劉殿池主任附子湯驗案2則解析*

張 梅 劉殿池

首都醫科大學附屬北京中醫醫院劉殿池主任為中國近代中醫名家王大經的弟子，擅長男科、痹證、內科雜病的診治。筆者有幸跟隨劉殿池主任習醫。劉主任師從名醫，精研經典，博學強記，兼收并蓄，通曉《易經》，并融佛、道之理于醫。故在臨證時能切中病機、辨證精準、用藥獨到，擅治各種雜病，對經方的臨床應用有獨到見解，組方精妙，療效肯定，深得患者信賴。筆者選取劉殿池主任活用附子湯治療痹證、心下痞驗案2則進行解析，以饗同道。

1 附子湯簡介

附子湯出自《傷寒論》[1]少陰篇，為治療少陰虛寒癥第一要方，有關附子湯的原文有：“少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之”。“少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之”。此二證皆是因少陰陽氣素虛或感受寒邪、陽氣受損，以致陽氣虛衰、寒濕內盛。“少陰病，得之一二日”，言其病程短。證見“口中和”，即口不干、不渴、不苦、不燥，說明里無熱象;“背惡寒”，是少陰陽虛不護所致。督脈及太陽經多循行于背部，故背為陽之府，少陰陽虛，則以背惡寒為突出。證屬陽虛而生外寒，治法須灸、藥并用，即文中所謂“當灸之，附子湯主之”“身體痛”“骨節痛”，酷似太陽表實的麻黃湯證，但身不熱而“手足寒”，脈不浮而見沉，說明為里證、陽虛而有寒，故屬于少陰寒化證。少陰陽虛，不能溫煦四末，故“手足寒”，即手足發涼;陽虛陰盛，鼓動無力，則脈沉;陽虛寒濕不化流注關節，故身體痛，骨節痛，為寒主痛。以上兩條，皆論附子湯證，前者以背惡寒為主癥，是從陽氣虛的角度提出的;后者以身痛、骨節痛為主癥，則是從陰寒盛的角度提出的。《傷寒論》中附子湯組方如下: 附子二枚、茯苓三兩、人參二兩、白術四兩、芍藥三兩。附子湯用附子溫腎以扶真陽之本;用人參大補元氣以補后天之虛。凡陽虛則陰必盛，陰盛則水濕凝滯而不化，故加茯苓、白術健脾利水化濕，且有利于陽氣之宣通。然此四藥多溫燥，實有傷陰之慮，故用芍藥以制術附之溫燥而護陰，且配苓術又可助疏泄以利水，同時又有緩急止痛之功。本方以附子、人參為主藥，故其主治在于補陽益氣而固根本；附子用熟不用生，且劑量較大，說明重在扶陽而不在散寒;附子與苓術同用，不僅能扶陽，而且能行水祛濕以消陰，故對治療陽虛寒濕凝滯的身痛、骨節疼痛有效[2]。此方在《金匱要略》中亦有提及：“婦人懷娠六七月，脈弦發熱，其胎愈脹，腹痛惡寒者，少腹如扇，所以然者，子臟開故也，當以附子湯溫其臟”。婦人妊娠六七月，脈弦發熱，其胎愈脹，腹痛惡寒而無頭痛身痛，故非表證。少腹如扇狀，腹部惡寒，陣陣做冷，如扇風之侵襲。因其人陽虛，子臟開而不合，寒邪侵入，陽虛有寒，故見脈弦，陽虛氣浮故發熱。當用附子湯溫子臟而逐寒。

臨床常用本方加減治療風濕性關節炎、類風濕關節炎之關節痛等屬陽虛寒盛類疾病；亦可用于慢性心功能不全、慢性腎炎、肝炎、慢性腸炎、盆腔炎、帶下病、月經后期及功能減退引起的臟器下垂(胃下垂、子宮脫垂)等屬脾腎陽虛、寒濕內阻類疾病。

2 驗案

驗案1 李某，女，57歲，2019年8月14日就診。主訴：周身疼痛2個月余。患者近2個月余無明顯誘因出現周身疼痛，位置不固定，關節為甚。伴有自汗、盜汗、乏力。口腔扁平苔蘚。飲食可，大便干，小便調。夜眠不佳。有乳腺癌手術及放化療術后病史。舌暗，苔薄白。脈沉。辨證為脾腎陽虛，濕阻血瘀。治法：溫補脾腎，化濕活血。方藥如下：黑順片(先煎)15 g，黨參15 g，生白術20 g，茯苓20 g，白芍20 g，炙甘草15 g，焦遠志10 g，生黃芪20 g，獨一味3 g，腫節風10 g，酒大黃10 g，葛根20 g。服藥2周，疼痛明顯緩解。

