從濕熱毒邪辨治早期帕金森病

馬 琳，畢海洋，韓亞鵬，于楠楠，劉 征*

（1.黑龍江中醫藥大學，哈爾濱 150040；2 .黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，哈爾濱 150040）

帕金森病（parkinson disease，PD）又稱震顫麻痹，是臨床中常見的以錐體外系癥狀為主的中老年神經系統慢性變性疾病。據臨床資料統計，本病在我國的患病率為16.7～440.3/100 000，發病率亦呈逐年上升的趨勢[1-3]。現代醫學認為，本病主要病理特征為黑質多巴胺能神經元的損失變性及路易小體積聚[4]。基底神經節中的多巴胺缺乏會導致典型的帕金森病運動癥狀，即運動遲緩、靜止性震顫、步態異常等。然而由于本病的多系統特征，亦可出現非運動癥狀如便秘、睡眠障礙、嗅覺異常等。與運動癥狀比照，非運動癥狀可在帕金森病早期就表現出相應的癥狀，并會隨著疾病進展惡化貫穿疾病全程[5-6]。帕金森病西醫治療手段主要為藥物治療及手術治療，但長期服藥藥效會降低，且不良反應多；帕金森病后期的手術治療也只能改變其運動癥狀，并不能完全根治本病，局限性較大[7-9]。因此，從中醫方面探索帕金森病治療的思路與方法迫在眉睫。

中醫學認為，帕金森病的運動癥狀屬顫證、震顫、痙病等范疇，病因病機較為復雜，諸家眾說紛紜。歸納涉及到的致病因素主要為風、火、痰、虛、瘀等，病變臟腑多責之于肝腎，基本的病機為肝腎虧虛、精血不足的基礎上形成風、火、痰、瘀、毒等病理改變，當屬本虛標實之證，即以肝腎虧損、氣血不足為本，風、火、痰、瘀、毒為標，且標本間可相互影響、互相轉化[10-16]。古典醫籍中對帕金森病非運動癥狀鮮有描述，但古代醫家已經認識到了本病的病位在筋脈，與肝、腎、脾、肺、大腸等臟腑有密切的關系，可引起多個系統共同為病，故可出現嗅覺障礙、便秘等一系列非運動癥狀。根據其臨床證候特點的不同可認為其與中醫范疇的不聞香臭、便秘等病名相對應。

本病非運動癥狀可能的原因或者與帕金森病癥狀相關，或者有其自身的病理基礎，或者為治療帕金森病藥物對多巴胺通路及非多巴胺通路的影響等。中醫藥通過辨證與辨病相結合，對本病非運動癥狀治療具有獨到優勢。在非運動癥狀中，帕金森病睡眠障礙屬中醫學“不寐”，是在顫證病理基礎上衍生出來的變證，治法為調理蹺脈，安神利眠。經典方劑如酸棗仁湯、天王補心丹、甘麥大棗湯等，經辨證論治，可以有效提高帕金森病患者的睡眠質量，并且能夠避免苯二氮卓類藥物白天嗜睡、頭暈等不良反應。便秘為帕金森病胃腸功能障礙的常見癥狀，病因歸結于結腸運輸延遲、抗帕金森藥物影響、肛門直腸功能障礙和胃腸蠕動減弱等，治療須考慮“顫證”本身的影響因素，且虛實異治。帕金森病嗅覺障礙可以在疾病的早期就出現，與帕金森病的分期、運動功能障礙程度無關。

但臨床中有相當一部分早期帕金森病患者前來就診時除表現出本病典型的運動癥狀和（或）非運動癥狀外常伴有頭屑垢積、面塵脫色，甚則面微有塵等臨床表現。此時運用傳統理論進行相應論治癥狀改善效果較為有限，但從濕熱毒邪角度進行辨證治療常收奇效。本文探析濕熱毒邪論治早期帕金森病的理論依據，梳理其論治思路，以期為本病的認識與治療提供新的思路與方法。

1 理論探討

1.1 濕熱與帕金森病溫病大家薛生白認為，濕熱病“太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引”。即外感濕熱之邪，邪蘊中焦，傷及脾胃，又飲食失度，內生濕熱，濕熱蘊結中焦，氣機阻滯。濕性黏膩，膠固難除，濕與熱合，相互裹結，如油入面，難分難解。濕熱熏蒸，則會表現出面塵脫色甚則面微有塵等皮脂腺分泌亢進所致之脂顏。三焦主司全身之氣化，為氣機升降之通路。濕性黏滯，濕熱之邪一旦侵入人體，最易彌漫三焦。濕熱阻遏三焦，則氣化不行，氣機不利，則清陽不升，濁陰不降。頭屑即為身體的濁陰，濁陰太盛會導致清陽不出上竅，濁陰無法順利出下竅。所以，帕金森病濕熱毒邪為病的患者整個頭面常常都是垢積。

