中醫外治療法在兒童咳嗽變異性哮喘中的運用價值*

李盼盼，吳力群，聶 力，洪婧瑜

(1.北京中醫藥大學，北京 100029； 2.北京中醫藥大學東方醫院兒科，北京 100071)

咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma,CVA)是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其主要臨床表現，常于夜間及清晨咳嗽明顯[1]。CVA是慢性咳嗽的最主要病因，約占41.95%；近年來，CVA的患病率呈上升趨勢，未經治療的患者約30%可發展為典型哮喘[2-4]。西醫治療CVA常推薦使用吸入性糖皮質激素或白三烯受體拮抗劑，但需長期服藥，且患兒依從性差，若驟然停藥則不利于該病的治療[5-6]。中醫外治療法歷史悠久，獨具特色，加之小兒皮膚嬌嫩，易于施治，患兒依從性相對較好。近年來，中醫外治療法在CVA的臨床治療中被逐漸推廣運用，現將中醫外治療法在兒童咳嗽變異性哮喘的運用價值綜述如下。

1 病因病機

古代醫籍未明確提及咳嗽變異性哮喘之病名。《諸病源候論》曰：“一曰風咳，欲語因咳，言不得竟是也。”所述癥狀與CVA相似。現代文獻將該病稱為“哮咳”“風咳”等。歷代醫家對CVA的病因病機均有不同認識，將其主要病機歸為痰飲內伏、外邪引動、內外相合而發之。《活幼心書·咳嗽》云：“有風生痰，痰實不化，因循日久，結為頑塊，圓如豆粒，遂成痰母……故痰母發動，而風隨之，風痰漸緊，氣促而喘，乃成痼疾。”可見伏痰為CVA的根本，風邪為引動伏痰、引發咳喘的主要因素。西醫學認為，CVA的發病機制與哮喘類似，主要由遺傳、免疫、環境等多種因素共同影響,其發病與氣道炎癥、氣道高反應性及氣道重塑等關系密切[6]。

2 中醫外治法

2.1 貼敷療法

穴位貼敷療法最早載于《五十二病方》，其綜合藥物、腧穴、經絡的多重效應將藥效直達病所。經皮給藥避免了胃腸道消化液及肝臟首過效應，同時也規避了“峰谷現象”，此外皮膚組織結構中的間層具有儲存能力，可使藥物進入人體組織的血液濃度曲線平緩而持久[7- 8]。小兒肌膚嬌嫩，細胞外液含量較多；年齡越小，肌膚對藥物的滲透性越好，效果愈明顯。中藥穴位貼敷療法可有效治療小兒呼吸系統疾病，主要通過調節免疫功能、細胞因子及神經-內分泌系統發揮作用[9]。王素梅等[10]采用芥子咳喘軟貼(白芥子、延胡索、冰片等)對CVA患兒進行伏九穴位貼敷(取穴定喘、肺俞、膏肓)，療效顯著。于宙等[11]在常規西藥治療的基礎上加用穴位貼敷治療(藥用延胡索、白芥子、細辛等，取穴天突、大椎、肺俞等)，結果表明，治療后治療組有效率優于對照組；治療組肺功能指標[1秒用力呼氣容積 (FEV1)、呼氣峰流速值(PEF)、第一秒用力呼氣量/最大肺活量(FEV1/FVC)]、血清免疫球蛋白(IgM、IgG、IgA、IgE)及哮喘控制測試表(ACT)評分均較治療前有所改善(P<0.05)，且優于對照組(P<0.05)。耿明霞[12]在常規治療的基礎上采用疏風化痰通絡湯聯合穴位貼敷(藥用白芥子等，取穴定喘、天突、肺俞)治療CVA患兒，治療后，治療組有效率(95.83%)顯著高于對照組(77.08%)，細胞因子[血清嗜酸性粒細胞(EOS)、白細胞介素-4(IL-4)、白細胞介素-5(IL-5)]水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。溫艷歌[13]在中醫治療基礎上加用穴位貼敷(藥用白芥子等，取穴定喘、肺俞、天突)治療CVA患兒，療程結束時，治療組有效率高于對照組(P<0.05)，T細胞亞群(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)水平優于對照組(P<0.05)；隨訪半年，治療組復發率低于對照組(P<0.05)。王叢禮等[14]將80例CVA患兒隨機分為治療組和對照組，對照組采用中藥辨證治療，治療組在對照組治療基礎上加用穴位貼敷(藥用白芥子、延胡索、細辛等，取穴百勞、肺俞、膏肓等)聯合中頻離子導入治療，結果治療組有效率明顯高于對照組(P<0.05)。綜上可知，穴位貼敷療法治療兒童CVA有較好療效，可改善患兒肺功能，減少炎癥因子釋放，調節免疫球蛋白水平，提高機體免疫力，降低預后復發率。