按：本患者為乳腺癌放化療術后出現周身疼痛，乳腺癌是婦科常見惡性腫瘤，根據古籍記載歸于中醫學“乳巖”的范疇，患者多因情志失調、飲食失節、沖任不調或患者先天稟賦不足，平時氣血虛弱時突感毒邪之氣，阻遏經絡繼發乳癌。本患者乳癌術后又經歷放化療，目前疲乏、周身疼痛為主要表現，辨證時考慮患者為中老年女性，已過七七之年，肝腎不足、肝郁脾虛，氣血不足運行無力而至痰濁內生，經歷放化療后氣血損耗嚴重，脾腎陽虛，寒濕內盛，阻滯經脈，故出現周身疼痛、關節痛。口腔苔蘚因濕毒而發，舌暗苔薄白，為痰濕血瘀之象。總體既有脾腎陽虛又有濕濁血瘀，為虛實夾雜之證。故治療時給予附子湯治療陽虛寒濕內侵而致的全身疼痛，方中以附片壯少火之陽且散中外之寒，則身痛自止，以黨參為臣固生氣之原，令五臟六腑有本，十二經脈有根，更佐白術以培土，芍藥以平木，茯苓以伐水，水伐火自旺，則陰翳自消。木平土益安，火旺水有制，運用五行五臟之制化以平陰陽、消病癥。方中加用黃芪補氣扶正，獨一味、腫節風、酒大黃活血祛瘀。其中獨一味為劉老師特色用藥，為活血行瘀、止痛行氣之藏藥常用藥物，且經動物實驗研究有明確的止痛和抗腫瘤的作用。炙甘草益氣健脾，散風邪而助心陽，和衛固表。諸藥合用，共奏扶陽溫經、散寒除濕止痛之功。

關于乳癌的病因，《素問·陰陽應象大論》曰：“陽化氣，陰成形。”由于陽氣虛而無法推動溫煦人體的氣血津液的化生，氣血津液運行緩慢不暢，日久陰寒內盛，氣滯、痰凝、血瘀內生，搏結乳絡，發為乳巖。陽虛不能溫煦筋骨肌肉，寒濕之氣不化，留滯于筋脈肌肉骨骼之間，故身體痛，此二者均以陽虛為病機，故給予附子湯治療可有奇效。患者放化療后免疫力低下，故有口腔扁平苔蘚，口腔扁平苔蘚是一種口腔黏膜炎性病變，是臨床上較為常見的病癥，屬于慢性疾病，病程較長，且周期性發作。西醫藥物治療除使用維生素外，常使用地塞米松、地喹氯銨含片、氯化奎寧、左旋咪唑轉移因子類、α-糜蛋白酶類等藥物，不良作用較大且僅能短期緩解癥狀，中西醫結合治療效果肯定，但多數醫者認為本病為熱毒濕阻陰虛血瘀所致，劉主任對本病的成因有獨到見解，認為反復口腔扁平苔癬是一種“陰瘡”，是陽氣不足，經脈氣血阻滯，肌膚黏膜失養、寒濕蘊結所致，通過給予扶陽溫經、散寒化濕藥物可迅速得到緩解，且不易復發。

身痛一癥，《傷寒論》有多處論及，麻黃湯與桂枝湯證，為風寒之邪閉塞肌表，用麻、桂發汗解表后，身痛自除;新加湯證為汗后身疼，脈見沉遲，屬氣血營衛虛損，體表失養，故用新加湯補益氣血、疏通營衛，則身痛可止;本患者證屬陽虛有寒，寒濕凝滯，故用附子湯扶陽抑陰，溫化寒濕，則身痛可痊。

張仲景為應用附子的大家，在其所著的《傷寒論》《金匱要略》中，用附子之方達30余首。生附子用于回陽救逆，炮附子用于溫經扶陽、散寒除濕。附子一般用一枚(約9 g)或一兩(約3 g)，多則用三枚(約27 g)或六兩(約18 g)。附子湯原文中為附子二枚，故臨床附子湯多用熟附子15～20 g。附子為溫通命門之要藥，其性能升能降，內通外達，劉主任認為附子之功除補命門之火、益五臟之陽、通行十二經之外，還具有“堅肌骨肉”之特效。“堅”當強壯、增強收縮力解。“肌”，在臨床上包括附著于骨骼的肌肉，固定關節的肌腱、韌帶，構成管腔、囊腔的肌肉組織，還包括動靜脈血管。這里所說的“骨”涵蓋人身之骨骼、軟骨組織，骨髓、脊髓和腦髓。堅肌骨肉的學說涵蓋了調整五臟六腑、奇恒之腑、十四經脈，是肌、骨、肉關系的總稱。其治療范圍可涵蓋循環系統疾病、呼吸系統疾病、消化系統疾病、泌尿生殖系統疾病、結締組織疾病、免疫系統疾病、神經內科疾病、血液病、血管病等[3]。

