從肝主疏泄辨治乳腺增生的學術探討＊

（山東中醫藥高等專科學校，山東 煙臺 264199）

中醫學中認為，乳腺增生屬“乳癖”范疇，其發病率高，尤其多發于中年女性。臨床特征是發于單側或兩側乳房，腫塊形態不一、大小不等、邊界不清，推之可動，可呈片塊形、條索狀等，伴乳房脹痛或觸痛，疼痛可在經前加重，經后減輕或消失。近年來隨著社會進步，經濟發展，人們的生活節奏越來越快，乳腺增生發病比例增大趨勢明顯，有報道示乳腺增生進展為乳腺癌的概率約為2%～3%，嚴重影響女性群體身心健康[1－2]，且少數有癌變風險，被視為乳腺癌的前期病變，給廣大女性帶來痛苦。因此，對乳腺增生的治療，有著十分重要的意義。

一、乳腺增生的病因病機

1.中醫學認識

從經絡上看，《靈樞·經脈》曰：“肝足厥陰之脈……上貫膈，布脅肋。”乳房位于胸前，兩脅為肝經之分野，肝經繞乳頭而行；足陽明胃經分支之直者從缺盆向下行走乳中；沖任二脈均行至胸中，且與足厥陰肝經相通，其氣血受肝的調節。乳房在經絡歸屬上，與肝、胃、沖任關系密切，然“凡臟腑十二經之氣化，皆必借肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而不病”，因此，可以說乳房屬肝經。

中醫學認為肝主疏泄，田進文等[3]提出肝主疏泄最主要的作用是調暢氣機。肝調暢氣機，使氣運行通暢無阻滯，且散而不郁；若肝失于疏泄，則氣機運行不暢，則可致多種疾病。怒可發怒可郁怒，是常見負性情緒的核心[4]，怒則傷肝，影響氣機運行。

《備急千金要方》所曰：“女子嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈戀、愛憎、嫉妒、憂恚，染者堅牢，情不自抑，所以為病根深，療之難瘥。” 因女性具有心思細膩、情緒易激動的特點，且現代女性因工作、生活、家庭婚育問題等，更易出現情志變化，或憤怒，或郁結，應激能力失常，情志不暢，肝失疏泄，可致氣機郁滯不通，“氣病則乳病”，故女性之病多源于郁。乳腺增生的發生與肝失疏泄密切相關。肝在女子生理、病理中的重要作用。《世醫得效方》曰：“氣有一息之不運，則血有一息之不行，肝氣調則血無瘀滯，乳絡暢通。”因此，氣機不暢，可致血瘀，則乳絡不通。

此外，肝脾關系密切，若肝失舒暢，肝木乘脾，見脾臟受損，脾失健運則易聚濕生痰，聚于乳房。痰氣互結，氣郁不通則痛，痰凝成塊則發為乳癖；日久則致肝腎不足、沖任失調，氣-天癸-沖任構成女子的性腺軸，沖任為氣血之海，乳房屬女性第二性征，沖任失調，瘀血內停，循經上行乳房，而發乳癖。故乳癖是以肝腎不足、沖任失調為本，以氣滯為先導，致血瘀、痰凝等相兼為患，成為氣滯、血瘀、痰凝為標的疾病。

乳癖病位在乳，發病與肝、脾、腎以及沖任相關，與肝關系最為密切，明代陳實功《外科正宗》云：“乳癖乃乳中結核，形如丸卵，或重墜作痛，或不痛，皮色不變，其核隨喜怒消長，多由思慮傷脾，惱怒傷肝，郁結而成”，肝氣郁結最易損傷乳腺，因此乳癖證型常見肝郁氣滯證，臨床可見情志失調致乳房疼痛加重的情況。

2.現代醫學的認識

現代醫學研究發現乳腺增生相關因素有哺乳因素、月經、生育因素、精神因素、職業因素、生活環境因素、藥物因素等，現代醫學認為乳腺增生最主要的病因是內分泌激素失調。乳房生理功能受多種內分泌激素調節，尤其以下丘腦－垂體－卵巢軸的綜合調節最為明顯[5-6]。現代醫學認為長期精神緊張、抑郁、憤怒、疲勞過度、晚婚晚育、所欲不遂等因素作用于下丘腦-垂體-卵巢軸，使垂體前葉與卵巢功能失常，致內分泌紊亂，出現雌、孕激素比例失常，黃體素分泌減少，雌激素、泌乳素分泌增多，孕激素相對少，對雌激素缺乏抑制，體內雌激素含量過多，乳腺對激素的敏感性增高，持續性的刺激導致乳腺組織增生復舊不全，最終導致乳腺組織發生病理性增生。

