艾司氯胺酮聯合咪達唑侖對老年下肢骨折手術患者麻醉效果及認知功能的影響

區錦輝 鐘愛群 關志榮 陳炎恒 梁凌

【關鍵詞】 艾司氯胺酮 咪達唑侖 血流動力學

[Abstract] Objective： To investigate the effect of Esketamine combined with Midazolam on anesthesia effect and cognitive function in elderly patients with lower limb fracture surgery. Method： A total of 92 elderly patients with lower limb fracture admitted to our hospital from January 2019 to June 2020 were selected， and they were divided into control group and observation group according to random number table method， 46 cases in each group. The control group was anesthetized with Dexmedetomidine combined with Esketamine， and the study group was anesthetized with Esketamine combined with Midazolam. Anesthesia effect， adverse reactions， hemodynamics and cognitive function were compared between two groups. Result： The rate of excellent and good anesthesia in the study group was higher than that in the control group， and the incidence of adverse reactions in the study group was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At T1， there were no significant differences in HR， MAP and CVP between two groups （P>0.05）. At T2-T5， HR， there were no significant differences in HR， MAP and CVP between the control group and T1 （P<0.05）. At T2-T5， there were no significant differences in HR， MAP and CVP between the study group and T1 （P>0.05）. At T2-T5， HR， MAP and CVP in the study group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The onset time of anesthesia in the study group was shorter than that in the control group， and the sedation and VAS scores in the study group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there was no significant difference in MMSE score between two groups （P>0.05）; 1 and 3 d after surgery， MMSE scores in the study group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of Esketamine combined with Midazolam in the external fixation of lower extremity fractures in elderly patients is effective， has little effect on hemodynamics， is beneficial to improve cognitive function， has ideal sedative effect， has fewer adverse reactions， is safe， which is worthy of extensive promotion.

[Key words] Esketamine Midazolam Hemodynamics

First-author’s address： Gaoming District People’s Hospital， Foshan 528500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.26.041

臨床選擇何種治療方式對老年下肢骨折具有十分重要的意義?，F階段常采用外固定支架固定術固定患者骨折處，促進骨折愈合。但是老年患者容易在手術時出現較大的應激反應，而且強烈的疼痛能夠提升其內分泌以及心血管系統等并發癥發生的風險，不利于康復，降低其預后[1]。有研究顯示，老年患者在手術后1 d發生認知障礙的概率達17%[2]。在手術中選取安全有效的麻醉藥物對降低老年患者發生呼吸抑制的風險具有十分重要意義。本文分析艾司氯胺酮聯合咪達唑侖在老年下肢骨折患者術中的應用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-2020年6月本院收治的92例下肢骨折老年患者。納入標準：（1）患者依據美國麻醉醫師協會（ASA）麻醉分級為Ⅱ、Ⅲ級[3];（2）對本研究所使用藥物不過敏;（3）擬行外固定支架固定術。排除標準：（1）合并精神障礙;（2）合并其他重大疾病，如免疫系統、血液系統;（3）存在手術禁忌證;（4）中途退出。根據隨機數字表法將患者分為對照組和研究組，每組46例。本研究經過醫院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 方法 兩組均行下肢骨折固定支架固定術，患者在術前8 h禁食，術前4 h禁水，并對其進行常規檢查，評估其營養狀況，進行低濃度供氧。下肢骨折手術以腓骨骨折為例?；颊卟捎糜材ね饴樽恚势脚P位，在脛骨結節到內踝連接骨折上端和下端并各固定1枚整復針，然后在C型臂X線機下使用手法復位的同時并配合經皮撬撥。復位后明確進針點，在穿刺點處做一5 mm左右的切口，進行組合式外固定，并在前方以及雙側放置加壓連接桿，將半環弓放置在兩側，然后固定針桿形成三維連接，最后放置引流管縫合切口。

1.2.1 對照組 先給予患者靜脈注射右美托咪定（生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20090248，規格：2 mL︰200 μg）1 μg/kg，當注射時間超過10 min后，給予艾司氯胺酮（生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20193336，規格：2 mL︰50 mg）麻醉，給予0.5 mg/kg的艾司氯胺酮，靜脈滴注。

