及可擴展性等特點。

3.1 模塊化醫院體系

醫療建筑的設計需考慮當地人口規模、經濟發展狀況及醫療技術水平等，盡可能實現有效資源配置，服務更多人群。二十世紀六七十年代英國出現Harness及Nucleus體系，通過模塊化醫院體系的建立，提高建造品質、控制全壽命周期費用。比利時魯漢大學德魯教授提出：“醫院建筑的根本目的是為醫療行為提供場所和空間，按照醫療行為的內在活動規律和內在聯系進行分類和組合，然后以此為基礎建立內部劃分若干層次的醫療建筑分級系統”，并提出Meditex模塊化醫院體系，基于7.2m網格系統，布置護理、醫療及后勤服務3種功能類型模塊，通過靈活組合，以適應不可避免的變化和擴張（見圖3）。

圖3 Meditex模塊化體系應用

模塊化醫院建筑采用同一體系單元（模塊），有統一的技術參數、結構體系和構造手法，可靈活拼聯組合，以增強其適應性。模塊化體系具有極強的可擴展性（見圖4，5）。英國著名建筑師約翰·威克斯提出“機變建筑”概念，并應用于倫敦諾斯威克公園醫院的設計中，在建筑規劃設計之初就考慮醫院“生長”及“發展”特性。威克斯認為好的醫院建筑設計是為將來的變化而設計，醫院的總體規劃應具有增長特性，而非完美特性。交通廊應便于未來擴展，各個功能部門的建筑應具有自由開放的端口，未來可獨立完成擴建。

圖4 Nucleus體系的可擴展性

圖5 Meditex模塊化體系的可擴展性

模塊化醫院的擴展特性有助于醫院應對空間需求和醫療工藝變化。模塊化醫院也有不同的擴展方式：水平方向、垂直方向、水平垂直雙向及預留用地。

3.2 模塊化設計方法的應用

“幸福晚年驛站”根據基本養老與醫療功能需求，按照農村老年人行為規律，對功能需求進行分級歸類，將建筑系統劃分為不同層級，每個層級對應不同的行為功能模塊，并針對不同功能的使用特點進行深化設計。

“幸福晚年驛站”養老設施基本模塊可分為房間單元、活動單元、廚房單元、助浴及助餐單元、后勤單元等，各單元之間形成具有特性的模塊化組團，組團之間通過水平方向的廊道連接，整合成完整的養老設施系統（見圖6，7）。

圖6 模塊化設計元素組合

圖7 養老驛站與村衛生室組合的醫養設施

村衛生室由診室、治療室、藥房、公共衛生室、后勤等單元模塊構成，根據當地具體情況進行模塊組合，調整規模。“幸福晚年驛站”與村衛生室通過外廊與庭院聯系，形成共享資源的醫養結合設施模式。項目可結合裝配式建造方法，將相同功能的基本單元進行整體工業化預制，有效避免設計環節重復，還能提高設計標準及質量，縮短設計和施工周期。

4 “幸福晚年驛站”設計策略

農村老年人最常利用的衛生資源是村衛生室或個體鄉村醫生。村衛生室承擔群體預防、保健知識傳播和組織改善環境衛生活動等多種社會功能。“幸福晚年驛站”項目與村級醫療機構合建，結合互助養老與醫養結合模式的優勢為農村老年人服務。

農村老年人的醫養需求包括3個方面：日常照料、精神慰藉及醫療保健需求。自理型、介助型和介護型3種老年人由于身體狀況不同，醫養需求也有較大區別。

1）自理型老年人 驛站提供日常膳食、精神慰藉方面的幫助，為老年人提供餐飲、溝通、娛樂等互助型公共場所，減少孤獨感，改善老年人生活質量，村中空巢老年人可集中居住，互幫互助、互相服務，量力參與驛站中的家務活動。

2）介助型老年人 其某些活動及行為需借助他人幫助，驛站可為其提供日常膳食、清潔衛生等方面的照護幫助；驛站中的適老化設計也為輪椅老年人及身體不便的老年人提供更安全、方便、舒適的起居空間。

3）介護型老年人 各驛站根據運行能力，可為其提供專業護理型房間，更高效地利用村級衛生機構的醫療、醫護資源，為需要看護的老年人提供及時監測與日常照護。根據老年人及家屬意愿，由鄉鎮等高級別專業養老機構提供護理、照護服務。

4.1 居室空間

“幸福晚年驛站”的臥室單元兼顧不同老年人需求，同時考慮村醫和照護人員的工作需求。設置單人間、雙人間和多人間等幾種不同標準的居室單元，以雙人間和多人間為主。雙人間根據老年人身體狀況、生活習慣和社交關系分為4種布局方式：雙人間A、B模式的居室主要針對自理型老年人，雙人間A主要針對關系較密切的自理型老年人，單人床并列放置，房間內布置會客角，便于老年人交流互動；雙人間B的2張單人床靠墻相對布置，節省空間，可布置沙發桌椅；雙人間C、D模式考慮介助型老年人的輪椅回轉空間，床間距滿足回轉最小尺寸0.9m，居室內的通行空間方便護理人員及輪椅老年人使用；四人間可針對喜歡集體生活的老年人及介護型老年人，他們互相照看、幫助，對空巢老年人進行心理關注和安慰，需照護的老年人集中居住，可提高照護工作效率（見圖8）。