乳腺增生容易反復，調查發現許多患者日常生活中均出現不同程度的精神緊張、憤怒等不利因素，這些不利因素使其癥狀加重或愈后又反復。且研究發現情緒失調時，機體出現應激能力失常，引起肝臟滅活雌激素的功能異常。因此，無論中醫學還是現代醫學觀點，均認為乳腺增生與不良情緒密切相關，與肝密切相關。

二、病案舉隅

患者，女，38歲。初診日期2018年6月18日。因“左側頭部搏動性疼痛”就診，就診中又自訴有乳房脹痛2年多。頭部行針灸治療效果較好，同時詢乳房脹痛病史：2年前患者于經前出現雙側乳房外側脹痛，疼痛于經血來后減輕，無其他不適，并未正規診療。現大便干，小便可，納可，眠差，煩躁易怒，月經周期正常，無痛經，舌淡紅，苔白，脈弦。查左乳外上及外下象限可觸及多個條索狀結節，右側乳房外象限可觸及1個綠豆大小團塊，觸痛明顯。雙側包塊均邊界不清，質地韌稍硬，活動度可。中醫診斷為乳癖；證屬肝郁氣滯。治當疏肝解郁、行氣止痛。囑清淡飲食，調暢情志。

治療方法：采用刮痧療法聯合自制乳癖貼外敷，刮拭順序為：一刮胸脅部，由四周向乳頭方向，避開乳頭，每方向10～20次，點壓膻中、屋翳、乳根、期門、章門；二刮背部膀胱經第一側線，從肝俞向下刮至八髎穴，點壓背部肩井穴；三刮足三陰經，足陽明胃經，從足三里至豐隆，點壓足三里穴；足太陰脾經，陰陵泉至三陰交，點壓三陰交及血海穴，足厥陰肝經點壓太沖穴，每部位刮10～20 次，點壓每穴位10次，刮痧每3～5天一次；自制中藥敷貼（藥物組成：柴胡、川芎、陳皮、桃仁、紅花、當歸、乳香、沒藥等），每天一次，每次外敷4～8小時，月經期停用。一個月經周期后繼診，自訴雙乳疼痛緩解，檢查結節、包塊無明顯變化，舌質淡，苔薄，脈弦。繼續治療兩個月，治法同前，又一月經周期后診，乳房無脹痛，檢查雙乳未觸及明顯包塊，舌質淡，苔薄，脈緩。囑生活中注意飲食清淡、保持良好情緒、經常參加體育活動，停止治療，半年后自訴疼痛無復發。

三、討論

1.乳腺增生治當疏肝為要

《黃帝內經》曰：“足厥陰肝經上膈，布胸脅繞乳頭而行”，“女子以肝為先天”，故談及乳房疾病，必會提及肝，多因肝失疏泄所致，肝失疏泄在乳癖的形成中具有重要的意義。臨床常見肝郁氣滯型乳癖，證見乳房片塊、結節等不規則形腫塊，脹痛，隨喜怒而消長，伴見胸悶不舒、脅脹、善郁易怒、嘆氣、心煩口苦等，由此可見，乳腺增生屬心身同病，而“肝主疏泄”的生理功能在心理應激過程中起著決定性作用[7]，《內經》曰"木郁達之"，因此乳腺增生治當疏肝為主。

2.疏肝與雌激素代謝

肝臟是人體中最大的腺體和物質代謝器官，大部分雌激素在肝內進行代謝。雌二醇由卵巢分泌，而后進入血液循環，其一部分雌激素與受體結合，產生生物學效應后與受體分離后進入肝臟，在肝臟內代謝。肝臟代謝功能低下，滅活雌激素異常，可致雌激素水平增高。現代醫學的肝臟代謝功能相對低下與中醫學中肝郁氣滯證的病機有相類似之處，對于肝郁氣滯型乳腺增生采用疏肝解郁、行氣止痛的治法，可達到好的療效，從機制推測，可能是疏理肝氣可增強肝臟對雌激素代謝程度，減少體內雌激素含量，從而減輕了乳腺組織的增生，疏理肝氣對于機體的生理作用及分子機制的影響研究還有待進一步研究。

3.中醫外治技術的探討

3.1 中醫外治技術的優勢

在藥物治療方面，西醫多采取選擇性雌激素拮抗劑他莫昔芬治療，該藥的作用原理是在體與內雌激素受體競爭，阻斷雌激素效應，進而對依賴雌激素生長的組織細胞起到抑制作用，故在乳腺增生的治療上可起到一定效果[8]，然乳腺增生病程長，長期服用他莫昔芬可致子宮內膜增厚，增加子宮內膜癌發病風險，且停藥后復發率高。中醫學治療乳癖有著良好的療效，《理瀹駢文》有言：“外治之理，即內治之理。”中醫外治技術有著悠久的歷史，遵循辨證論治的原則，其種類多，療效佳，復發率低，且多無副作用，患者易于接受，優勢明顯。

