明代女醫(yī)談允賢治療脾胃病臨證特色

張易從，劉紹能

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

談允賢（1461－1556），明代天順至嘉靖年間的醫(yī)家，是我國(guó)古代四大女醫(yī)之一，出身于江蘇無(wú)錫官宦與儒醫(yī)結(jié)合的書香世家。其曾祖父、祖父都曾以醫(yī)鳴。談允賢天資聰穎，自幼隨祖父母學(xué)醫(yī)，通融諸家，醫(yī)術(shù)精湛，聞名鄉(xiāng)里，一生所救婦孺無(wú)數(shù)。其所著的《女醫(yī)雜言》是四大女醫(yī)唯一傳世的著作，亦是我國(guó)現(xiàn)存最早的個(gè)人醫(yī)案之一。《女醫(yī)雜言》共收錄31 則醫(yī)案，其記錄的診療思路、治療過(guò)程、預(yù)后結(jié)局充分體現(xiàn)了談允賢辨證施治之準(zhǔn)確與處方用藥之獨(dú)到。縱觀這31則醫(yī)案，其中脾胃疾病多達(dá)10 例，且談允賢在治療其他婦兒疾病時(shí)也多從脾胃著手或注意顧護(hù)脾胃。筆者通過(guò)對(duì)談允賢著作的研讀及查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，整理、總結(jié)了她治療脾胃病的臨證特色。

1 繼承先賢思路

縱觀《女醫(yī)雜言》一書，選方用藥多從前人經(jīng)典中來(lái)，師古而不泥古，理論與臨床實(shí)踐靈活結(jié)合。在參考引用的諸多醫(yī)家醫(yī)籍中，談允賢最為崇尚丹溪及東垣，受其影響頗深。《女醫(yī)雜言》選用的方劑中有9 首來(lái)自丹溪方，共引用12 次[1]；直接引用的東垣方雖不多，卻常見(jiàn)東垣方化裁，治療思路亦常效東垣，以健脾和胃、升陽(yáng)瀉火、除濕醒脾等為法。

1.1 效丹溪、東垣論治脾胃朱丹溪是“滋陰派”的創(chuàng)始人，其“相火論”“陰不足論”等醫(yī)學(xué)思想對(duì)后世影響深遠(yuǎn)。在論治脾胃病時(shí)，丹溪認(rèn)為脾弱則土虧，“脾弱不能運(yùn)也。脾弱則土虧矣，必脾氣之散，脾血之耗也”[2]19。對(duì)脾胃疾病的治療則主張清養(yǎng)為當(dāng)，認(rèn)為“言胃弱者，陰弱也，虛之甚也”[2]27，故補(bǔ)脾胃時(shí)亦須滋補(bǔ)陰血。李東垣繼承發(fā)揚(yáng)了《內(nèi)經(jīng)》等古籍的脾胃理論，提出了“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的論點(diǎn)，為脾胃學(xué)說(shuō)宗師，被后世尊為“補(bǔ)土派”鼻祖。李東垣繼《黃帝內(nèi)經(jīng)》“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”，在《脾胃論·脾胃盛衰論》提出“夫脾胃不足，皆為血病”[3]38。

1.2 臨床治療以氣血為要談允賢的診療思路多仿效丹溪與東垣，故其論治脾胃病時(shí)亦多從氣血論治，以滋陰養(yǎng)血、健脾補(bǔ)氣為要。如“隔氣”一案即為診療思路的集中體現(xiàn)。《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“故陽(yáng)畜積病死，而陽(yáng)氣當(dāng)隔，隔者當(dāng)瀉，不亟正治，粗乃敗之。”[4]39理當(dāng)下之以通胸膈，但患者病程較長(zhǎng)，談允賢發(fā)現(xiàn)病因在于久郁，且“醫(yī)者任用理氣之劑，多耗元?dú)猓灾律袼季氲。嬍巢贿M(jìn)”，致氣血耗傷，故用生血益元化痰之劑。先以溫灸之法溫通開(kāi)郁，繼用六味地黃丸及四物湯合二陳湯加白術(shù)、香附等藥，共奏補(bǔ)養(yǎng)陰血、益氣健脾之功。其中六味地黃丸亦可起治本復(fù)元之效，使“正氣存內(nèi)，邪不可干”，元?dú)獬渥悖「詳郲5]。