1.2 毒邪與帕金森病《金匱要略心典》有云“毒，邪氣蘊結不解之謂”，指出毒為邪氣互結而成。根據毒邪的來源又可細分為外感之毒與內生之毒。外感之毒主要為“六淫”邪氣所致，有風毒、寒毒、暑毒、濕毒、火毒、疫毒、瘴毒等非時之毒，可與現代生活中環境污染及除草劑、殺蟲劑所產生的神經毒性、傳染性疾病等相對應。其機制為外毒侵入，人體不能及時排出或化解，毒邪聚集，蘊結于腦，腦內脈絡失養而受損[17-18]。內生之毒主要是邪氣亢盛，濕蒸于中，熱淫于內，熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫，兩邪交互，日久積醞成毒，敗壞形體，故往往病情遷延難愈，且易伴發多種慢性疾病。

2 現代醫學研究

有文獻表明，帕金森病就發生、發展順序而言，50%～70%的患者帕金森病非運動癥狀通常比帕金森病典型運動三聯征的出現還要早幾年甚至十幾年，若能對“預警信號”PD-NMS 提早留意及干預，或可延緩發病進程。

帕金森病非運動癥狀主要包括感覺障礙（嗅覺減退、睡眠障礙），自主神經功能障礙，精神和認知障礙等，具有種類繁多、癥狀復雜、個體表現各異的特點。其具體發病機制尚未能完全明確，可能與環境、遺傳，α-突觸核蛋白異常聚集，Tau 蛋白相關的神經纖維纏結，神經遞質異常，炎癥反應及環境等多種因素有關。臨床統計資料顯示，帕金森病非運動癥狀的患者中70%～95%存在有不同程度的嗅覺障礙[19-20]，睡眠障礙的發病率在40%～60%[21]，而自主神經功能紊亂癥狀之一便秘的發生概率則為20%～89%[22-24]，僅有30%帕金森病患者不伴有神經精神問題[25]。

與較高發病率形成反差的是較低的識別率與臨床治療滿意度。與中醫講求“辨證”所不同的是，西醫更強調“辨病”。患者表現出靜止性震顫、運動遲緩等癥狀時，方可明確診斷帕金森病運動障礙。對于帕金森病非運動障礙的篩查雖可借助相關理化指標，但常因本病識別率過低而難以得出確切結論，且目前尚缺乏針對性非運動癥狀的有效治療藥物。

3 從濕熱毒邪論治早期帕金森病

濕為陰邪，熱為陽邪，二者相合，同時為患，膠著蘊毒，為禍機體，當濕、熱、毒并治，使濕熱毒邪各有其出路。“正氣存內，邪不可干。邪之所湊，其氣必虛”，正虛為帕金森病發病的關鍵，濕熱毒邪為致病的重要原因。早期帕金森病濕熱毒邪在治療上既要“培本固元，補益肝腎”，又須“清熱解毒，利濕泄濁”。方藥可選用“四土湯”，并根據患者病情變化加減化裁，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，充分顯示了中醫治療帕金森病個體化治療的特色優勢。

“四土湯”為國醫大師梅國強創制擬定的經驗方，本用于治療臨床上因濕熱、痰瘀、毒邪互結所導致的疑難頑疾[26-27]。四土湯由4味中藥組成，分別為土茯苓、土貝母、土牛膝及土大黃。應用四土湯的患者常有其特有的舌象，即舌苔必白而薄潤、白厚而潤、黃厚而潤、灰薄或灰厚而潤，必伴以鮮紅或絳之舌質。梅國強未曾明確提出使用四土湯治療帕金森病，但筆者認為，根據異病同治理論及中醫思維辨證審機，四土湯同樣適用于治療早期帕金森病濕熱毒邪為患，此時方藥仍以土茯苓為君，土大黃為臣，土貝母、土牛膝為佐使， 藥配伍，療效顯著。

