睡眠監(jiān)測(cè)阻塞定位儀在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征阻塞部位分析中的應(yīng)用價(jià)值

劉洋，楊相立，劉吉祥，王林，牛林，孫悅

天津市人民醫(yī)院耳鼻喉科 （天津 300121）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopneasyndrome，OSAHS）是一種臨床常見(jiàn)的睡眠障礙，發(fā)病因素復(fù)雜，多認(rèn)為與上氣道狹窄有關(guān)[1]。外科手術(shù)是治療OSAHS 患者的主要手段，目前臨床上能夠針對(duì)不同阻塞平面進(jìn)行多平面、多層次手術(shù)，因此，術(shù)前需對(duì)上氣道阻塞部位進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，為開(kāi)展手術(shù)提供指導(dǎo)。整夜上氣道測(cè)壓檢查是在自然睡眠狀態(tài)下通過(guò)評(píng)估上氣道狹窄部位動(dòng)態(tài)變化反映阻塞平面的唯一方法，但耗時(shí)較長(zhǎng)、檢查費(fèi)用較高、對(duì)患者生理刺激明顯[2]。近年來(lái)，睡眠監(jiān)測(cè)阻塞定位儀在OSAHS阻塞部位評(píng)估中的效果逐漸得到認(rèn)可，兼有多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)和上氣道測(cè)壓兩種功能[3]。本研究探討睡眠監(jiān)測(cè)阻塞定位儀在OSAHS 阻塞部位分析中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年9月至2019年9月于我院進(jìn)行手術(shù)治療的80例OSAHS患者作為研究對(duì)象，其中男76例，女4例；年齡24～59歲，平均（40.11±6.85）歲；體質(zhì)量指數(shù)20.45～47.98 kg/m2，平均（27.85±4.33）kg/m2；病情嚴(yán)重程度，輕度23例，中度45例，重度12例；確診阻塞部位，單純上部阻塞8例，上下部聯(lián)合阻塞72例，其中上下部聯(lián)合阻塞中以上部阻塞為主37例、以下部阻塞為主35例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（基層版）》[4]中OSAHS 診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)、X 線頭影測(cè)量、纖維鼻咽喉鏡檢查確診，并明確阻塞部位；入組前未接受過(guò)其他方案治療；簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他耳鼻喉及食管疾病；耳鼻喉及食管手術(shù)史；精神疾病或依從性極差。

1.2 方法

所有患者均使用睡眠監(jiān)測(cè)阻塞定位儀（ApneaGraph，AG 200型）進(jìn)行整夜睡眠監(jiān)測(cè)（22：00至次日6：00）和上氣道測(cè)壓檢查：患者取坐位，視耐受情況給予鼻腔及口咽部黏膜表面麻醉或不用麻醉，經(jīng)寬暢側(cè)鼻腔插入測(cè)壓管，指導(dǎo)其進(jìn)行吞咽動(dòng)作并將測(cè)壓管插入食管，使壓力傳感器P0處于食管中段、P2處于軟腭緣下方口咽部，注意調(diào)整P2上方2.0 cm位置的金屬標(biāo)記（marker）在患者張口發(fā)出“啊”時(shí)位于腭弓游離緣最高點(diǎn)，熱敏傳感器T1處于后鼻孔、T0處于舌后。

1.3 觀察指標(biāo)

以綜合檢查（多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)+ X 線頭影測(cè)量+纖維鼻咽喉鏡檢查）結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析睡眠監(jiān)測(cè)阻塞定位儀對(duì)OSAHS 患者呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）、最低血氧飽和度（lowest oxygen saturations，LSaO2）的檢測(cè)結(jié)果及對(duì)阻塞部位的診斷結(jié)果：結(jié)合患者整夜睡眠中發(fā)生呼吸暫停和（或）低通氣事件的情況與同時(shí)刻上氣道測(cè)壓結(jié)果分析阻塞部位，阻塞部位分為上部阻塞（主要指腭后區(qū)）和下部阻塞（主要指舌后區(qū)）。

2 結(jié)果

2.1 睡眠監(jiān)測(cè)阻塞定位儀對(duì)OSAHS 患者AHI、LSaO2的監(jiān)測(cè)結(jié)果

睡眠監(jiān)測(cè)阻塞定位儀監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，OSAHS患者AHI為5.11～78.69次/h，平均（45.46±9.85）次/h，LSaO2為0.43～0.90，平均（0.74±0.13）。

2.2 睡眠監(jiān)測(cè)阻塞定位儀對(duì)OSAHS 患者阻塞部位的診斷結(jié)果

睡眠監(jiān)測(cè)阻塞定位儀檢出單純上部阻塞9例，上下部聯(lián)合阻塞71例，其中上下部聯(lián)合阻塞中以上部阻塞為主36例、以下部阻塞為主35例，診斷準(zhǔn)確度為96.25%，見(jiàn)表1。