2 灸藥結(jié)合健脾理氣

2.1 灸法溫通開(kāi)郁談允賢治病多用灸法或灸藥結(jié)合，常用位于腹部的上脘、中脘、下脘等穴再配伍他穴，選穴既有本身療效又可起近治作用。脾胃病患者中焦多虛，若進(jìn)食湯藥，難免有中焦失于健運(yùn)難以運(yùn)化藥力之虞。而灸法可溫通開(kāi)郁，可外治散結(jié)開(kāi)郁以治其標(biāo)，為下一步藥物治療打下基礎(chǔ)，且艾灸暖脾，調(diào)治脾胃，促進(jìn)脾胃運(yùn)化與升降，猶如一劑理中溫脾之方，于脾胃病治療中能起到溫脾補(bǔ)虛之效，于他病治療中又有顧護(hù)脾胃以防傷正之功。溫灸法除了本身療效外還能鼓舞臟氣，激蕩氣機(jī)，促進(jìn)藥物吸收發(fā)揮，增強(qiáng)內(nèi)服藥療效，故而談允賢在臨床實(shí)踐中常采用灸藥結(jié)合的方式，內(nèi)治服藥，外治用灸，于談氏醫(yī)案中屢見(jiàn)不鮮。談允賢常以溫灸腹部諸穴治其標(biāo)，繼服藥物治其本。如在“泄瀉”一案中，先灸上脘、中脘、下脘、天樞，使瀉漸止，又予服和胃白術(shù)丸健脾滲濕，最后再灸膏肓、脾俞等穴，終得痊愈。此案病程較長(zhǎng)，病因?yàn)槠⑽妇锰撚质軡裥啊！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曾云“濕盛則濡泄”。李中梓在《醫(yī)宗必讀·泄瀉》有云“脾土強(qiáng)者，自能勝濕，無(wú)濕則不泄，故曰濕多成五泄。若土虛不能制濕，則風(fēng)寒與熱皆得干之而為病”[6]221，又總結(jié)出“治瀉九法”。談允賢在此病案中明確使用了淡滲與燥脾二法，先以灸法溫脾治標(biāo)止瀉，再予藥物燥濕祛邪治本，最后再灸以溫復(fù)脾胃元?dú)狻?/p>

灸法不僅可用于一般性的脾胃疾病，對(duì)于病程較久或病因復(fù)雜難治之疾，使用灸法也有較好的療效。《醫(yī)學(xué)入門·灸法》曰：“凡病藥之不及，針之不到，必須灸之。”[7]在用藥不效、藥力難及的情況下，灸法可化瘀通脈，且無(wú)滯氣礙邪之弊。談允賢治一癥積患者，患者病史長(zhǎng)達(dá)27 年，疼痛劇烈，但諸藥不效。談允賢先灸中脘、建里、承滿，后予服功能化瘀散結(jié)、消痰軟堅(jiān)的蚶殼丸，使原有頑疾得愈，且十余年不再?gòu)?fù)發(fā)。治療關(guān)鍵就在于先灸中脘等穴，一來(lái)能通氣機(jī)、化痰飲、散結(jié)塊，二來(lái)這些穴位均可健脾和胃，起補(bǔ)益中焦之作用。以灸法祛邪補(bǔ)虛，使中焦得以健運(yùn)，從而能夠運(yùn)化藥力，再予丸藥治療，可使藥力透達(dá)病所，且邪退而不傷正。

2.2 以藥調(diào)暢氣機(jī)《素問(wèn)·舉痛論》曰：“百病生于氣也。”[4]336張景岳又云：“夫百病皆生于氣，正以氣之為用，無(wú)所不至，一有不調(diào)，則無(wú)所不病……。所以病之生也，不離乎氣，而醫(yī)之治病也，亦不離乎氣。但所貴者，在知?dú)庵搶?shí)，及氣所從生耳。”[8]且脾胃為后天之本，同居中焦，生理上脾宜升為健，胃宜降為和，脾胃共為氣機(jī)升降之樞紐。脾胃升降有序，納運(yùn)協(xié)調(diào)，才能維持人體正常生理機(jī)能，正如《吳醫(yī)匯講·辨脾胃升降》所言“俾升降失宜，則脾胃?jìng)⑽競(jìng)麆t出納之機(jī)失其常度，而后天之生氣已息，鮮不夭扎生民者已”，故“治脾胃之法，莫精于升降”[9]。談允賢治療脾胃病重視調(diào)理氣機(jī)，善用消法、下法，俟氣機(jī)調(diào)暢，則中焦得運(yùn)，五臟乃和。于具體用藥則常見(jiàn)香附、枳實(shí)等理氣藥的使用。如治一癥積患者，探得其病因?yàn)槌顟n而致腹中結(jié)塊，《靈樞·本神》有言“愁憂者，氣閉塞而不行”[4]936。故治療重在理氣消積，予香砂調(diào)中湯合枳實(shí)丸，既健運(yùn)中焦，又可順氣消積。談允賢以理氣為要的診療思路不僅體現(xiàn)于這一案例，其他脾胃病病案乃至婦兒專科疾病都可見(jiàn)到其使用香附、砂仁、枳實(shí)、陳皮、厚樸等藥以調(diào)暢脾胃氣機(jī)，且累試不爽。

