再談三因制宜*

姚成增 李 穎 彭祥建

時至今日，中醫學“整體觀念”“治未病”和“個體化診療”的思想仍對現代醫學的發展有著極為重要的借鑒和指導意義。整體觀一方面認為人是一個整體，另一方面也認為人和自然界是一個整體，而“三因制宜”就是中醫整體觀最為集中的體現。“三因制宜”即因人、因地、因時制宜，其理論來源于《黃帝內經》，主張結合不同的地域、時間及個人體質等對疾病進行診療進而達到一人一方，辨證論治的治療效果。這種診療疾病的方法既強調個體化的診治過程，又注重把握疾病發生發展規律以及不同時空和人群對疾病的影響，在中醫學的診療體系中具有重要的學術地位和臨床指導價值，是中醫學治療疾病的重要指導原則之一。

隨著時代變遷，人們的工作節奏、生活方式及習慣等等發生了顯著變化，國人的體質、疾病譜和臨床表現也因此而改變。發現疾病、認識疾病和治療疾病的方式方法較之古代產生了極大差異。加之現代各種診療措施的介入，使得許多中醫臨床醫師忽略或淡化了“三因制宜”對中醫學診斷和治療疾病的重要作用。因此，我們對當代如何重新認識“三因制宜”提出了一些體會和認識，現介紹如下。

1 因人制宜

人，《說文解字》云：“天地之性最貴者也”。人就是個體，但時代發展，我們認為個體應做古人和今人之分。古人和今人有何區別呢？沒有固定答案。我們簡單概括為以下幾點：古人的物質生活和精神生活都較匱乏，而今人則較豐富；古人的生活方式簡單，“日出而作，日落而息”，今人則生活方式較為繁瑣，“日夜顛倒、不和常理”；古人的人口流動性小，甚至極小，而今人的人口流動性大，甚至極大；古人的思維方式簡單，人性淳樸善良，而今人思維方式復雜，甚至內心丑惡。

雖然古人與今人有很多不同之處，但順應自然規律都是相同的。早在《素問·上古天真論》 中就將女性以七年、男性以八年為一個階段詳細論述了人的生長規律。“女子七歲腎氣盛，齒更發長……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。丈夫八歲腎氣實，發長齒更……八八則齒發去”。《靈樞·天年》也以十歲為階段對人的衰老過程進行了表述，“四十歲……腠理始疏，榮華頹落，發頗斑白，平盛不搖，故好坐”。可見性別、年齡都會對身體產生影響。老少有別，少者宜珍惜年青，老者六十宜耳順、七十宜從心而欲，今人能做到者少矣。

《靈樞·營衛生會》曰：“老人之不夜瞑者，何氣使然……老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相博，其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不瞑”。這提示了老者要注意補其精血，調護其營衛，方能使其氣血充盛。現代最常見的因人制宜如對于老人及體弱多病者，婦女(經、帶、胎、產、圍絕經期)、兒童(免疫功能較差，各方面機能不健全)及特殊疾病人群(如腎臟疾病、糖尿病、腫瘤等)等的治療。結合目前的診療方法，“察色按脈，先別陰陽”，在辨識陰證和陽證的基礎上，體質辨證是可以借鑒和實施的重要方法。老年病和代謝性疾病是今后的主流疾病，古方結合時方進行修改和加減，建立辨證體系是當務之急，此為“人候”因素對疾病的影響。

2 因時制宜

時，《說文解字》云：“四時也”；但中醫學的因時制宜中的時應不限于“四時”，應為大的時間概念，涵蓋范圍更為廣泛，如地質時代、朝代、一甲子、十二生肖年、十年、五年……年、四季、季度、月份、節氣、星期、時辰、晝夜……。古人對疾病與時間的關系早已關注，如《素問·六節藏象論》載：“心者……通于夏氣。肺者……通于秋氣。腎者……通于冬氣。肝者……通于春氣”。再如《傷寒論·辨太陽病脈證并治》對六經病欲解時的描述也是對時間的關注的一個重要體現，“發于陽者，七日愈，發于陰者，六日愈，太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經盡故也”。六經病欲解的時間也有記錄如“太陽病欲解時，從巳至未上”“少陽病欲解時……”。而時間是發展的，所以古代病和現代病會有極大不同，我們試歸納如下：古代病屬生物醫學模式，病態(軀體疾病)多，病程短，以外感疾病為多，治療方法以中醫為主；現代病屬社會醫學模式，亞臨床(身心疾病)多，病程長，以雜病居多，治療方法是中西醫結合的模式。