表1 睡眠監(jiān)測(cè)阻塞定位儀對(duì)OSAHS 患者阻塞部位的診斷結(jié)果（例）

3 討論

OSAHS 主要是指睡眠狀態(tài)下反復(fù)出現(xiàn)上氣道塌陷而引起氣流受限或暫停，極易造成夜間低氧血癥，嚴(yán)重時(shí)甚至引發(fā)全身多臟器功能損害[5]。持續(xù)正壓通氣對(duì)OSAHS 患者有良好的治療效果，但治療周期長(zhǎng)，易導(dǎo)致治療依從性逐漸下降。外科手術(shù)亦是治療OSAHS 患者的有效手段，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，臨床實(shí)現(xiàn)了對(duì)OSAHS 患者上氣道不同部位和結(jié)構(gòu)實(shí)施多平面、多層次的手術(shù)，且治療效果顯著[6]，但術(shù)前阻塞部位和形態(tài)學(xué)異常評(píng)估是決定手術(shù)可行性和預(yù)測(cè)手術(shù)預(yù)后的關(guān)鍵。

目前，臨床上評(píng)估OSAHS 患者病情的手段較多，常用的包括內(nèi)鏡檢查、上氣道測(cè)壓檢查、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)等。其中，內(nèi)鏡檢查能夠?qū)η逍褷顟B(tài)下OSAHS 患者進(jìn)行上氣道檢查，便于觀察上氣道的解剖異常和動(dòng)態(tài)變化，但對(duì)睡眠狀態(tài)下OSAHS 患者阻塞部位特征的觀察效果較差。雖然有研究報(bào)道指出，將內(nèi)鏡下Müller's 法用于上氣道的動(dòng)態(tài)評(píng)估效果良好，能夠幫助醫(yī)師了解OSAHS 患者的病理生理變化，為手術(shù)方案的擬定和手術(shù)效果的預(yù)測(cè)提供依據(jù)，但效果仍低于上氣道測(cè)壓檢查和多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)[7]。上氣道測(cè)壓檢查是目前唯一能在自然睡眠狀態(tài)下整夜評(píng)估全部呼吸事件和阻塞平面的理想手段，可顯示阻塞部位及動(dòng)態(tài)變化，但檢查耗時(shí)長(zhǎng)、費(fèi)用高，臨床應(yīng)用受到明顯限制[8]。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)在OSAHS患者診斷和病情評(píng)估中的效果已被臨床醫(yī)師認(rèn)可，能夠通過(guò)整夜監(jiān)測(cè)詳細(xì)記錄患者睡眠時(shí)的呼吸紊亂及缺氧狀況，為臨床醫(yī)師提供與呼吸紊亂有關(guān)的睡眠結(jié)構(gòu)圖、心律波動(dòng)、覺(jué)醒、睡眠體位等數(shù)據(jù)，可靠性較高，一般被作為診斷OSAHS 的金標(biāo)準(zhǔn)[9]，但多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)程序復(fù)雜、耗時(shí)較長(zhǎng)且導(dǎo)聯(lián)線較多，對(duì)正常睡眠有一定影響。另外，上氣道測(cè)壓檢查與多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)均需安排專(zhuān)人看護(hù)和監(jiān)測(cè)，耗時(shí)費(fèi)力，占用資源較多。

近年來(lái)，睡眠監(jiān)測(cè)阻塞定位技術(shù)逐漸成熟，具有便于攜帶、操作簡(jiǎn)單、導(dǎo)聯(lián)少、對(duì)正常睡眠影響小、監(jiān)測(cè)費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，逐漸獲得了臨床醫(yī)師的認(rèn)可。睡眠監(jiān)測(cè)阻塞定位儀兼有睡眠監(jiān)測(cè)和上氣道測(cè)壓兩種功能，能夠通過(guò)監(jiān)控患者上氣道壓力變化評(píng)估氣道阻塞部位，并進(jìn)行智能分析[10]。其主要原理為利用P0、P2兩個(gè)傳感器監(jiān)測(cè)上氣道壓力和呼吸氣流變化，對(duì)呼吸紊亂情況進(jìn)行判斷。一般在平靜呼吸時(shí)，兩個(gè)傳感器壓力變化與呼吸波一致，壓力波幅＜10 cmH2O；在中樞性呼吸暫停時(shí)，由于呼吸氣流停止，兩個(gè)傳感器的波動(dòng)消失，持續(xù)時(shí)間＞10 s；在阻塞性呼吸暫停時(shí)，呼吸氣流停止，同時(shí)氣道內(nèi)負(fù)壓逐漸增高，當(dāng)增高的負(fù)壓突然大幅下降時(shí)呼吸氣流恢復(fù)；在混合性呼吸暫停時(shí)，呼吸氣流停止，但兩個(gè)傳感器均未出現(xiàn)壓力波動(dòng)，持續(xù)時(shí)間＞5 s，之后壓力波動(dòng)出現(xiàn)并逐漸增高，持續(xù)時(shí)間＞5 s，最后呼吸氣流恢復(fù)，同時(shí)壓力波幅降低[11]。OSAHS 阻塞部位的區(qū)分以P2傳感器所處平面為邊界，P2傳感器上方為上部阻塞，包括腭后區(qū)、鼻咽部、鼻腔（主要為腭后區(qū)）；下方為下部阻塞，包括舌后區(qū)、喉咽（主要為舌后區(qū)）。