3.2 刮痧療法與中藥敷貼聯合治療乳腺增生

研究病例中采用刮痧療法與中藥敷貼相結合治療乳腺增生，治療無痛苦、無副作用，安全可靠，病人易接受，依從性好。

刮痧療法以中醫臟腑經絡理論為指導，利用刮痧器具在人體體表進行刮拭，從而達到預防和治療疾病的目的。刮痧治療時作用部位是在人體皮膚，屬十二皮部，經絡連通內外上下，人體發生疾病時可通過經絡由里到外、由外到里逐層傳變。皮膚刮痧時局部形成的瘀點或瘀斑，為出“痧”，血管擴張、毛細血管破裂，血行于脈外形成，此后凝塊潰散產生自體溶血，生成新的刺激素，這種良性的弱刺激，能夠調節機體免疫功能，并起到調節大腦中樞神經的興奮與抑制作用[9]。西醫學認為，“痧”易出現于經絡不通暢、血液循環較差的部位，且“痧”與由外傷造成的瘀血腫脹不同，外傷引起氣滯血瘀，而刮痧可使經絡通暢，瘀血腫脹吸收加快，從而起到排除毒素、行氣止痛的重要作用[10]。乳癖病例刮痧時點壓取穴太沖、肝俞、期門、章門，屬足厥陰肝經之經穴，以達到“經脈所過、主治所及”之功效，以疏理肝氣；膻中位于乳旁，為八會穴之氣會，為調氣之第一要穴，點壓膻中可調暢氣機；取乳根穴使針達病所、調暢陽明經氣血，通乳絡，消其痰核的作用；屋翳屬胃經之穴，主治乳癖；肩井可通絡止痛，行氣活血；三陰交三陰交主陰血，對調節婦女月經失調有良好的療效；氣滯則血瘀，取血海可活血化瘀；結節為有形之痰，脾為生痰之源，刮痧取足三里至豐隆可健脾以化痰。鄧晶晶等[11]經臨床研究發現針刺三陰交、太沖等穴能夠有效改善肝硬化患者的肝功能，并且肝功能評分有顯著提高。關于刮痧對于肝功能的影響目前雖無相關研究，但病例中使用點、線、面刮痧技術，亦是通過刺激穴位達到療效，這與針灸原理相同，傳統療法中醫刮痧技術是否能對肝功能形成有效影響，有待進一步研究。總之，刮痧能通經絡、調氣血、改善局部微循環，促進新陳代謝，起到活血化瘀止痛、抗氧化、加強免疫等作用，它屬于中醫傳統非藥物自然療法，具有價格低廉、操作簡單、無毒副作用、效果持久、容易被患者接受等特點。

關于中藥敷貼，《周禮·天官》記載：“瘍醫掌腫痛，潰瘍、金瘍、祝藥刮殺之齊。”其中“祝藥”即為“敷藥”。肝主疏泄，性喜條達，柴胡、香附為氣分中血藥，功善疏肝解郁而止痛，防疏散太過，加入當歸、白芍以養肝柔肝，川芎為肝經引經藥，血中氣藥，活血行氣以止痛，陳皮理氣行滯，桃仁破血行瘀、潤燥通便，紅花活血祛瘀止痛，二藥結合，相互促進，乳香、沒藥活血通絡，二藥相合，助柴胡以解肝經之郁滯，并增行氣活血止痛之效，諸藥相合，共奏疏肝行氣、活血止痛之功。中藥敷貼直接覆蓋于患處皮膚，可使藥力直達病所，從而發揮治療作用。

結語

綜上所述，乳腺增生病能夠得到及時的診斷和有效的治療措施，不僅可顯著提高患者的生活質量，而且更重要的是能夠降低乳腺癌的發病率，且隨著中醫藥養生保健時代的到來，采用中醫藥辨證論治更具有非常重要的社會意義。肝與乳腺相關疾病密切相關，臨證中必須重視疏肝調肝的思想和方法。中醫外治技術種類豐富，療效佳，應該加強中醫藥特色外治技術治療乳腺相關疾病的臨床研究和實驗研究，在教學中應重視學生中醫基本理論與臨床的緊密結合，重視中醫藥傳統技術的繼承與發揚，為“十四五”做好中醫藥服務。