圖8 幸福晚年驛站的不同居室模式

結合農村老年人使用需求及習慣，所有居室內不單獨設置淋浴間，在公共活動空間設置助浴單元，提高淋浴設施的使用效率；洗手池使用頻率較高，布置于衛生間外側，方便老年人使用；考慮介助型老年人的行為習慣，將衛生間內坐便器設置于開門一側，方便輪椅停靠，減少老年人轉身頻率（見圖9）。居室內衛生間對外通風采光，更好地調節室內空氣質量及溫度，提高居室環境的舒適度。居室面向內院方向開窗，不僅有利于房間內的空氣循環，還可增加老年人溝通交流的機會。介護型居室設置于村衛生室視線通達的位置，方便村醫觀察介護型老年人的活動情況。

圖9 坐便器布置

4.2 公共活動空間

公共活動空間是為老年人提供用餐、集會、娛樂、學習等各種集體活動的場所。農村老年人不僅需要身體照護，更需要精神慰藉，在養老驛站中增設活動空間可促進老年群體的溝通與互助。

活動室的設計應靈活可變，適合開展各類活動，包括下棋、打麻將、圖書閱覽、上網等，可將雙人間模塊作為棋牌室等小型活動空間；四人間模塊的大空間作為大型活動室，開展多媒體活動。居室模塊調整為活動室時應考慮隔聲處理，避免噪聲干擾老年人休息。

居住組團、公共活動組團與村衛生室之間通過外廊連接，外廊大面積玻璃窗將院落景觀引入室內，使老年人在行走途中欣賞室外景色，引導老年人在室外活動。居室外側暖廊可兼做陽光活動室，將“街道”場景引入養老設施中，增強空間活力。在沿墻一側設置連續貫通的扶手及休憩座椅，供老年人休憩、聊天，也可在天氣受限情況下，供老年人室內散步及活動（見圖10）。

圖10 幸福晚年驛站“暖廊”公共活動區域與居住單元

“幸福晚年驛站”公共活動空間結合農村互助養老模式特點，在餐廳與廚房間設置玻璃窗及幫廚區，鼓勵老年人參與，保持自理能力（見圖11）。由于餐廳空間具有分時段使用的特點，為避免空間閑置，餐廳可通過桌椅調整，不就餐時段作為老年人多功能活動室。

圖11 廚房與餐廳之間的幫廚區

4.3 室外活動空間

室外活動有助于老年人身體機能的恢復與保持，在“幸福晚年驛站”設計中，單元化模塊組合的中央設置室外活動場地，并進行康養性景觀設計。庭院內種植低矮綠植，盡量減少落葉清掃工作，可種植四季常青的喬木，營造富有活力的庭院氛圍。室外活動空間四周設置回游路線，并在此區間設置休憩設施，方便老年人散步、停歇與曬太陽（見圖12）。

圖12 室外回游路線

建筑與室外之間設置雨篷等過渡空間，方便老年人在廊下活動，如交流、散步、休憩等，避免天氣因素對老年人活動造成影響；減少臺階設計，選用坡度較緩的坡道代替，便于老年人出行。

4.4 村級醫療機構

村衛生室是農村公共服務體系的重要組成部分，也是農村醫療衛生服務體系的基礎。村衛生室是行政村健康教育、預防保健的公共衛生服務場所，是農村三級衛生服務網的網底，也是農村疾病預防的第一道防線和基本醫療的首診場所，村民80%的健康問題依靠村級衛生室解決。目前我國村級衛生室存在現狀條件差、管理差、服務水平差及過度醫療問題，有潛在安全隱患，很多村級衛生室業務區和生活區不分，診室、治療室、藥房混設，缺乏開展符合醫療環境基本要求的專業場所，達不到衛生部門關于“村級衛生室三室（診室、治療室、藥房）分離”要求。“幸福晚年驛站”方案對村級衛生室進行標準化設計，可在廣大農村推廣，提升衛生室就醫環境及使用效率（見圖13～15）。

圖13 村級醫療機構方案1

圖14 村級醫療機構方案2

圖15 幸福晚年驛站案例

5 結語

近年來，很多農村地區出現介于家庭養老和社會養老之間的互助型養老模式，其作為家庭養老的延伸，提供基礎的社會養老服務，是具有中國特色的新型養老模式。以“幸福晚年驛站”項目為例，探究村級養老設施設計要點，可為農村醫養結合型養老設施和空間設計提供參考。