周士源運用歸芍地黃湯合五子衍宗丸治療卵巢儲備功能低下經驗初探

★ 金婷 鐘惠玲 羅娟珍（.江西中醫藥大學研究生院 南昌 330004；.江西中醫藥大學附屬醫院婦科 南昌 330006）

周士源教授系國家級名中醫、江西省名中醫，擅長治療婦科生殖內分泌疑難病，在DOR治療中成就顯著，具有獨特的治療經驗，且療效顯著。現將周老治療卵巢儲備功能低下的經驗簡述如下。

1 病因病機

卵巢儲備功能低下（decline in ovarian reserve，DOR）是指卵巢產生成熟卵子的能力減弱，卵母細胞質量下降，從而導致女性性激素減退及生育功能的下降，臨床表現有月經量少、閉經、月經先后不定期、不孕等，進一步可發展為卵巢功能衰竭（POF）［1］。近年來，隨著人們生活方式與飲食習慣的改變，臨床上DOR患者的數量也隨之逐年升高，對患者工作、生活及生育功能造成了嚴重影響，在一定程度上影響了女性患者的身心健康及家庭和諧［2-3］。有研究顯示：DOR在我國不孕人群中的發病率約為10%［4］，因生育年齡的推后及“二孩政策”的全面放開，近年來發病率有上升的趨勢［5］。實驗室檢查主要采用性腺六項、婦科B超及AMH等來評估卵巢儲備功能以輔助診斷。中醫學中沒有“卵巢儲備功能低下”病名，根據其臨床表現可歸于“閉經”“月經量少”“不孕”“血枯”等范疇，縱觀古今中醫各家學說，皆認為其病因與腎相關，腎為女性發育、生殖之基礎，腎虛是其主要病因，與肝脾兩臟亦關系密切，與脾虛、肝郁、沖任瘀血等也有密切的關系。腎乃先天之本，有藏精主生殖之功，先天不足致腎氣虧虛，在中醫“腎-天癸-沖任-胞宮”調節體系理論的指導下，腎虛導致天癸不足致于沖任虛寒無以溫煦胞宮，致其無法攝精受孕，從而出現不孕之癥［6-7］。《素問》中記載：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。”扁鵲在《難經·三十五難》也強調：“謂腎有兩臟也，其左為腎，右為命門。命門者，精神之所舍也。男子以藏精，女子以系胞，其氣與腎通。”周士源教授依據腎氣盛→天癸至→任通沖盛→月經來潮→受精妊娠，腎氣衰→任虛沖少→天癸竭→絕經→不孕理論，認為腎為天癸之源，沖任之本，太沖盛，陰陽和，故有子［8］。卵巢功能的變化正是腎氣盛衰的表現，卵泡乃屬腎精，卵泡的進一步發育依賴于腎氣的蒸騰，所以臨床治療以補腎為主［9］。

2 治法及用藥

DOR患者臨床上主要表現為月經稀發、排卵性障礙等，困擾著許多備孕婦女。現代醫學大多運用克羅米芬或來曲唑（Letrozole，LE）等促排，但是運用這些誘發排卵的藥物常常會出現未破裂卵泡黃素化等不良反應。周士源教授基于DOR中醫病因病機，在應用西藥誘發排卵的情況下加上歸芍地黃湯合五子衍宗丸，療效顯著。歸芍地黃湯是在六味地黃湯基礎上加用當歸、白芍二味中藥，其妙用即在補益肝腎的基礎上施予滋陰養血。五子衍宗丸起源于唐代《道藏·懸解錄》，因其中五種中藥材的名字均有一個“子”字，故名五子，用于補腎陽，改善精液質量，治療不育癥，被譽為“古今種子第一方”［10］。周老將歸芍地黃湯與五子衍宗丸相結合，相輔相成，共奏補腎理血調經助孕之效。基礎藥方如下：當歸 10 g、白芍 10 g、熟地黃 15 g、山茱萸 10 g、牡丹皮 10 g、山藥 15 g、茯苓 10 g、澤瀉 10 g、菟絲子 20 g、女貞子 15 g、枸杞子 15 g、車前子10 g、覆盆子10 g。于月經的第5天開始口服，直至卵泡破裂。周老臨床辨證用藥靈活，根據證型不同臨證加減：腎氣虛者可加杜仲、續斷、桑寄生補益腎氣助孕；腎陽虛者可加巴戟天、仙茅等溫補之品溫補腎陽；肝郁者可加月季花、代代花、綠萼梅、佛手片等理氣疏肝解郁；兼有血瘀者可加丹參等養血活血之品；夜寐不安者可加蜜遠志、夜交藤、鉤藤、酸棗仁等起到安神作用。