2.2 穴位埋線療法

穴位埋線療法是在中醫經絡腧穴理論指導下將可被人體吸收的羊腸線埋入特定穴位，植入的羊腸線在體內會產生機械、生物化學刺激的共同作用，進而產生短期速效和長期持續的療效，從而防治疾病。羊腸線被埋入特定穴位后，持續性地刺激可疏通經絡，激發經氣，調整臟腑機能[15]。穴位埋線療法有助于調控神經中樞，增強機體免疫功能，尤其在神經、內分泌、免疫系統疾病的治療方面具有明顯的療效，其改善機體免疫狀態主要是通過調節細胞免疫和體液免疫來發揮治療作用[16-17]。老昌輝等[18]給予對照組CVA患兒沙美特羅替卡松粉吸入劑吸入治療，治療組采用穴位埋線(取穴肺俞、膻中、定喘)治療，治療2個月后，治療組的臨床療效優于對照組(P<0.05),CD4+、CD4+/CD8+明顯高于對照組(P<0.05)，IL-4、TNF-α明顯低于對照組(P<0.05)。王曉燕等[19]和金繼超[20]將收治的CVA患兒隨機分為觀察組和對照組，對照組給予孟魯司特鈉片口服，觀察組在對照組治療基礎上采用微創埋線(取穴肺俞、膻中、定喘、足三里)治療，結果表明，觀察組的有效率高于對照組(P<0.05)；兩組IgA、IgG均較治療前提高，IgE、血小板活化因子(PAF)較治療前降低，且觀察組較對照組改善更明顯(P<0.05)。金玉晶等[21]在口服孟魯司特鈉的基礎上加用穴位埋線(取穴大椎、風門、肺俞等)治療CVA患兒，結果顯示，觀察組有效率為88.89%，優于對照組的76.32%(P<0.05)；兩組均能升高血清干擾素-γ(IFN-γ)水平，降低血清IL-4、IL-5水平，且觀察組改善程度優于對照組(P<0.05)。此結果表明：孟魯司特鈉聯合微創埋線治療可提高CVA患兒的臨床療效，改善機體免疫力，抑制PAF過度釋放，降低炎癥因子指標，控制炎癥反應，有效降低IgE介導的過敏反應，減少氣道炎癥。

2.3 針刺療法

針刺療法是在中醫學理論指導下把針具按照一定的深度、角度刺入體內，運用捻轉、提插等針刺手法刺激人體特定部位，通過臟腑經絡的聯系，調節人體氣血陰陽的平衡，從而達到預防治療疾病的目的[22]。針刺療法可調整T淋巴細胞亞群水平，減少與炎性反應密切相關的細胞因子分泌，減輕支氣管炎性反應[23-27]。張萍[28]在口服自擬解痙方(黃芩、川芎、紫蘇子、地龍、前胡、桃仁等)的基礎上采用點刺四縫穴治療CVA患兒，結果觀察組在總有效率、咳嗽癥狀積分及疾病復發率方面均優于對照組(P<0.05)。何萍萍等[29]給予對照組CVA患者孟魯司特鈉片口服，治療組給予自擬疏風解痙湯(炙麻黃、蘇葉、苦杏仁、防風、前胡、蟬蛻等)配合針刺治療(取T1～T12夾脊穴)，治療3個療程后，治療組有效率為93.8%，優于對照組的80.0%(P<0.05)。張妍等[30]給予對照組吸入用布地奈德混懸液聯合孟魯司特鈉片治療CVA，治療組采用補土肅肺針刺法(取穴魚際、尺澤、列缺、足三里、豐隆、肺俞、脾俞)，結果治療組有效率優于對照組82%(P<0.05)，肺功能改善程度優于對照組(P<0.05)，不良反應發生率低于對照組(P<0.05)。由此可知，針刺配合中藥治療CVA有較好療效，能緩解臨床癥狀，減少復發率。

2.4 推拿療法

小兒推拿治療由來已久，早在《五十二病方》中就記載了推拿治療“嬰兒瘈”和“癃”的醫方，這也是我國現存最早的按摩治療醫方[31]。《幼科鐵鏡》根據疾病的虛實之性，結合穴位本身的寒熱之性，配合補瀉手法，用以治療疾病[32]。推拿療法可調和臟腑，益氣固表，扶正固本，有利于改善機體免疫力，從整體上調理臟腑功能，減少或預防過敏性疾病[33]。輕快柔和的推拿手法可以通過刺激局部免疫器官，引起免疫應答反應，調整機體的免疫狀態，提高機體免疫力[34]。YE K[35]在口服孟魯司特鈉片的基礎上聯合推拿(補脾經、補腎經、運內八卦等)治療CVA，治療4周后，治療組有效率為92.5%，明顯優于對照組的77.4%(P<0.05)。于曉慧[36]在常規治療的基礎上聯合推拿手法(逆運八卦、平肝清肺、補脾等)治療CVA患兒，治療后，兩組疾病發作間隔時間、用力肺活量、哮喘控制測試(ACT)評分均較治療前均顯著改善，且觀察組改善情況優于對照組(P<0.05)，說明推拿聯合孟魯司特鈉片治療CVA可有效改善患兒臨床癥狀，延長疾病發作間隔時間，改善ACT評分，提高患兒生活質量。