1.2.2 研究組 給予艾司氯胺酮聯合咪達唑侖（生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H10980025，規格：2 mL︰10 mg）麻醉，以0.05 mg/kg的咪達唑侖靜脈滴注，咪達唑侖靜脈滴注后立即給予1.0 mg/（kg·h）的艾司氯胺酮泵入，在手術中依據實際情況調節其泵入速度。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組麻醉效果。分為優、良、差，優：患者未有痛感，且肌松滿意，不需要再次使用藥物鎮痛;良：患者出現輕微不適，且肌松較差，不需要再次使用藥物鎮痛;差：患者出現疼痛不安，不能很好地完成手術[4]。優良=優+良。（2）比較兩組不良反應發生情況。包括惡心嘔吐、低血壓及頭痛。（3）比較兩組血流動力學。比較誘導前（T1）、誘導5 min后（T2）、手術完成（T3）、拔管即刻（T4）及拔管5 min后（T5）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）及中心靜脈壓（CVP）。HR采用心率動態檢測儀檢測，采用血壓監測儀檢測出收縮壓和舒張壓并計算出MAP，CVP應用壓力傳感器測定[5]。（4）比較兩組麻醉起效時間（患者插管順利無損傷，血流動力學無變化，未出現躁動和嗆咳為麻醉起效）、鎮靜評分（在手術過程中評估患者鎮靜評分）及視覺模擬評分法（VAS）評分。其中鎮靜評分應用鎮靜/警覺評分（OAA/S）評估，0～5分，0分：對傷害性刺激無反應，1分：對傷害性刺激有反應;2分對輕度搖肩膀或頭部有反應;3分，大聲或反復呼喚，睜眼;4分，正常聲音呼喚，反應遲鈍，5分，正常聲音呼喚，反應迅速。分數越低表示其鎮靜越好;術后2 h記錄VAS評分，具體應用為畫一條10 cm的長線，分別在“0”分端表示無痛，“10”分表示重度疼痛，告訴患者其意義后讓患者在線上標記自己所能忍受的刻度，劃線位置分數越高表示患者的疼痛程度越高[6]。（5）比較兩組術前及術后1、3 d的認知功能，認知功能評分應用智能精神狀態檢查量表（MMSE）進行評價，總分30分，分數越高表示其認知越好[7]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 研究組男24例，女22例;年齡62～86歲，平均（74.2±4.7）歲;骨折類型：16例腓骨骨折，15例股骨骨折，15例骨盆骨折;ASA分級：Ⅱ級29例，Ⅲ級17例。對照組男25例，女21例;年齡63～85歲，平均（74.3±4.6）歲;骨折類型：17例腓骨骨折，16例股骨骨折，13例骨盆骨折;ASA分級：Ⅱ級31例，Ⅲ級15例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組麻醉效果及不良反應發生情況比較 研究組麻醉優良率高于對照組，研究組不良反應發生率低于對照組，差異均有統計學意義（字2=5.218、5.167，P<0.05），見表1、2。

2.4 兩組麻醉情況比較 研究組麻醉起效時間短于對照組，鎮靜及VAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

下肢骨折是骨折類型較為常見的一種，大部分患者是因為受到高速度或者高能量損傷導致的骨折，這類患者發生休克的風險較高。而且這類患者的骨折損傷表現為多部位及多塊的下肢骨折。臨床治療下肢骨折的原則是復位骨折處，然后進行固定和鍛煉，其中對骨折位置復位的目的是讓骨折位置恢復正常，而固定是給骨折位置提供良好的愈合環境[8]。下肢骨折老年患者治療中，應用外固定支架術治療可以有效縮短手術時間，減少術中出血量，降低患者并發癥的發生，避免了老年患者再次接受手術。該術式可以給患者骨折位置的骨痂提供一個比較穩定的恢復環境，在恢復中后期為患者進行動力性的加壓，刺激骨折處，加快愈合。