現代藥理研究認為，附子湯具有強心、消炎、鎮痛等作用，對垂體-腎上腺系統有興奮作用；對神經系統，小劑量使用時有興奮作用，大劑量使用時則有麻醉鎮痛功能。方中附子量大，有較好的止痛作用；此外，附子湯有調節關節軟骨代謝的作用[4]；研究發現附子湯能增強腎上腺皮質的功能，促進局部血液循環，降低滑膜-骨界面巨噬細胞集落刺激因子的mRNA水平，減少破骨生成，并防止骨關節受到侵蝕。此外，附子湯還可抑制關節部位及巨噬細胞一氧化氮合成酶的表達，減少前列腺素合成，起到抗炎的效果[5]。

驗案2 張某，女，37歲，2019年12月17日因“心悸、胸悶1周”就診。就診前1周受涼后出現心悸、胸悶，為劍突下痞悶不舒；伴有背部惡寒，喜嘆氣，無反酸、噯氣，間斷心悸，心電圖提示竇性心律不齊，24 h心電Holter 提示夜間心動過緩，心率35～45次/min。平素畏寒，經期規律，痛經；飲食可，大便溏，小便調；夜眠不佳；舌暗，苔薄白，脈沉。辨證為脾腎陽虛，寒濕阻滯。治法：溫補脾腎，化濕祛寒。方藥如下：黑順片(先煎)15 g，白芍15 g，黨參15 g，炒白術20 g，茯苓20 g，荷梗15 g，澤蘭15 g，當歸10 g，炙甘草15 g，柴胡10 g，穿山龍20 g。服藥5劑胸悶心悸癥狀即明顯緩解。

按：中年女性平素畏寒、有痛經，提示素有陽虛，寒凝血瘀；于冬日受涼后出現心悸、胸悶、背部惡寒，舌暗、苔薄白，脈沉。看似為心胸不適，實為陽虛里寒、胃中停有寒飲所致，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》有云:“夫心下有留飲，其人背寒冷如掌大”。 “其背惡寒者”為有寒飲。胃有停水，同時現少陰病脈癥，故宜予附子湯溫陽和中除飲。方中附子補火助陽逐寒濕，茯苓、黨參、白術健脾胃而利水，加附子祛水力量尤強，加芍藥治下利腹痛。此方與真武湯相似，真武湯治嘔，無人參而有生姜，本證脾胃素虛故加人參。甚至心下痞硬，時或小便不利，欲吐不吐，胃有停水之明顯見證者，此方均宜。附子湯可防下利于未然，不服此方，便可傳入太陰而自利。因不發熱，故表證不明確，寒飲為顯，故不用麻黃附子細辛湯。另外，加用荷梗寬中理氣、穿山龍祛風除濕、澤蘭活血利水、炙甘草益氣健脾、柴胡升發陽氣、當歸補血活血。全方溫陽除飲，行氣活血，雖藥味精簡，但能切中病機、組方輕靈，故能迅速取得療效。

此外，劉主任強調背惡寒在其他證中也可見，需仔細辨別。背為陽，腹為陰。背惡寒者，陽氣不足，陰寒氣盛也。若風寒在表而惡寒，故陽氣衰，陰氣盛，寒邪在里，口中和而背惡寒者，屬少陰，宜溫之，附子湯主之。若陰氣微，陽氣盛，熱邪內陷，口燥熱而背微惡寒者，屬陽明，宜清之，白虎加人參湯主之。二者均有背惡寒，但有微甚之不同，微即不盛，非比少陰之寒甚也。而一用石膏，一用附子，其根本反處全在口燥渴與口中和為辨，故病相同者，必求其同中之異，此治傷寒要訣也。

以上略舉2例附子湯的應用，并對劉主任的組方用藥進行了解析，但附子湯的臨證應用遠不限于此。附子湯可用于多種疾病的治療，臨證之際，不拘病名，當以病機辨證為要，陽虛里寒之證均可以附子湯靈活加減，扶陽固本，活用古方。