古人對疾病的認識往往是一個疾病發展中的某個特定階段，是一個“點”；而現代社會能觀察到整個疾病的發展過程，是一條“線”；現代中醫治療疾病時往往需要“點線結合”才能提高療效。古代吃不飽、現代吃得好，虛癥逐漸變少，虛實夾雜證逐漸偏多，虛實兩端，兼夾而見，需有主次之分。我們對上海市局部地區702例冠心病患者進行回顧性分析發現患者發病時間不存在集中趨勢，雷達圖示在冬末春初時段及夏季時段發病人數較多，在立春、立夏、立秋、立冬節氣中也有高發病趨勢；不同年份冠心病患者人數不同，由高到低依次為：甲午年(172例)>乙未年(154例)>壬辰年(147例)>癸巳年(121例)>辛卯年(108例)；并且冠心病不同證型及證素的患者發病時間情況也不同。這就提示了上海局部地區冠心病發病人數存在節氣、季節等時間差異，時間節律對冠心病發病有一定的預測意義[1]。

另外，時間因素對于治病、防病也有很大的影響。對于疾病的表現，《素問·厥論》云：“春夏則陽氣多而陰氣少，秋冬則陰氣盛而陽氣衰”；《素問·四時刺逆從論》曰人體氣血運行隨四時交替或浮或沉：“春氣在經脈, 夏氣在孫絡，長夏氣在肌肉，秋氣在皮膚, 冬氣在骨髓”。對于疾病的治療，《素問·六元正紀大論》提出：“用寒遠寒，用涼遠涼，用溫遠溫，用熱遠熱，食宜同法”，對后世的臨床治療有重要的指導價值。《素問·四氣調神大論》中“春夏養陽，秋冬養陰”的理論已經成為中醫學保健養生的重要原則之一，此為“氣候”“時候”“節候”對疾病的影響。

3 因地制宜

地，《說文解字》云：“元氣初分，輕清陽為天，重濁陰為地”。古人流動性相對較差，在早期治療疾病的過程中多重視地域的差異；當代醫學中也認為“因地制宜”應為診療時考慮地理差異。地理一詞，范圍很廣，包括土質、地形、水源、氣候等等，而這些因素均會影響疾病的診療。古人對上述情況都有所描述。春秋戰國《大戴禮記·易本命第八十》云：“堅土之人肥，虛土之人大，沙土之人細，息土之人美，耗土之人丑”。又如《呂氏春秋·月令》曰：“輕水所多禿與癭人”“重水所多尰與躄人”“甘水所多好與美人”“辛水所多疽與痤人”“苦水所多尪與傴人”。《素問·陰陽應象大論》云：“東方生風”“南方生熱”“西方生燥”“北方生寒”“中央生濕”，可見，各地氣候差異其疾病發生也會有差異，論治時也需注意。此外，地域差異還會造成不同的飲食習慣，也會影響疾病的發生。

前期，我們將1993—2013年近20年高血壓病相關文獻中的中醫證候特征進行分析，并依據文獻來源將其歸類匯總，發現在高血壓的各種證型中東北地區陰虛陽亢、肝火亢盛及陰陽兩虛證證型所占比例明顯高于其他地區，華北地區則以痰濕壅盛證居多，瘀血阻竅證型西北地區占首位，肝腎陰虛證、肝陽上亢證分別以華中、西南地區最多[2]。以同樣的方法，我們也將1995—2014年有關慢性心衰的文獻進行梳理發現，華東、華中、華南、華北、西南地區均以氣虛血瘀證最多見； 西北地區以氣陰兩虧證最多見；東北地區以痰瘀互阻證最為多見[3]。這充分體現了同一疾病在不同地域有不同的變化，需要對證型和證素的演變充分考量再加以施治。

《素問·五常政大論》曰：“西北之氣，散而寒之，東南之氣，收而溫之，所謂同病異治也。故曰：氣寒氣涼，治以寒涼，行水漬之。氣溫氣熱，治以溫熱，強其內守。必同其氣，可使平也，假者反之”。在氣候寒涼的地區，就應該順應寒涼之氣用藥，應采用大辛大熱之法以祛寒邪；在氣候溫熱的地區，就應該首先順應溫熱之氣用藥，采用兼收并蓄之法宜緩宜溫。進而提示我們不同地區疾病的治療，一方面要根據患者證候特征，辨證論治； 另一方面也要結合當地環境、氣候、人們生活習慣、生活節奏的不同，進一步規范證候的辨識和診斷標準，針對性用藥，此為“地候”因素對疾病的影響。