本研究睡眠監(jiān)測(cè)阻塞定位儀的監(jiān)測(cè)結(jié)果表明，睡眠監(jiān)測(cè)阻塞定位儀能夠顯示OSAHS患者的AHI與LSaO2，為臨床醫(yī)師判斷患者呼吸紊亂情況提供可靠依據(jù)。國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道也證實(shí)，睡眠監(jiān)測(cè)阻塞定位儀對(duì)OSAHS患者的AHI與LSaO2數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)效果與多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)相似，兩者的準(zhǔn)確度均較高，可為OSAHS的臨床診治提供可靠的數(shù)據(jù)指標(biāo)[12]。本研究結(jié)果還顯示，睡眠監(jiān)測(cè)阻塞定位儀對(duì)OSAHS患者阻塞部位的診斷準(zhǔn)確度為96.25%，可見(jiàn)睡眠監(jiān)測(cè)阻塞定位儀對(duì)OSAHS有較好的診斷和評(píng)估效果。周璇等[13]的研究以多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，分析睡眠監(jiān)測(cè)阻塞定位儀對(duì)OSAHS的診斷效果，結(jié)果顯示，睡眠監(jiān)測(cè)阻塞定位儀對(duì)OSAHS的診斷靈敏度和準(zhǔn)確度均超過(guò)95%，特異度超過(guò)85%，是一種診斷OSAHS的可靠方式，本研究結(jié)果與其相似。

我們對(duì)睡眠監(jiān)測(cè)阻塞定位儀臨床應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)和局限性進(jìn)行了總結(jié)，具體如下。（1）臨床優(yōu)勢(shì)：兼有便攜多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)和上氣道測(cè)壓功能，攜帶方便，能夠應(yīng)用于多種環(huán)境，且無(wú)需安放電極，在家庭中也能夠隨意使用，避免部分患者在陌生環(huán)境下出現(xiàn)首夜效應(yīng)；配有自動(dòng)分析軟件，監(jiān)測(cè)和分析智能化，能夠快速獲得數(shù)據(jù)結(jié)果；能夠與內(nèi)鏡檢查、上氣道CT 檢查等結(jié)合，為臨床醫(yī)師提供多種選擇[14]。（2）局限性：無(wú)法觀察阻塞部位的解剖結(jié)構(gòu)，且放置測(cè)壓管仍屬于侵入性操作，部分咽反射敏感患者易出現(xiàn)不適，睡眠也會(huì)受到影響；在阻塞平面評(píng)估方面雖然可初步判斷上部或下部阻塞，但受傳感器數(shù)量的限制，導(dǎo)致傳感器的間距可能影響更為準(zhǔn)確的定位，如發(fā)現(xiàn)下部阻塞時(shí)無(wú)法判斷是否存在上部阻塞；缺乏腦電監(jiān)測(cè)，無(wú)法判斷呼吸努力相關(guān)微覺(jué)醒和睡眠分期時(shí)阻塞部位變化，在判斷吸氣期食管負(fù)壓并被微覺(jué)醒終止情況中也無(wú)明顯效果[15]；不適用于兒童。當(dāng)然，大量專(zhuān)家也對(duì)睡眠監(jiān)測(cè)阻塞定位儀在OSAHS 的篩查和初步定位診斷方面的效果進(jìn)行了肯定，認(rèn)為其在OSAHS 術(shù)前診斷與評(píng)估中具有較高的應(yīng)用價(jià)值[16]。

綜上所述，睡眠監(jiān)測(cè)聯(lián)合上氣道測(cè)壓能夠反映OSAHS患者的病情，在診斷OSAHS 阻塞部位方面的準(zhǔn)確度較高，能夠?yàn)榕R床治療提供可靠依據(jù)。