臨床中接受外固定支架固定手術的老年患者越來越多，老年患者作為一類特殊的人群，由于身體機能的退化，對麻醉的耐受性比較差，麻醉風險較高[9]。因此為了保證老年下肢骨折患者在手術過程中的安全性，不僅需要在術前進行各項檢查，還需要評估其可能出現的麻醉風險，穩定老年患者的血流動力學。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，常被應用于中樞和外周神經系統中，可以有效抑制交感神經，具有穩定血流動力學，減少應激反應，良好的鎮靜、鎮痛作用[10]。艾司氯胺酮具有較強的鎮痛效果，不會存在刺激性，而且對患者機體的臟器毒性比較小，能夠重復用藥，因此在手術麻醉中應用較為廣泛。同時艾司氯胺酮還具有起效快以及對患者呼吸系統產生的不良影響較輕，不良反應也比較少等優勢，受到臨床的廣泛關注[11]。臨床有研究表明小劑量艾司氯胺酮在全麻誘導的手術時具有良好的鎮痛作用[12]。右美托咪定聯合艾司氯胺酮具有理想的鎮痛作用，但是臨床研究顯示，應用該藥物患者會出現血壓過低和心動過緩情況[13]。咪達唑侖是一種水溶性的苯二氮類藥，存在起效快、副作用少及排泄快等優勢，應用在下肢骨折手術中效果較好。艾司氯胺酮聯合咪達唑侖應用在老年骨折外固定支架固定術中，可以增強麻醉效果，減少艾司氯胺酮用量。研究認為，艾司氯胺酮與咪達唑侖聯合應用，其口服、肌肉注射或者是靜脈滴注都可以提升麻醉效果，減少惡心嘔吐、低血壓等不良反應的發生[14]。本研究結果顯示，研究組麻醉優良率高于對照組，研究組不良反應發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。表示艾司氯胺酮聯合咪達唑侖應用于老年患者下肢骨折外固定支架固定術中效果較好，不良反應少。

本研究的結果顯示，研究組麻醉起效時間短于對照組，鎮靜及VAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術前，兩組MMSE評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后1、3 d，研究組MMSE評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。表示艾司氯胺酮聯合咪達唑侖具有良好的鎮靜作用，其麻醉效果較為理想。分析原因可能是咪達唑侖是一種短效的鎮靜劑，具有起效快以及平穩的優勢，能夠改善老年患者的負面情緒，而且手術完成后其遺忘效果比較好，能夠保護其心理健康。值得注意的是，在麻醉時其注射速度不能太快，容易導致患者出現血壓降低等情況，不利于機體血流動力學穩定，抑制呼吸作用[15]。而氯胺酮具有強效鎮痛效果，毒性弱等優勢。艾司氯胺酮聯合咪達唑侖對患者進行麻醉，可以穩定患者的心血管功能，而且在提高鎮痛、抗焦慮的同時也提高了患者的疼痛承受能力。

在拔管期間若麻醉藥物停止輸入就會升高氣道的敏感性，使得交感神經產生異常興奮，致使釋放出定大量的兒茶酚胺，進入到血液中，提高心率，其機體的血流動力學的波動也比較大，增加了發生心血管事件的概率[16-17]。有研究表明，艾司氯胺酮聯合咪達唑侖有利于改善患者的血流動力學，提高其穩定性，麻醉效果理想[18]。其機制可能是兩者聯合應用可以有效降低交感神經異常興奮，減少去甲腎上腺素釋放，有利于穩定患者血流動力學，減少不良事件的發生。其中研究認為在老年下肢骨折患者外固定支架固定術中使用艾司氯胺酮可以有效減少腎上腺皮質激素分泌，抑制患者的應激反應[19]。咪達唑侖與艾司氯胺酮聯合使用其抑制應激反應的效果更好，還可以進行優勢互補，使患者心率維持在正常狀態[20]。本研究的結果顯示，T1時，兩組HR、MAP、CVP比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。T2～T5時，對照組HR、MAP、CVP與T1比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。T2～T5時，研究組HR、MAP、CVP與T1時比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。T2～T5時，研究組HR、MAP、CVP均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。表示應用艾司氯胺酮聯合咪達唑侖可以有效穩定患者的血流動力。

綜上所述，在老年患者下肢骨折外固定支架固定術中應用艾司氯胺酮聯合咪達唑侖療效確切，對患者血流動力學影響比較小，有利于改善認知功能，鎮靜效果理想，不良反應少，安全性高，值得大力推廣。

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（收稿日期：2020-11-19） （本文編輯：張明瀾）