4 整體觀是治療疾病的重要法則

如前述，古人疾病以外感病、瘟疫為多，雜病較少；而現代病以老年病、代謝性疾病和內科雜病為多，古人治療多以麻桂、石膏、生姜、甘草、柴胡等解表藥為多；今人治療多以人參、黃芪、鹿茸、茯苓、紅花、冬蟲夏草等補益藥居多。三因制宜作為中醫學治療疾病重要原則的同時，也體現了古人重要的哲學思想。時間、空間和個體三者不能獨立分開解釋，正如《黃帝內經》中提到：“夫道者，上知天文，下知地理，中知人事，可以長久，此之謂也”。疾病的診療過程中應綜合時間、空間、個體的改變等多種因素進行辨證分析，明其法，立其度，知進退，而后方可進行更好的治療。

對于高血壓人群，我們對比了1993—2013年近20年的變化情況發現：陰虛陽亢證及肝火亢盛證1993—2002年所占比例較2003—2013年有明顯下降；肝陽上亢證、瘀血阻竅證2003—2013 年所占比例較前明顯增高。陰虛、火證候因素1993—2002年相比2003—2013年時間段所占比例明顯下降，血瘀證候因素所占比例近年呈上升趨勢[2]。同樣，對于慢性心衰人群，我們對比了1995—2014年的變化情況，發現：陽虛水泛，心腎陽虛及心肺氣虛證1995—2004年所占比例較2005—2014年有明顯下降；氣虛血瘀，氣陰兩虧，痰瘀互阻及氣陽兩虛證1995—2004年所占比例較2005—2014年有明顯上升；陰虛、陽虛證1995—2004年較2005—2014年時間段所占比例明顯下降，血瘀、飲、痰證1995—2004年較2005—2014年時間段所占比例明顯升高[3]。這充分說明同一疾病在不同時期有不同的變化，治療中對證型和證素的演變也同樣需要充分考量。

再如“眩暈”一病古今都有，而中醫對于眩暈的治療就經歷了充分的時間、空間和個體的考量。《黃帝內經》的“諸風掉眩，皆屬于肝”無疑對后世治療產生了巨大影響，平肝潛陽的治療方法影響了后世絕大多數醫者的治療策略。但因為時代變遷，在《傷寒雜病論》中對于眩暈的稱謂和治療就發生了極大變化，如稱謂有“冒”“起則頭眩”“目眩”“頭眩”“眩”“眩悸”等，治療方藥有大承氣湯、苓桂術甘湯、小柴胡湯、真武湯等。元代朱丹溪提出“無痰則不作眩”，如《丹溪心法·頭眩》：“頭眩，痰挾氣虛并火，治痰為主，挾補氣藥及降火藥。無痰則不作眩，……濕痰者，宜二陳湯”。明代張景岳提出“無虛則不作眩”，如《景岳全書》：“蓋上虛者，陽中之陽虛也；下虛者，陰中之陽虛也。陽中之陽虛者，宜治其氣，如四君子湯……歸脾湯、補中益氣湯……陰中之陽虛者，宜補其精，如……左歸飲、右歸飲、四物湯之類是也”。清代俞根初著《通俗傷寒論》創制羚角鉤藤湯，當代胡光慈編著《中醫內科雜病證治新義》創制天麻鉤藤飲。這無疑都是醫者在特定時期、特定地域、特定人群制定的特定治療方法。眩暈一病的治療也正是醫者長期“仰視天文，俯察地理，中知人事”“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的結果。

2020年年初“新冠肺炎”疫情在武漢爆發，并向全國蔓延，中醫藥治療在此次抗疫中發揮了極其重要的作用。國家中醫藥管理局中醫藥專家組仝小林院士根據在武漢所觀察到的發病時間及氣候特點及病人的臨床特征，提出“寒濕”是此次COVID-19爆發的關鍵因素，并從“寒濕疫”角度論治武漢疫區的感染患者，宣肺透邪、健脾除濕、避穢化濁、解毒通絡，從表、肺、脾胃3個角度開通肺氣，進而創制“武漢抗疫方”，取得了顯著的療效；同時，仝院士也指出武漢以外地區可在總結當地病例臨床特征的基礎上，因人、因時、因地制宜，辨證論治[4]。“寒濕疫”理論是中醫學防治重大傳染性疾病診療的創新，是基于影響疾病發展的“地候”“物候”“氣候”等因素提出的，這也充分體現了中醫整體觀也應是治療現代疾病的重要法則，“三因制宜”也未過其時。

地理環境隨時間在演變，個體也在發生變化，以臨床表現為辨證依據的“證候”無疑也會隨之改變，證候的分布情況無疑也在發生著顯著變化。因此，單純局限于某一地區、甚至某個人的辨證方法進行的臨床研究往往得不到業內的公認，由此引發的學術爭鳴更加不利于中醫藥發展[5]。在治療疾病過程中，尤其是時令疾病的過程中，應當參考“人候”“氣候”“時候”“節候”“地候”“物候”等的不同，與時俱進、守正創新。