2.5 灸 法

灸法主要通過艾葉的功效，溫熱及通過經絡的傳導而起到溫通氣血、治病防病的作用[37]。艾灸時所發揮的藥物作用借助于經絡腧穴的傳導對疾病的治療產生“綜合效應”[38]。艾灸可以調節T淋巴細胞亞群、血清免疫球蛋白水平，對細胞因子具有雙向調節作用，正表達有利于免疫作用的因子，負表達抑制免疫作用的因子[39- 40]。熊芳[41]給予對照組CVA患兒孟魯司特鈉片口服，觀察組給予艾灸(取穴肺俞、腎俞及足三里)聯合抗敏解痙湯(麻黃、杏仁、蘇子、地龍、蟬蛻、白僵蠶等)治療，結果觀察組IgA、IgG水平均高于對照組，IgE水平明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均高于對照組，CD8+水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組治療后1個月、3個月及6個月的復發率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。羅華麗等[42]給予對照組CVA患兒孟魯司特鈉片口服，治療組給予自擬加味玉屏風湯(黃芪、白術、防風、仙鶴草、紫菀、百部、五味子等)聯合艾灸(取穴肺俞、腎俞、足三里)治療，結果治療組有效率及肺功能改善程度均優于對照組，復發率明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。由此可知，艾灸聯合中藥治療CVA確有療效，具有提高患兒免疫球蛋白水平、調節T淋巴細胞亞群水平、降低復發率的作用。

2.6 耳穴壓豆療法

《靈樞·口問》曰：“耳者，宗脈之所聚也。”耳與臟腑經絡關系密切，六陽脈行于耳，六陰脈達于耳。《厘正按摩要術》曰：“耳雖為腎竅，而五臟所結。”說明耳與臟腑生理、病理息息相關。耳廓上的特定反應區稱為耳穴，具有全身的全息對應點，所以刺激耳部相應位置可疏通氣血經絡、調節臟腑陰陽。當機體產生疾病時，不良神經沖動在神經元之間傳遞，而人體的耳朵神經分布廣泛，且肌肉覆蓋較薄，通過介質刺激耳郭相應位置，可起到治病防病的作用[43]。王冬陽等[44]在口服孟魯司特鈉片的基礎上采用固本祛風湯(太子參、山藥、百合、蟬蛻、僵蠶、地龍等)聯合耳穴壓豆(取肺穴、支氣管穴、平喘穴、風溪穴、神門穴、腎上腺穴)治療CVA患兒，結果治療組有效率為100%，明顯高于對照組的74.19%。丁宗富[45]給予對照組CVA患兒沙丁胺醇氣霧劑霧化吸入，觀察組在對照組治療基礎上加用止喘湯(桑白皮、地骨皮、黃芩、知母、炙麻黃、桃仁 、杏仁、蘇子等)聯合耳穴壓豆(取交感穴、神門穴、肺穴、枕穴、腎上腺穴)治療，結果治療組有效率及肺功能明顯優于對照組，血清炎性因子水平較對照組顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)。綜上可知，耳穴壓豆聯合中藥治療CVA患兒可緩解臨床癥狀，改善肺功能，降低血清炎性因子水平。

3 小 結

現代中醫學文獻將CVA歸為“風咳”“哮咳”，采用中醫藥辨證論治，內外合治[46]。中醫外治療法歷史悠久，早在外科專著《理瀹駢文》就有“外治之理即內治之理，外治之藥即內治之藥……雖治在外，無殊治在內也……與內治并行而能補內治之不及”的記載。外治法與內治法可互為補充，相互協調。從上述文獻報道可知，中醫外治法治療CVA可有效緩解癥狀，具有一定的遠期療效，能降低復發率，具有改善肺功能、提高機體免疫力的作用。

中醫外治療法具有安全、經濟、簡便、依從性好的優點，可進行臨床推廣運用，但也存在一定問題。目前，關于中醫外治法治療CVA的研究成果局限于臨床療效的評估，動物實驗研究鮮有報道；穴位貼敷療法中，方藥選擇、穴位選取尚未統一；穴位埋線及針刺療法雖可有效調節機體的免疫功能，但屬于有創操作，治療時可能出現局部血腫、腫脹或皮下出血等不良反應[47]；推拿、艾灸、耳穴壓豆療法雖然安全、簡便、易操作，但對其作用機制的探討甚少，穴位選取尚未規范，且艾灸和耳穴壓豆療法未出現單獨治療CVA的報道，均為聯合中藥進行療效評定，其臨床療效有待進一步評估。希望在今后的研究工作中能嚴格按照循證醫學方法進行研究，如：加強大樣本、多中心的臨床研究，對關于CVA的中醫外治法進行系統評價；按照中醫辨證分型統一用藥，固定穴位，隨癥加減，形成系統的診療方案，以便于臨床推廣；詳細記錄不良反應、應對措施及轉歸，對其作用機制進行深入探討。