3 病案舉隅

患者唐某某，女，36歲，因“未避孕未孕1年”于2017年10月5日初診，末次月經：2017年9月29日。患者平素月經尚規律，14歲初潮，經型：7天/28-35天，量偏少，色暗紅，偶爾夾有血塊，無痛經，經前胸悶煩躁，乳房脹痛。既往史：孕1產1，于2007年足月剖宮產1女，體健。2017年6月15日在腹腔鏡下行盆腔粘連松解術+宮腔鏡下宮腔粘連分離術+雙側輸卵管通液術，2017年7月11日子宮輸卵管造影提示：雙側輸卵管通暢。就診時在我院查：性腺六項（月經的第3天）FSH：9.65 IU/L，LH ：6.78 IU/L，E2 ：27 pg/mL，T ：0.2 ng/mL，P ：0.13 ng/mL，PRL ：16.24 ng/mL。抗苗勒試管激素（AMH）：0.56 ng/mL。婦科彩超示：子宮大小正常，肌層回聲均勻，內膜4 mm，左卵巢竇卵泡個數3個，右卵巢竇卵泡個數3個。男方精液分析：正常。刻下：精神可，偶有頭暈耳鳴，腰酸，喜嘆息，納可，寐安，二便平，舌紅，苔薄黃，脈細弦。中醫診斷：斷續（腎虛肝郁型）；西醫診斷：1.繼發性不孕；2.卵巢儲備功能低下。治法：補腎滋陰，理氣調經助孕。處方：當歸10 g、白芍10 g、熟地黃 15 g、山茱萸 10 g、牡丹皮 10 g、山藥 15 g、茯苓 10 g、澤瀉 10 g、菟絲子 20 g、女貞子 15 g、枸杞子 15 g、覆盆子 10 g、車前子 10 g、紫河車 3 g、代代花 10 g、綠萼梅 10 g，7 劑，代煎，1 日 1 劑，溫服，早晚各1袋。同時囑月經第5天開始服用來曲唑5 mg，連服5天，月經第12天來院檢測卵泡。月經第13天復診：訴夜寐不安，乏力，舌質紅，苔薄黃，脈細數。檢測卵泡：子宮內膜8.5 mm，左卵泡優勢卵泡大小：22 mm×17 mm，處方：守上方加炮山甲6 g、鉤藤10 g。用法同上。并予以HCG針10 000 u肌注促使卵泡破裂，指導同房。2017年11月7日就診訴未孕，進行第二周期促排，未孕，囑患者放松心情，切勿急躁，注意休息。直至第四周期，予以歸芍地黃湯合五子衍宗丸加減同來曲唑5 mg月經第五天開始服用直至卵泡破裂。患者于2018年3月1日自測尿妊娠試驗陽性，遂來就診，輔助檢查：2018年3月1日血檢β-HCG：578 IU/L，E2：186 pg/mL，P0：18.98 ng/mL，AMH：1.08 ng/mL。要求住院保胎治療，住院后予以壽胎丸加減補腎養精安胎、低分子肝素鈣改善血液微循環等保胎治療。患者于2018年12月于南昌大學第一附屬醫院足月剖宮產1女，母女平安。

4 討論

目前卵巢儲備功能低下的致病機制尚未明確，而DOR患病率的逐年上升，已然使DOR成為婦科界中的世界難題。周老治療DOR時既重視補益精血、調補腎陰腎陽，又重視理氣疏肝，其認為肝主疏泄，腎主閉藏，“藏”與“泄”既相反又相成，保持兩臟功能相互制約、相互為用的關系，則肝之疏泄可使腎藏精而不閉，開合有度，腎精封藏則能制約肝氣，故在使用補腎滋陰藥物的同時常加用代代花、月季花、凌霄花、佛手片等理氣疏肝藥物。周老在臨床上特別重視中西醫結合，在治療DOR時運用歸芍地黃湯合五子衍宗丸聯合來曲唑中西醫結合，療效顯著。周老認為整體觀念是中醫學理論體系的指導思想，為此在辨證論治的基礎上同時也特別關注患者的心理疏導，勸囑患者放松壓力，杜絕熬夜，合理飲食，適當運動等。