土茯苓，據《中藥大辭典》載“為百合科菝葜屬植物光葉菝葜的根”，性味“甘、淡，平，歸肝、腎、脾、腎經”。功效：清熱除濕，泄濁解毒，通利關節。《本草備要》記錄本藥“主治梅瘡、淋濁、泄瀉、筋骨攣痛、腳氣、癰腫、瘡癬、癭瘤及汞中毒。”其清熱除濕功效顯著，不惟泄濁解毒，猶且助人排除毒物，針對“毒邪”而設，方向、目的明確。

帕金森病嗅覺障礙屬中醫不聞香臭的范疇，其病理生理與肺密切相關。肺主氣、司呼吸，據《醫學實在易》記載：“氣通于肺臟，凡臟腑經絡之氣，皆肺氣之所宣。”鼻為肺之外竅，肺失宣發肅降之功能，則會導致鼻竅不通，進而不聞香臭，治療當予宣肺氣，開鼻竅。《黃帝內經·靈樞》云：“肺氣通于鼻，肺和鼻則能知臭香矣。”土貝母，《辭典》謂“為葫蘆科假貝母的鱗莖”，性味“苦涼，歸心肺經”。《百草鏡》記載，土貝母功用主治為“清熱化痰，散結拔毒，主治乳癰、瘰疬痰核、腫瘤瘡瘍腫毒、疣贅、蛇蟲咬傷”。本藥在清利濕熱的同時可入肺經，通肺氣，改善帕金森病患者嗅覺障礙。

土牛膝，《辭典》謂“為莧科牛膝屬的野生種及卵葉牛膝、粗毛牛膝、鈍葉牛膝的根莖”，性味“甘、微苦、微酸，寒，歸肝脾經”。《本草備要》載其功用主治為：“活血祛瘀、瀉火解毒、利尿通淋，主治閉經、跌打損傷、風濕關節病、痢疾、白喉、咽喉腫痛、瘡癰、淋癥、水腫。”土牛膝可補肝腎，培元氣，尚可解毒泄濁，引濕熱毒邪出下焦。

肺與大腸通過絡屬的經絡相互連接、互為表里。臟與腑之間相互影響，肺失宣肅進而致使大腸傳導失職，腑“以通為用”，故而須治以“承氣順導”為主。中醫“腦-腸相通”理論認為，精汁之清藏于腦，不容濁氣侵；水谷之濁聚于腸，排出須有時[28-29]。保持大腸傳導功能正常，恢復腸道的正常蠕動是治療本病的關鍵所在，且對便秘癥狀進行治療尚可收到通利腦神的作用。土大黃，《辭典》中名為“羊蹄”，其異名中有“土大黃”，為蓼科酸模的根，性味“苦寒，歸心、肝、大腸經”。《中草藥有效成分的研究》《本草綱目拾遺》所述本藥功用主治：“清熱通便，止血，解毒殺蟲。主治大便秘結，吐血，衄血，腸風便血，痔血，崩漏，疥癬，白禿，癰瘡腫毒。”方中以之為臣藥，不但可襄助土茯苓清熱解毒袪濁，更能潤腸腑，通腑氣，解除患者便秘的同時可預防帕金森病后期腦功能異常。

四土湯雖藥僅4 味，但無一虛擲，皆針對于濕熱毒邪，且固本祛邪兼顧，可謂方簡藥單而效專力宏，臨床療效反饋極佳。

4 結語

本病早期，肝木反侮肺金，肺氣失宣肅，鼻竅不利，故不聞香臭；肺與大腸相表里，大腸傳導功能失司，故便秘；肝不藏魂，故出現睡眠期行為障礙。中晚期系陰不秘陽，肝陽上亢，肝風內動，故以震顫為主；隨著病情進展，也伴隨早期的不聞香臭、便秘等其他癥狀。整個病程進展中，肝木克脾土，脾氣受損，脾運化能力失調，水濕不化，久之濕熱毒邪化生。

早期帕金森病濕熱毒邪為患會出現特有的臨床表現：頭屑垢積，面塵脫色，甚則面微有塵，且此類患者往往易患多種慢性疾病。治當以培本固元、補益肝腎，清熱解毒、利濕泄濁，方藥可選用四土湯，并根據患者病情變化在此基礎上進行加減化裁，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，充分顯示了中醫治療帕金森病個體化治療的特色優勢。此外，臨證時須將西醫“辨病”與中醫“辨證”相結合，注重治病抓先機，既病防傳變。濕熱毒可能是本病發生發展中的一個類型或一個時期，尚不十分明確，若能對上述“預警信號”即帕金森病非運動癥狀提早留意及干預，或可延緩帕金森病發病進程。