3 治病求本重在脾胃

3.1 治病必究病因《脾胃論·脾胃盛衰論》有云：“脾胃之病，不可一例而推之，不可一途而取之。”[3]38脾胃疾病往往病程較長(zhǎng)，病因病機(jī)復(fù)雜，又常涉及他臟及氣血津液，外在表現(xiàn)常具迷惑性。談允賢主治婦兒內(nèi)科雜病，古代婦女受到多方面壓迫，易致諸般情緒郁結(jié)，正如《丹溪心法·六郁》中所言：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。”[2]故婦人病多與情志有密切關(guān)系，而情志致病多端，必須探究病源，方可明辨標(biāo)本，有的放矢。所治病例中有一位孕婦患“疊日瘧痢”三月而不愈，卻并非感染瘧邪，而是孕期受到公婆責(zé)罵，郁結(jié)成痰，發(fā)為痰瘧所致。故治療當(dāng)理氣化痰燥濕，理中焦而調(diào)治瘧痢。而兒科又名“啞科”，以小兒難以準(zhǔn)確描述自身病情，而家人代述又難免有不盡不實(shí)之處，因此亦不可僅憑臆斷治療。例如談允賢治一小兒“白瀉”，表現(xiàn)為小兒泄瀉且大便色白稀薄。其他醫(yī)家誤以為是疳積所致泄瀉，以疳積治療不效。而談允賢細(xì)究病源，辨明病因?yàn)樾菏苣鐞?ài)太過(guò)導(dǎo)致傷食致瀉，予艾灸及保和丸而愈。結(jié)合以上病例可見(jiàn)談允賢在診療病程較長(zhǎng)、病因復(fù)雜、表現(xiàn)各異的脾胃病時(shí)并未被疾病表象所惑，而是細(xì)心窮究病源，方能明確診斷，以便準(zhǔn)確施治。

3.2 治他病亦顧脾胃《醫(yī)宗必讀·腎為先天本脾為后天本論》曰：“一有此身，必資谷氣，谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調(diào)于五臟而血生，而人資之以為生者也，故曰后天之本在脾。”[6]82脾胃作為后天之本，其在人體的重要性不言而喻。“元者，為萬(wàn)物之本也”。人體健康之本在于先天之元?dú)猓獨(dú)庵谟谄⑽钢畾猓羝⑽甘艿綋p傷，導(dǎo)致元?dú)馓撍ィ蜔o(wú)人體健康可言，疾病隨之發(fā)生。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有“人以水谷為本”“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”等理論。而李東垣綜合《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》之說(shuō)，認(rèn)為“真氣別名元?dú)猓讼壬砩珰庖玻俏笟獠患白讨保⑦M(jìn)一步在《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》闡述了“元?dú)庵渥悖杂善⑽钢畾鉄o(wú)所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻Ｈ粑笟庵救酰嬍匙员叮瑒t脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹洌T病之所由生也”[3]32。脾胃于人體整體生理病理的重要性可見(jiàn)一斑。談允賢在臨證過(guò)程中，即使是治療婦兒專科疾病時(shí)，治療過(guò)程中亦多從調(diào)理脾胃出發(fā)論治，而善后時(shí)亦重視顧護(hù)脾胃，體現(xiàn)了對(duì)李東垣脾胃學(xué)說(shuō)的繼承。

談允賢作為女醫(yī)，行醫(yī)范圍受到限制。《女醫(yī)雜言》一書中所載31 例病案均為不同年齡段的女性，但辨證論治時(shí)談氏不拘于專科思路，使用脾胃病相關(guān)方劑的頻次高達(dá)用藥次數(shù)的一半之多，尤擅使用補(bǔ)中益氣湯、和胃白術(shù)湯、香砂調(diào)中湯等治療婦科病。例如“血淋”一案，患者初為崩漏，三月不止后自行轉(zhuǎn)為血淋，病三年而不愈。談允賢問(wèn)明病因，為勞碌太過(guò)所致，則病位不在下焦，核心病機(jī)為元?dú)馓潛p而致氣不攝血，故用補(bǔ)中益氣湯加減以益氣升陽(yáng)攝血，

4 小結(jié)

談允賢作為我國(guó)古代少有的留下著作的女性醫(yī)家，《女醫(yī)雜言》具有較高的學(xué)術(shù)價(jià)值和臨床價(jià)值。從著作中可以發(fā)現(xiàn)，談允賢深受丹溪和東垣影響，在臨證中重視脾胃，并在脾胃疾病治療方面頗具個(gè)人特色。談允賢細(xì)究疾病根源，重視補(bǔ)益氣血，調(diào)理脾胃氣機(jī)，尤擅用灸法外治以溫補(bǔ)脾胃，繼承發(fā)揚(yáng)了東垣的脾胃學(xué)說(shuō)，且不拘泥于專科思路。談允賢《女醫(yī)雜言》體現(xiàn)的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)可為現(xiàn)代脾胃疾病及婦兒內(nèi)傷雜病的治療提供借鑒。